Ante todo quisiéramos felicitar a la Sociedad Española de Medicina de Familia por su firme decisión, concretada ahora en este artículo, de que los alumnos universitarios de medicina participen directamente en un debate tan actual como el de la manera de introducir la atención primaria de salud en la universidad. Dado que la formación universitaria de pregrado y la formación posgraduada o de especialidad son (o deberían ser) una formación dirigida a personas adultas interesadas en formarse, tendrían que centrarse más en el aprendizaje que en la enseñanza, y los alumnos deberían poder (y querer) contribuir más activamente a la crítica y aportación de ideas de su propio proceso formativo.
Apuntar sólo como propuesta nuestra convicción de que en temas de formación de profesionales sería necesario contar no sólo con los alumnos, sino también con los usuarios de los servicios ofrecidos por esos profesionales, y especialmente en la formación de los profesionales de la salud, donde quizás demasiado a menudo se olvida que el objeto final del proceso no es un acto médico de excelencia o de mínimo coste, sino la salud del individuo y de la comunidad.
Aunque tenemos claro que se nos ha pedido responder a la pregunta «¿qué puede aportar la medicina de familia a los estudiantes de medicina actuales y futuros?», quisiéramos empezar exponiendo cuál es nuestra visión del marco global actual y cuáles algunas posibles estrategias de futuro, para acabar dando respuesta a la citada pregunta.
El marco global actual y las estrategias de futuro
La formación como continuum
La formación de los profesionales de la medicina es considerada como un continuum que va desde su ingreso en la universidad hasta que, con la jubilación real, abandonan el ejercicio profesional.
Dividida en tres etapas (pregrado o licenciatura, posgrado o especialidad y formación continuada), cada vez está más asumido por todos (quizás no tanto por la mayoría de las facultades de medicina) que no es sólo hasta finalizada la segunda etapa cuando se está capacitado para el ejercicio profesional.
En este sentido, es pertinente recordar aquí la directiva comunitaria que obliga a una formación posgraduada para el ejercicio de la medicina general y la equiparación que el Estado español hizo de esta formación con la especialidad MIR de medicina de familia como un especialista en atención primaria, desapareciendo la profesión genérica de médico y teniendo que asumir la universidad que no debe formar médicos generales sino redefinir su currículo hacia aquella formación básica que ha de ser común para cualquier profesional de la medicina, sea cual sea su especialidad posterior.
Pregrado y atención primaria: referencias internacionales
Si las facultades deben dar la formación básica común para todos los especialistas médicos, no pueden olvidar que, en un sistema piramidal de salud como el que teóricamente pretende nuestro Estado, casi la mitad de los licenciados acabarán formándose y ejerciendo en el ámbito de la atención primaria y que, consecuentemente, entre las distintas opciones que es necesario presentar e introducir en el pregrado (sin pretender profundizar en ellas formando seudoespecialistas), no deben encontrarse sólo las especialidades hospitalarias sino también las de atención primaria, que deberían presentarse no únicamente en bloques aislados o estancos, sino también impregnando la totalidad de la formación pregraduada, desde el aprendizaje de la entrevista clínica o de la patología más prevalente a la introducción práctica (e inicial en el currículo) en el sistema sanitario.
Este es el mensaje que el Prof. Heyrman, presidente del EURACT, ofrecía en el congreso de la semFYC de Platja d'Aro el pasado 1995, cuando decía que «la asistencia primaria (centrada en el enfermo) y la asistencia hospitalaria (centrada en la enfermedad) tienen valores, ámbitos y prevalencias distintas y, dada su complementariedad, deben estar igualmente presentes en el nivel pregraduado o universitario de la formación».
Esta necesaria presencia de la atención primaria en la etapa inicial de la formación de los profesionales de la medicina está claramente reflejada en el documento «Reorientación de la enseñanza y del ejercicio de la medicina en pro de la salud para todos», que la Organización Mundial de la Salud aprobó en su XLVIII Asamblea Mundial el día 12 de mayo de 1995. En el mismo sentido, y en los últimos 20 años, las universidades de países como Estados Unidos, Canadá o bastantes Estados europeos (Reino Unido, Dinamarca, Alemania, Países Bajos, Portugal, Suecia, etc.) han ido asumiendo estos planteamientos, y no sólo han introducido contenidos y visiones de la atención primaria, sino que han llegado a crear cátedras y departamentos universitarios de medicina de familia, llegando, como en el caso de Tapside, en Dundee (Escocia), a constituir unidades integradas de pre y posgrado de medicina de familia, con la participación de las instituciones docentes, de la administración y de los colegios profesionales.
Pregrado y atención primaria: situación en España
En el Estado español, la no aceptación por parte de la universidad del nuevo papel de la formación básica, que no capacita para el ejercicio profesional, y la deseada no introducción en el pregrado de la atención primaria de salud por parte de las facultades de medicina, no sólo se han puesto de manifiesto con los conciertos de cada universidad con las instituciones sanitarias (que en la mayoría de los casos se limitan a cumplir los mínimos exigidos por la legislación, y a aumentar los alumnos que hacen prácticas rotativas en la atención primaria, pero sin incrementar el número de profesores asociados o sin mejorar la estructura docente de los centros de salud), sino que se hace muy evidente en la definición y aplicación de los nuevos planes de estudios.
Las resistencias al cambio y las luchas de poder para conseguir más créditos obligatorios (y consecuentemente más profesorado y más presupuesto) fueron el eje central de la definición de unos nuevos planes de estudios en el marco de una universidad endogámica, donde los docentes son siempre los mismos, mayoritariamente no suelen tener ni mucha dedicación ni mucha capacidad pedagógica (en cualquier caso no se les valora casi nunca) y su máxima preocupación es la lucha por controlar el poder interno o por tener más artículos publicados que sus colegas en revistas de prestigio internacional. Fruto de este proceso, han ido apareciendo en el BOE unos nuevos planes de estudios de medicina que, aunque son los que deben dar la formación inicial a los profesionales de la medicina del próximo siglo, continúan siendo hospital-centristas y siguen olvidando el papel del pregrado en el continuum de formación (aprender a aprender).
Es en este marco que, aparte las rotaciones prácticas de los alumnos en los centros de salud, es muy loable que se hayan conseguido 3 créditos obligatorios para la asignatura «medicina de familia y comunitaria» en la Universidad de Sevilla, que se hayan introducido en otras universidades asignaturas optativas vinculadas a la atención primaria en los 2 ciclos de la licenciatura, o que se hayan constituido unidades departamentales o interdepartamentales de atención primaria de salud.
Pregrado y atención primaria: estrategias de futuro
No vamos a entrar a fondo en la concreción de las estrategias concretas que, actualmente, consideramos podrían ayudar a incrementar la presencia de la atención primaria en el pregrado.
En general, pensamos que en al ámbito de cada facultad es necesario diversificar las actividades de atención primaria en el pregrado y buscar y demostrar tanto la excelencia docente e investigadora como una mayor coordinación tanto de los profesores asociados entre ellos (unidades departamentales o interdepartamentales) como con los tutores de la especialidad de medicina de familia, complementándolo con la formación metodológica y el intercambio de experiencias y de ideas en el marco de las sociedades autonómicas o de la sección de docencia de la semFYC.
Desde un criterio distinto, consideramos que la semFYC debería demostrar públicamente la necesidad de la presencia de la atención primaria en el pregrado, buscando también referencias e influencias de ámbito internacional. Facilitar la decisión política de crear un área de conocimiento propia o, a medio plazo, contribuir a la creación de departamentos universitarios de medicina de familia podrían ser otros objetivos que se podrían plantear.
Del conjunto de estrategias posibles vamos a centrarnos sólo en una, la referente a una posible vía de cómo podría plantearse la presencia de contenidos de atención primaria en el pregrado.
En este sentido, consideramos que debe compaginarse la presencia en el currículo tanto de asignaturas con contenidos propios de atención primaria (impartidas por médicos de familia) como de contenidos y de visiones de la atención primaria en asignaturas generales de la carrera, cumpliendo así el doble papel de introducir a los alumnos en la realidad de la medicina de familia (recordando que no debe caerse en el error de formar seudoespecialistas) y, a la vez, contribuir desde la medicina de familia a la enseñanza básica general de la medicina.
Así, creo necesarias asignaturas que pongan el estudiante directamente en contacto con la atención primaria y con los aspectos sociosanitarios de la salud, ya en los dos primeros cursos de la carrera, para seguir en la patología general de tercero con una estancia clínica complementaria y coordinada con la hospitalaria, y para acabar en los últimos cursos de carrera, tanto con una rotación práctica de al menos 2 meses como con asignaturas obligatorias u optativas en relación directa con la atención primaria de salud.
Pero además de estos contenidos ofrecidos propiamente por los profesionales de atención primaria, consideramos igualmente clave, o quizás más importante aún, la colaboración de los médicos de familia en la docencia de los contenidos de asignaturas tales como patología general, medicina preventiva, patología médica, introducción a la medicina, ética médica, gestión de recursos o valoración de la calidad asistencial. Para poner un ejemplo, concretaremos que los médicos de familia pueden aportar a la patología médica (la asignatura central del segundo ciclo de la licenciatura) elementos como las peculiaridades de la entrevista y la comunicación clínica en atención primaria, la incidencia de las patologías más prevalentes y su manejo extrahospitalario, la visión integral del enfermo, el recuerdo de conceptos de prevención o el uso más racional de los recursos, de los fármacos o de las técnicas complementarias.
En este punto, y en relación a la asignatura referida de medicina preventiva, queremos recordar que, cuando se introdujo en los antiguos planes de estudios, no se hizo integradamente con la patología médica, sino como una asignatura única y separada, entendiendo que el 80% del segundo ciclo debía dedicarse a la enfermedad y sólo un 20% (el que, como mucho, duraba la asignatura) a la salud. Los nuevos planes de estudios que, teóricamente deberían reflejar resultados internacionales que muestran cuál es la importancia de los factores biológicos de conducta y de ambiente en el estado de salud, deberían centrarse en la salud y en los estilos de vida, pero siguen haciéndolo en la enfermedad ya instaurada, y en la mayoría de las facultades ha sido imposible la integración de preventivistas en la docencia de la patología médica. Se ha conseguido definitivamente arrinconar la medicina preventiva en un reducto aislado, que los docentes de esta materia buscarán conservar y cuidar al máximo. Y se ha renunciado ya, definitivamente, a su integración vertical e integrada y, por tanto, a un currículo centrado en la salud. Este ejemplo creo que es suficientemente clarificador para entender por qué considero básica la colaboración con otras asignaturas y la presencia de la atención primaria en distintos momentos de la licenciatura.
No quisiera acabar esta particular visión de la situación actual, y de las posibles estrategias de futuro, sin referirme al papel que tienen, y que considero que pueden tener, los estudiantes universitarios de medicina.
Así, si bien es evidente que los alumnos estudiamos y nos esforzamos para aquello que seremos evaluados, no es menos cierto que los universitarios no somos, mayoritariamente, estúpidos y, por tanto, no sólo nos damos cuenta de la inutilidad de muchos de los contenidos que se preguntan en los exámenes (quizás no introducidos por su pertinencia, sino porque el profesorado es el que es y no puede ser otro, y sabe de lo que sabe y no de otra cosa), sino que somos conscientes de las lagunas de nuestra formación y, si bien no acostumbramos participar lo suficiente en su mejora, valoramos de modo positivo aquellas prácticas o actividades que consideramos útiles para nuestra formación real.
En este sentido, quisiera citar la valoración extraordinariamente positiva que los estudiantes de sexto curso de la Facultad de Medicina de Alicante hicieron hace algunos años tanto de las prácticas en los centros de salud (considerándolas útiles y aplicables en su futuro profesional) como de la asignatura optativa de atención primaria que se les ofrece anualmente, de la que destacan tanto la metodología, el profesorado y la documentación (quizás los médicos de familia no tienen tan poca capacitación docente como insinuaron los profesores de Alicante) como la necesidad de aumentar la presencia de contenidos de atención primaria en el pregrado.
En general, consideramos que, cuanto más conocen los alumnos la realidad del sistema sanitario, más valoran la necesidad de la presencia en el pregrado de contenidos de atención primaria, el papel que en él desempeña la medicina de familia y la importancia de aspectos que, no tratados o tratados muy de pasada en el currículo, serán claves para la mitad de ellos que acaben ejerciendo como generalistas (familia y comunidad, prevención y promoción, trabajo en equipo). Es por eso que consideramos básica tanto la información y la presencia de contenidos de atención primaria en los cursos iniciales del currículo (felicidades a la nueva optativa de la Universidad Autónoma de Madrid), como la comunicación y la complicidad de los médicos de familia con los alumnos, tanto en cada facultad como en sus organizaciones, fundamentalmente el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina.
Aportaciones de la medicina de familia a la formación pregraduada de los estudiantes de medicina
Resumiendo lo dicho hasta ahora, y para sistematizar la respuesta a la pregunta inicial en el sentido de «¿qué puede aportar la medicina de familia a los estudiantes universitarios de medicina actuales y futuros?», citaremos a continuación las cinco grandes aportaciones que consideramos más importantes.
Una concepción más real y realista del sistema de salud y de sus ámbitos hospitalario, de atención primaria y de atención sociosanitaria, y un mayor conocimiento de la especialidad en la que la mitad de los alumnos acabarán formándose y ejerciendo.
Una idea clara de cuáles son los factores que influyen sobre la salud y de cuál es la patología más prevalente y por qué y cómo se aborda en el marco de la atención primaria, introduciendo los conceptos de visión integral del enfermo o de coordinación de los objetivos curativos, preventivos y rehabilitadores.
Una visión no hospital-centrista de la comunicación y la relación con el enfermo, de la entrevista clínica, de la gestión de recursos, de la calidad asistencial o de la ética médica, entre otros.
Un acercamiento a los factores familiares y comunitarios y una diversificación de los contactos con otras realidades del sistema sociosanitario (ámbito rural, atención domiciliaria, urgencias extrahospitalarias, atención geriátrica o de enfermos terminales, etc.), así como un mayor conocimiento de los otros profesionales sanitarios y de las técnicas de trabajo en equipo.
Un contacto con profesores asociados que, al menos en los primeros años, estarán motivados por la docencia y que, con grandes dosis de ilusión y con la voluntad de ofrecer una docencia de calidad, introducirán contenidos y metodologías nuevos en una formación universitaria demasiado inmovilista.
En vista de estas posibles aportaciones al pregrado, no quisiera concluir estas líneas sin animar a la sección de docencia de la semFYC, y a todos los profesores asociados de atención primaria, a profundizar en su labor recordando que, tal como ya apuntó la Dra. Berlin, del Departamento de Medicina General del St. Mary School of Medicine de Londres, «el futuro de la docencia de atención primaria en el pregrado depende en gran medida de los mismos médicos de familia».
