La prevalencia de la obesidad se ha incrementado en los últimos años a nivel mundial. En este contexto, las estrategias de abordaje desde atención primaria adquieren una relevancia fundamental. El primer paso en el tratamiento de la obesidad lo constituyen los programas de intervención sobre estilos de vida. Los tres pilares de estos programas, que idealmente deberán ser de alta intensidad (o elevada frecuencia de visitas), son la intervención sobre la dieta, el ejercicio y la terapia conductual. No existe un modelo universal de atención al paciente con obesidad, pero este debe tener en cuenta como aspectos clave la facilitación del acceso y la permanencia del paciente en el circuito y la atención multidisciplinar y coordinada no solo entre los profesionales sino también entre los distintos niveles asistenciales. Los componentes del modelo y su formato deberán definirse según los recursos disponibles y las características de la población a tratar.
The prevalence of obesity has increased in recent years worldwide. In this context, strategies for management obesity in primary care are essential. The first step in the treatment of obesity are lifestyle intervention programs. The three pillars of these programs, ideally of high intensity (high frequency of visits), are dietary intervention, exercise and behavioral therapy. There is no universal model of care for patients with obesity, but it must take into account key aspects, such as facilitating the access and adherence of the patient and a multidisciplinary and coordinated care among professionals at different levels of healthcare. The components of the model of care and its format should be defined according to the resources available and the characteristics of the population to be treated.
El abordaje no farmacológico y no quirúrgico de la obesidad debe entenderse no solo como el primer paso en el tratamiento de la obesidad, sino también como el pilar sobre el cual se sustentarán los posibles siguientes tratamientos. Consiste en los distintos programas para inducir cambios en los estilos de vida, y consta de tres componentes: los cambios en la dieta, los cambios en la actividad física y las estrategias conductuales dirigidas a lograr los objetivos pactados y su mantenimiento a largo plazo1. Lo ideal es que estas estrategias se lleven a cabo por parte de un equipo multidisciplinar y se incluyan dentro de un programa que llamaremos de alta intensidad o de alta frecuencia, que puede ofrecerse en modalidad presencial, a distancia o con una combinación de ambos. A continuación se describen los tres componentes principales de estos programas y cómo podemos construir modelos de atención que sean adecuados al entorno y a la población a tratar.
Intervención sobre la dietaLa prescripción de dieta como tratamiento para la obesidad debe ser una decisión compartida con el paciente que permita la elección de unas pautas que puedan adaptarse a los hábitos, a la cultura y a los horarios del paciente, elementos que serán clave en la adherencia a largo plazo. La reducción de la ingesta calórica total debe ser el componente principal de cualquier intervención dietética, y el objetivo inicial será conseguir una reducción energética en la dieta de 500-1.000kcal al día. Esta práctica puede producir una pérdida de peso de entre 0,5 y 1kg/semana, equivalentes a más de un 5% de pérdida ponderal en un periodo promedio de 6meses1.
Una estrategia sencilla para lograr una disminución del contenido calórico consiste en disminuir el tamaño de las raciones consumidas y/o de la densidad energética de la dieta. No obstante, existen unos patrones de dieta que han demostrado beneficios en cuanto a pérdida de peso y parámetros cardiometabólicos y que pueden adaptarse a los estilos de vida de cada paciente. En nuestro medio destacan la dieta mediterránea, los Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), las dietas vegetarianas, las dietas de bajo índice glucémico, las dietas hiperproteicas, las dietas de muy bajo contenido en calorías (Very Low Calory Diet [VLCD]) o la dieta del ayuno intermitente, entre otras. Se describen brevemente a continuación aquellas con más demanda por los pacientes en los últimos años.
La dieta mediterránea está basada en el consumo predominante de alimentos de origen vegetal (hortalizas, frutas, frutos secos, legumbres, aceite de oliva extra virgen, farináceos integrales, etc.) en relación con los de origen animal, con más pescado que carnes, y de estas, las variedades blancas y más magras. El estudio PREDIMED, que empleó un patrón mediterráneo sin restricción calórica en sujetos de alto riesgo cardiovascular, evidenció una reducción del 30% de enfermedad cardiovascular y una reducción en la incidencia de diabetes tipo2 del 40% a los 4,8años de seguimiento2. Posteriormente se propuso el estudio PREDIMED-Plus para evaluar los efectos a largo plazo de mortalidad y eventos cardiovasculares mediante una dieta mediterránea hipocalórica en pacientes con sobrepeso u obesidad y con síndrome metabólico sin eventos cardiovasculares al inicio de la intervención. Los datos iniciales reportados por Salas-Salvadó et al.3 del reclutamiento de 13 de los 23 centros españoles previstos evidenciaron una reducción de 2,5kg de peso, de triglicéridos y una discreta mejoría de HbA1c y de marcadores de insulinorresistencia tras el primer año de seguimiento.
La dieta DASH incluye el consumo de frutas, lácteos bajos en grasas, verduras, cereales, frutos secos, legumbres y un bajo consumo de carne roja, carne procesada y dulces. Diseñada para prevenir y tratar la hipertensión arterial, ha demostrado una reducción adicional en el peso y en el perímetro de cintura en pacientes con obesidad4.
Las dietas hiperproteicas son aquellas en las que el consumo de proteínas es mayor al recomendado. Existen diversas formulaciones de estas dietas, incluyendo las basadas en productos comerciales, y pueden incluir o no la restricción calórica. Diferentes estudios han evidenciado que este patrón de dieta reduce el peso a corto plazo y puede mejorar la composición corporal mediante la reducción de masa grasa y la preservación de masa libre de grasa. Sus efectos sobre el peso a largo plazo (>12meses) no están bien definidos5.
Las dietas VLCD son aquellas cuyo consumo calórico es inferior a 800kcal/día. Habitualmente estas dietas precisan del uso de fórmulas que reemplacen alimentos para alcanzar dicho objetivo. Su eficacia en cuanto a pérdida de peso está más que contrastada, evidenciando pérdidas entre 8 y 21kg tras un seguimiento entre 4 y 52semanas6. El estudio DiRECT en pacientes con diabetes tipo2 evaluó la eficacia de una VLCD durante 3meses, con introducción progresiva de alimentos sobre la tasa de remisión de diabetes. Tras 24meses de intervención, hubo una reducción aproximada de 5,4kg de peso, con el 11% de participantes que perdieron un mínimo de 15kg y un 36% que alcanzó la remisión de la diabetes7.
Finalmente, un patrón de alimentación que ha ganado popularidad en los últimos años es el ayuno intermitente, entendido como la restricción severa de la ingesta >60% durante 2-3días a la semana o a días alternos, o como una limitación del periodo de ingesta a 8-10horas diarias o menos durante la mayor parte de los días. La pérdida de peso conseguida es similar a otras dietas, sin haberse observado ningún beneficio cardiovascular añadido8.
Intervención sobre el ejercicioEl ejercicio físico desempeña un papel fundamental en el tratamiento de las personas con obesidad. Además de buscar potenciar la pérdida de peso conseguida con los cambios en la dieta, aporta beneficios adicionales a nivel cardiovascular y de salud mental. Su efecto es importante durante todo el tratamiento, aunque destaca su eficacia en el mantenimiento del peso perdido.
La intervención inicial debe ir siempre dirigida a reducir el sedentarismo mediante el aumento de actividades cotidianas que supongan un mayor gasto calórico (subir escaleras, evitar el coche, etc.). Posteriormente se procederá a la prescripción de ejercicio físico dirigido, que debe incluir un componente aeróbico (caminar, correr, nadar…) y otro de fuerza o resistencia (ejercicios de repetición que incluyen grandes grupos musculares).
En cuanto a la actividad física aeróbica, las guías clínicas sugieren iniciar de manera progresiva en cuanto a tiempo e intensidad sesiones con el objetivo de llegar a realizar 150minutos de actividad moderada semanales repartidos en 3 a 5 sesiones semanales. Estas recomendaciones para la fase inicial de pérdida de peso se aumentarían hasta 300minutos por semana en la fase de mantenimiento1,9. La combinación de ejercicio aeróbico con tandas de ejercicios de fuerza que incluyan series de repeticiones en distintos grupos musculares (bíceps, tríceps, cuádriceps…) permite potenciar la pérdida de masa grasa y también preservar la masa muscular.
Cuando se prescribe actividad física siempre hay que tener en cuenta las características del paciente, sus enfermedades concomitantes y sus preferencias. Es importante que los ejercicios prescritos se adecúen a las limitaciones físicas y cardiorrespiratorias de los pacientes de cara a evitar posibles lesiones, así como que el paciente pueda elegir aquel que se adapte más a sus preferencias, ya que con ello la adherencia a largo plazo se verá incrementada.
Intervención conductualLa terapia conductual es uno de los pilares fundamentales en los programas de intervención en personas con obesidad. Los cambios en la dieta y en el ejercicio físico son difíciles de implementar y mantener a largo plazo, y se han identificado múltiples barreras que limitan el cambio conductual. Entre ellas podemos encontrar la baja motivación, el tiempo limitado, los pensamientos intrusivos de negación y culpabilidad, el estrés o las presión social y económica, entre otros10. El objetivo de la intervención conductual es incrementar la autoestima y el autocontrol de los pacientes con obesidad con el fin de adoptar y mantener estilos de vida saludables para la mejora de la salud y de la calidad de vida.
Estas intervenciones son muy diversas e incluyen el establecimiento de objetivos, el autocontrol del peso, dieta y ejercicio, la entrevista motivacional, la terapia cognitivo-conductual, las estrategias para el control de estímulos o la movilización de soporte social, entre otros. Según las características y las necesidades del paciente se elegirán aquellas estrategias más adecuadas con la finalidad de dar soporte y autonomía al paciente en el cumplimiento de los objetivos planteados. Estas intervenciones podrán plantearse en diferentes formatos, que incluyen visitas de tipo individual o grupal, presencial o a distancia, o mediante apoyo en plataformas web, aplicaciones u otros recursos digitales11.
La evaluación de la eficacia de las intervenciones conductuales para la pérdida de peso es difícil de realizar de forma aislada de los cambios implementados en paralelo sobre dieta y ejercicio. Diferentes metaanálisis han evaluado las terapias conductuales en programas de intervención en personas con obesidad, evidenciando su beneficio12-14. Uno de los ensayos clínicos más destacados es el Look AHEAD, en el que participaron 5.125 personas con sobrepeso u obesidad con diabetes tipo2 y se les aplicó un programa intensivo de cambio conductual durante 8años. Se realizaron 42 entrevistas (grupales e individuales) durante el primero año y 24 entrevistas anuales hasta finalizar el seguimiento. Al concluir el período de 8años se observó una pérdida de peso promedio del 4,7% vs el 2,1%, en el grupo intervención y control, respectivamente. Pérdidas mayores al 5 y al 10% se lograron en el 50,3% y en el 26,9%, respectivamente, en el grupo intervención, en comparación con el 37,7% y el 17,2% en el grupo control12,15.
Modelos de atenciónEl manejo de la obesidad requiere un seguimiento estrecho, intensivo al inicio y continuado en el tiempo posteriormente. Estos elementos, propios de una enfermedad crónica que puede trascurrir con brotes, deben estar siempre presentes cuando se diseñen los modelos de atención que se van a seguir.
La intensidad de la intervención es uno de los aspectos más importantes a la hora de diseñar un programa de pérdida de peso. En este sentido, la literatura sugiere que los programas de alta intensidad (≥14 sesiones o contactos en los primeros 6meses) son más eficaces en términos de disminución de peso que los programas de menor intensidad. Deberá, por lo tanto, diseñarse un modelo que incluya una fase inicial de alta intensidad, a la que se siga una fase llamada de mantenimiento de una duración más o menos larga, que puede abarcar hasta los 2años o más y que deberá contemplar la posibilidad de atención a las recaídas o brotes que pueden suceder a lo largo de la enfermedad.
Teniendo esto en cuenta, estos programas pueden plantearse de forma muy variada, con apoyo individual o grupal, de forma presencial o por métodos a distancia (incluyendo el uso de tecnologías, que pueden ir desde contactos telefónicos o vía e-mail, webs, aplicaciones u otras plataformas digitales), o una combinación de los dos. El uso de las tecnologías puede favorecer la relación entre el paciente y el equipo, pudiendo mantenerse a lo largo del tiempo, con buenos resultados en el mantenimiento de los hábitos modificados y suponiendo una mayor variedad en la gestión de recursos16.
Otro de los aspectos que deben tenerse en cuenta es que, idealmente, las distintas intervenciones deberían ser ejecutadas por un equipo multidisciplinar que incluya médicos, dietistas-nutricionistas, enfermeras, educadores, especialistas en actividad física y también psicólogos clínicos según los recursos disponibles9. La creación de un equipo multidisciplinar supone un reto importante de coordinación entre los distintos profesionales, por lo que deberán estipularse los roles de cada miembro del equipo, consensuarse los mensajes que se proporcionen entre los distintos profesionales, y deberá trazarse un flujo de derivación claro donde se refleje bien el motivo de cada derivación y asegurar la óptima disponibilidad de cada miembro17.
Debido a la elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad que encontramos en nuestro medio, y que alcanza al 21,6% de tasas de obesidad en personas adultas (25-64años)18, un gran volumen de los pacientes con obesidad va a recibir atención o al menos su primer contacto con el manejo de esta patología en atención primaria (AP), igual que sucede con otras enfermedades crónicas y altamente prevalentes, como la hipertensión arterial o la diabetes. No obstante, así como se han desarrollado circuitos de cirugía bariátrica y de atención a la obesidad grave, la implicación de la AP precisa también definir vías clínicas de actuación que incluyan a todos los profesionales necesarios en este complejo proceso, tanto de AP como de hospital, o incluso servicios sociales y con la participación de los pacientes y el apoyo de la administración, como ocurre con la estrategia NAOS en el caso del gobierno de España.
En los últimos años han proliferado las guías de manejo de la obesidad en AP19,20. Estas se centran más en el modelo de atención, en cómo desplegar la atención al paciente con obesidad, y nos dan estrategias basadas en la evidencia para poder idear un modelo de atención que facilite el acceso al tratamiento de la obesidad, que sea continuado en el tiempo y que facilite el trabajo en un equipo multidisciplinar entre diferentes entornos asistenciales. Por ello, dan especial importancia a tener siempre presente el estigma que sufren los pacientes con obesidad no solo por parte de la población general, sino también por el propio sistema sanitario21. Si el objetivo es favorecer el acceso al tratamiento de la obesidad, debemos utilizar entornos, actitudes y vocabulario no estigmatizantes desde el momento en que pedimos permiso al paciente para hablar de su peso. Además, de cara a optimizar recursos y ofrecer al paciente la atención más adecuada, va a ser fundamental realizar una evaluación del estado motivacional en que se encuentra. Esta valoración será muy similar a la descrita por Prochaska et al.14 para su uso en pacientes con conductas adictivas (fig. 1). Según este modelo, en las fases contemplativas y pre-contemplativas la intervención médica dirigida al tratamiento y a la prevención de la obesidad deberá centrase en mejorar el conocimiento sobre el riesgo asociado a la obesidad y generar dudas para motivar la necesidad de cambio en el paciente. En estas fases el profesional deberá mostrar empatía sobre la dificultad inherente al cambio, pero haciendo saber que es posible con la ayuda de los profesionales e informando de los posibles pasos que habría que dar, respetando siempre el momento en que el paciente decida hacerlo. Otro de los aspectos clave es el uso de la entrevista motivacional, que debe incluir un vocabulario positivo, centrado en los deseos del paciente y generando un ambiente de confianza y de seguridad que permita al paciente ser capaz de poder autogestionar su enfermedad (tabla 1)19.
Ejemplos de preguntas para dirigir una entrevista motivacional en personas con obesidad
| • ¿Podríamos hablar acerca de su peso? |
| • ¿Cómo se siente con su peso actual? |
| • ¿Cuál es la motivación que le invita a tratar el exceso de peso? |
| • ¿Qué beneficios podría aportarle la pérdida de peso? |
| • ¿Se siente seguro de sí mismo para poder iniciar el cambio? |
| • ¿Qué aspectos de su estilo de vida le gustaría cambiar en primer lugar? |
| • ¿Ha identificado barreras que limiten que inicies o mantengas el cambio? |
| • Si se decide por iniciar el cambio, ¿con qué aspecto le gustaría comenzar? |
| • ¿Qué significa para usted «hábitos de vida saludables»? |
| • ¿Reconoce las sensaciones de hambre y saciedad? |
| • ¿Alguna vez ha comido sin tener hambre (p.ej., por aburrimiento, tristeza o estrés)? |
| • ¿Qué entiende por hacer ejercicio? |
| • ¿Si tuviese que elegir el mejor momento para hacer ejercicio, cuál sería? |
| • ¿Hay algún ejercicio que le guste más? |
| • ¿Qué objetivos acerca de su peso le parece razonable conseguir? |
| • ¿Qué tipo de ayuda desearía tener para lograr sus objetivos? |
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, desde AP, aunque debería ser extrapolable a cualquier nivel asistencial, un modelo interesante a seguir y sobre el cual se pueden construir los cimientos del modelo de cada territorio sería el modelo de las 5 o 6A (del inglés Ask, Asses, Advise, Agree, Assist y Arrange), que describe los aspectos que debe contener el modelo para ofrecer una atención continuada en esta patología. La implementación de este modelo ha demostrado un aumento de las consultas centradas en el peso corporal a nivel de AP22. En primer lugar, se debe preguntar si el paciente está preparado para discutir aspectos relacionados con el peso corporal (Ask). Posteriormente, realizar una evaluación completa de la obesidad y sus complicaciones (Assess), aportar y discutir estrategias basadas en la evidencia para lograr el descenso de peso (Advise), siempre acordar los objetivos de manera consensuada con el paciente y que estos sean realistas y medibles (Agree), dar soporte, motivación y ayuda con las barreras que puedan surgir (Assist) y proporcionar al paciente su «hoja de ruta» y realizar las derivaciones o citaciones de seguimiento correspondientes (Arrange)20,23. Todos estos aspectos no deben abordarse en una única visita, sino que deben tenerse en cuenta a lo largo del continuo asistencial. Curiosamente, Sherson et al.23 observaron que las primeras «A» (Assess y Advise) eran las más abordadas por los facultativos, mientras que los aspectos más valorados y deseados por los pacientes eran los últimos (Assist y Arrange), lo cual nos indica que los circuitos y la programación de un seguimiento son aspectos clave.
Está claro que el abordaje de la obesidad requerirá de una atención, no solo multidisciplinar, sino también de una adecuada coordinación entre niveles asistenciales (AP-atención hospitalaria). En nuestro entorno, disponemos en la actualidad de un documento que sienta las bases acerca de los aspectos clave en la continuidad asistencial del paciente con obesidad (cuando debe derivarse un paciente a atención especializada, cuando debe retornar el paciente a AP, cuáles son los criterios para iniciar las distintas intervenciones, etc.)24 y en el Documento español sobre el abordaje clínico integral de la obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) también se detallan los pasos que debe seguir el médico de AP delante de un paciente con obesidad, detallando los aspectos básicos que debe contener la historia clínica, así como estableciendo los criterios de derivación a unidad especializada que son la sospecha de una obesidad de causa genética secundaria, el deseo y cumplimiento de criterios de cirugía bariátrica y los pacientes con IMC ≥35kg/m2 en los que la pérdida de peso sea prioritaria (siempre y cuando el paciente esté motivado y se haya intentado ya su abordaje en la AP y este haya sido infructuoso), además de los pacientes con presencia de una cirugía bariátrica previa que presenten alguna complicación de la misma a corto, medio o largo plazo1. Estos criterios no deben considerarse universales, y la estructuración entre niveles asistenciales debe hacerse teniendo en cuenta las características y los recursos de cada entorno, pudiendo diferir en algunos aspectos.
Como puede verse, no existe un modelo universal de atención al paciente con obesidad, pero este debe tener en cuenta como aspectos clave la facilitación del acceso y la permanencia del paciente en el circuito, así como la atención multidisciplinar y coordinada no solo entre los profesionales sino también entre los niveles asistenciales. Los componentes del modelo y su formato (presencial o virtual, individual o grupal) deberán definirse según los recursos disponibles y las características de la población a tratar.
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La obesidad es una patología crónica altamente prevalente asociada a una gran morbimortalidad.
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El abordaje de la obesidad se inicia con programas de modificación de estilos de vida.
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No existe un modelo de atención universal para personas con obesidad.
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Revisión de los aspectos más importantes de los tres componentes de los programas de modificación de estilos de vida: terapia conductual, terapia nutricional y prescripción de ejercicio físico.
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Discusión acerca de los elementos clave para la confección de modelos de atención a la obesidad desde atención primaria.
No se recibió financiación para la realización del presente artículo.
Consideraciones éticasSe han seguido las normativas editoriales y éticas para garantizar la integridad académica del trabajo. No se ha realizado intervención en animales o en seres humanos.
Conflicto de interesesAR, LM e IM declaran no tener conflictos de intereses en relación con el presente artículo.
