Las infecciones respiratorias agudas (IRA) provocan una elevada morbimortalidad, especialmente en el periodo hibernal, cuantificada en alrededor de 2,5 millones de muertes anuales a escala mundial, según datos de antes de la pandemia por SARS-CoV-21, y contribuyen al colapso de los servicios de atención primaria y las urgencias hospitalarias debido al elevado número de casos en periodo epidémico, así como un alto coste económico en salud y de recursos. En nuestro ámbito, las etiologías víricas más frecuentes de IRA son rinovirus (RV), influenza (FLU), virus respiratorio sincitial (VRS), coronavirus (HCoV), adenovirus (AdV), bocavirus (HboV), enterovirus (HEV), parainfluenzavirus (HPIV) y metaneumovirus (HMPV)2. La mayoría de estos virus son estacionales, aunque siguen circulando durante todo el año, siendo los más estudiados los del VRS, influenza y SARS-CoV-2, por ser los que más contribuyen a la morbimortalidad, ingresos y descompensaciones de enfermedades crónicas. Además, suelen producir una inmunidad relativa y poco duradera3. La dinámica habitual de dichas infecciones se encuentra condicionada por la meteorología, según la región y el clima, pero especialmente afectada por la temperatura, la presión atmosférica, la velocidad del viento, la humedad y las lluvias4. Así se establece la diversidad genética que se genera por las mutaciones puntuales, reordenamientos y recombinación genética, que al adaptarse a las presiones ambientales provoca una selección de las variantes virales que mejor se adaptan. Desde los años 60 del siglo pasado toma relevancia el concepto de interferencia vírica, que describe el fenómeno de la circulación concurrente de diferentes virus respiratorios. Al interaccionar los virus circulantes pueden generar un aumento o una disminución de los uno u otros virus. La lucha por la subsistencia y la ocupación del nicho junto a una inmunidad transitoria generada por interferón parecen estar detrás de este fenómeno5.
La pandemia por SARS-CoV-2 y las medidas impuestas de aislamiento, distanciamiento social, higiene y prevención generaron una menor circulación de los virus respiratorios que, una vez recuperada la normalidad, empezaron a interaccionar entre sí y con el propio virus pandémico, generando temporadas atípicas. Sirva de ejemplo las elevadas tasas de bronquiolitis por el VRS observadas durante esta temporada después de dos temporadas muy por debajo de los valores esperados6. Para abordar la gestión de las viriasis hibernales se plantean diferentes estrategias. La mayoría de países disponen actualmente de sistemas de vigilancia para monitorizar la circulación de los diferentes virus respiratorios, a pesar de que existen muchas diferencias. Predomina la utilización de la vigilancia centinela en los dispositivos de atención primaria o urgencias, pero solo unos pocos países europeos7 utilizan a la vez la vigilancia centinela microbiológica junto con la clínica (sindrómica o universal) para un número elevado de virus respiratorios, como el que proporciona SIVIC en Cataluña6, que brinda una mejor información y ayuda a realizar un mejor seguimiento de la dinámica hibernal y la estrategia a largo plazo. Monitoriza semanalmente la incidencia de las infecciones respiratorias agudas y las coberturas vacúnales asociadas. Actualmente incluye vigilancia de adenovirus, rinovirus, VRS, influenza, SARS-CoV-2 y resto de IRA.
La estrategia principal hasta ahora en la mayoría de países se ha basado en la inmunización anual de la gripe en los colectivos de mayor riesgo, por ser el virus con mayor morbimortalidad en la temporada hibernal, por la disminución de la inmunidad a los pocos meses y por las variantes que el virus va generando al producirse cambios antigénicos en su evolución. Aun así, dicha estrategia quizás enfoca el problema desde una perspectiva demasiado simplista por lo que respecta a la dinámica y la evolución de los virus hibernales. La efectividad de la vacuna de la gripe depende básicamente de la coincidencia de las cepas vacúnales con las circulantes y del estado inmunológico individual, y suele encontrarse entre el 30 y el 50%8. La población de riesgo, con las estrategias vacúnales utilizadas hasta ahora, tiene unas coberturas bajas que suelen encontrarse entre el 30 y el 60%, siendo menores en los sanitarios y mayores en la población mayor de 65 años9,10. Además, en el caso de la gripe, las variantes actuales son posibles sucesoras de los virus de la pandemia de 1918, por lo que nuevas mutaciones durante largos periodos de tiempo y en diferentes virus podrían ser esperables11. Este ejemplo sirve para remarcar la importancia de implementar diferentes estrategias, ya que aunque durante años se intentaron producir mejores vacunas antigripales, estas tienen una eficacia similar a la vacuna inactivada12, y no existen vacunas de muchas otras IRA, las cuales afectan una gran parte de la población durante las sucesivas temporadas hibernales.
A pesar de la gran diversidad genética de muchos de estos virus, la irrupción de las vacunas mRNA durante la pandemia COVID abre un nuevo paradigma por su elevada eficacia para evitar infección grave y para la creación de otras nuevas inmunizaciones para las IRA13. Actualmente hay ensayos en curso con vacunas que protegerían contra múltiples variantes de gripe a partir de esta tecnología14.
La pandemia SARS-CoV-2 ha servido para dar un salto cualitativo en muchas de estas estrategias, algunas de las cuales eran conocidas, pero no utilizadas por la población general, como la utilización de mascarillas, los test de diagnóstico rápido, la higiene de manos o las medidas de aislamiento. El tratamiento y las complicaciones de las virasis hibernales generan también un uso importante de antibióticos que contribuyen en los patrones de generación de resistencias, por inicio inadecuado, el espectro de antibióticos prescritos, y por abordar procesos meramente víricos como bacterianos. Un nuevo panorama mundial a través de los programas PROA aborda la deprescripción o la demora en el uso de antibióticos en el abordaje de las viriasis hibernales. Este uso de antibióticos, así como las resistencias bacterianas, deben ser también monitorizados para una visión completa de las tendencias.
Se deben seguir creando nuevas estrategias para mejorar la vigilancia, que permitan un diagnóstico precoz, potenciar las técnicas de diagnóstico y un acceso más universal y desde la atención primaria, así como una actuación rápida ante los cambios que puedan acontecer. Hay que potenciar la inversión general y seguir investigando en la creación de nuevas inmunizaciones que puedan dar respuesta no solo a la gripe, sino también frente a otros virus respiratorios, y a su vez, desarrollar nuevas estrategias poblacionales de inmunización que consigan una mejor protección.
Asistiremos durante la próxima temporada a la irrupción de una nueva modalidad de inmunización. Diversas comunidades autónomas han anunciado la implementación de la inmunización pasiva de VRS para proteger la población infantil de riesgo, con eficacias elevadas15. Además, la coadministración de diferentes vacunas durante la temporada hibernal se ha demostrado segura e incluso incrementa las coberturas16.
Todas estas medidas tienen que ir en consonancia y al unísono con la adquisición de la inmunidad natural, y al final poder conseguir un efecto beneficioso en el global de la población.
Después de la pandemia COVID, la temporada hibernal 2022-2023 que se encuentra a punto de acabar ha sido atípica, a la espera de que SARS-CoV-2 pase a ser totalmente estacional17. En base al comportamiento futuro de este virus, se decidirá la actuación a seguir en las próximas temporadas hibernales.
Es de esperar una normalización de las dinámicas hibernales de las IRA y, la mejora de los sistemas de vigilancia a raíz de la pandemia debería poder detectar cualquier variación importante que se produjera, incluso la aparición de nuevos virus que pudieran entrar en la ecuación.
