Objective. To find the factors related with the research activities of Primary Care (PC) doctors in Catalonia, especially their motivation and the obstacles to research perceived by the doctors themselves.
Design. An observational, crossover study.
Setting. Primary Care doctors in Catalonia.
Participants. The number of doctors (1,286) was divided into two: a) doctors who had published between 1989 and 1994 (n = 146), b) doctors who had not published.
Interventions. A survey concerning personal and workplace variables was carried out by post.
Results. The reply percentage was 49.5% (63.7% among those who had published and 44.85% among those who had not). The multivariant analysis showed a significant link between publishing and Postgraduate Residence Training (MIR), the fact of working in a teaching centre and working in a centre with more than ten doctors.
Conclusions. Research is close related to Postgraduate Residence Training (MIR), work in a teaching unit and PC Centres with over ten doctors. Care load, lack of time and difficulty in getting financing were the main obstacles to research given by the doctors polled.
Introducción
La investigación ha de formar parte de las actividades habituales de los profesionales de la atención primaria (AP), junto a las actividades asistenciales y docentes1,2. La AP dispone de un campo específico de conocimientos y un área propia de investigación, ocupando un lugar privilegiado para el estudio de la historia natural de las enfermedades y de la epidemiología de los factores de riesgo. Debido a sus características, permite el estudio de la influencia de los factores psicosociales y familiares en el estado de salud y en sus determinantes3-5.
La investigación en AP está relacionada con diferentes factores, entre los que destacan los diversos modelos de AP y las prioridades establecidas por las sociedades científicas en cada país. En el Reino Unido, se plantea la investigación como una actividad prioritaria6. Por otro lado, en Canadá y Estados Unidos las primeras prioridades han sido la consolidación de la especialidad de medicina de familia y los aspectos docentes, asumiendo posteriormente la investigación7,8. En España, en un primer momento, las prioridades se localizaron en la implantación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria y del programa docente9. En nuestro país no existe una importante tradición ni experiencia investigadora en el campo de la AP3, aunque numerosos autores coinciden en que en los últimos años se ha producido un incremeto importante en el número y también en la calidad de los trabajos de investigación realizados en AP5,10,11. Tampoco se ha encontrado ningún estudio que analice el interés y la motivación de los profesionales de AP por la investigación. Varios autores enumeran las barreras que, en su opinión, dificultan la misma, entre las que destacan: presión asistencial, falta de tiempo, falta de preparación en metodología de la investigación, dificultades de financiación, escasa tradición investigadora, deficiencias estructurales y falta de medios en los centros de salud11-13.
Este estudio pretende conocer los factores relacionados con la actividad investigadora de los médicos de cabecera (MC) de Cataluña resaltando los factores motivadores y obstáculos a la investigación percibidos por dichos profesionales.
Material y métodos
La población de estudio fueron todos los MC que estaban trabajando en áreas básicas de salud (ABS) de Cataluña en el primer trimestre de 1994, y se obtuvo de un listado proporcionado por el Institut Català de la Salut (ICS) y diversas sociedades privadas proveedoras en AP de Catalunya (n = 1.286).
Dicha población se subdividió en 2 grupos. El primero lo formaban los MC que habían publicado artículos originales en revistas científicas españolas con contenidos de AP durante el período 1989-1993. Con este fin se revisaron los artículos originales publicados en las revistas AtenciÓn Primaria, Medicina Clínica, Revista Clínica Española, Gaceta Sanitaria, Revista Española de Sanidad e Higiene, Annals de Medicina y Revista de Medicina Familiar y Comunitaria; se excluyeron cartas al director o artículos que referenciaban temas no relacionados con la AP. Se excluyeron también aquellos médicos que no figuraban en el listado del ICS, antes mencionado. De esta subpoblación se incluyeron todos los médicos (n = 146). El segundo grupo estaba compuesto por los MC que no habían publicado en las anteriores revistas durante el período citado (n = 1.140). De esta subpoblación se realizó una muestra aleatoria sistemática, calculando un tamaño muestral de 450 individuos para un error alfa de 0,05, un error beta de 0,10 y un 50% de no respuesta.
La mayor parte de información se recogió mediante un cuestionario autoadministrado, enviado por correo al centro de trabajo de los MC, con un segundo envío a las 3 semanas. Anteriormente se había hecho una prueba piloto, modificándose posteriormente algunos aspectos del cuestionario.
Se trabajó con el supuesto de que los MC que investigaban eran los que habían publicado en las revistas científicas mencionadas anteriormente.
Las variables analizadas se obtuvieron de las siguientes fuentes de información: el ICS y las sociedades gestoras de centros de AP, el cuestionario postal y la unidad docente de medicina familiar y comunitaria.
Las variables que se obtuvieron del listado proporcionado por el ICS y las otras sociedades gestoras fueron las que señalaban las características de las ABS (años de funcionamiento, número de médicos y localización geográfica, rural/urbana, considerando que era rural cuando la población principal de la ABS era inferior a 10.000 habitantes); también se pudo saber la edad y el sexo de los MC que no respondieron al cuestionario.
De la unidad docente de medicina familiar y comunitaria se obtuvieron los centros docentes.
Del cuestionario se obtuvieron unas variables personales: edad, sexo, año de licenciatura, especialidad, existencia de formación vía MIR y experiencia docente de pregrado, como tutor extrahospitalario de medicina familiar y comunitaria (MFC), y otras variables referentes al centro de trabajo: existencia de personal técnico de soporte (técnico de salud), existencia de medios técnicos adecuados (biblioteca, ordenadores) y carga de trabajo (media subjetiva de la demanda asistencial diaria).
Se consideró que en la población de estudio la formación vía MIR prácticamente era equivalente a la especialidad de MFC, por lo que únicamente se utilizó la primera variable; lo mismo ocurre con las variables asociadas con la actividad docente de posgrado, por lo que sólo se incluyó la variable trabajar en una ABS docente.
Asimismo, se incluyeron en el cuestionario diversos ítems sobre la opinión respecto a obstáculos y factores motivadores de la investigación, utilizando para su valoración una escala de Likert de 1 a 5 según el grado de acuerdo con el enunciado formulado, cuyos originales se muestran en las tablas 4 y 5.
Se realizó un análisis comparativo de las variables disponibles para todos los casos de la muestra, entre los que respondieron y los que no lo hicieron, para valorar la existencia de sesgos debidos al nivel de respuesta; se usó el test de ji-cuadrado como test de significación.
Se efectuó un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio. Se realizó un análisis bivariado de todas las variables del cuestionario, considerando variable dependiente haber publicado, utilizando la odds ratio con su intervalo de confianza del 95% como medida de asociación estadística.
También se realizó un análisis multivariado, ajustando un modelo de regresión logística, para tener en cuenta la influencia de todas las variables conjuntamente en cuanto a la variable haber publicado. Se utilizó como variable dependiente haber publicado, y como independientes las variables que mostraron diferencias significativas en el análisis bivariado y las consideradas científicamente relevantes. La bondad de ajuste del modelo se evaluó mediante la deviance14.
Se utilizó el test de ji-cuadrado como medida de significación estadística para las variables sobre obstáculos y factores motivadores de la investigación en AP.
Resultados
Del total de 597 cuestionarios enviados hubo 295 respuestas (49,5%). La tabla 1 compara los MC que respondieron con los que no lo hicieron, según habían publicado o no. Cabe destacar que la respuesta fue mayor entre los que habían publicado (63,6% frente 44,8%). Entre los médicos que habían publicado, se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables ABS docente (respondieron más los de centros docentes) y la edad (respondieron más los jóvenes). Entre los que no habían publicado, también hubo diferencias en la variable ABS docente (respondieron más los de ABS docentes) y la antigüedad (respondieron más, las más antiguas).
La tabla 2 muestra la descripción de las variables del estudio para las personas que respondieron al cuestionario, según publican o no. Cabe destacar que, entre los que publican, el 79% trabajaban en una ABS docente, el 91% tenían la especialidad vía MIR, el 96 % eran menores de 44 años, el 87% trabajaba en una ABS urbana, el 78% contaba con medios técnicos y el 77% disponía de personal técnico de soporte. Entre los que no publican, destaca que el 80% trabajaban en ABS no docentes.
Las áreas de investigación prioritarias de los MC que respondieron el cuestionario fueron, por orden decreciente: clínica (61,4%), prevención y promoción de la salud (59%), control de calidad (32,2%), epidemiología (21,4%) y organización y administración (15,3%); se comprobó que no existían diferencias entre los que publican y los que no lo hacen.
En el análisis bivariado (tabla 3) se observó que los MC que publicaban más, de forma estadísticamente significativa, eran los que trabajaban en ABS docentes (OR = 15,9; IC = 8,1-31,5), los que trabajaban en ABS urbanas (OR = 7,5; IC = 3,5-16,5), los que se habían formado vía MIR (OR =15,2; IC = 6,7-36), los más jóvenes (25-34 años), los que trabajaban en una ABS con mayor número de médicos (OR = 1,4; IC = 1,9-9,4), los que tenían medios técnicos (OR = 2,3; IC = 2,3-7,9) y los que contaban con personal técnico de soporte (OR = 7,4; IC = 3,9-13,9).
Al tener en cuenta todas las variables conjuntamente (análisis multivariado, tabla 3), la asociación resultó significativa entre haber publicado y trabajar en una ABS docente (OR = 7,22; IC = 3,8-13,5), la formación vía MIR (OR = 17,47; IC = 8-38) y el trabajar en una ABS con un número de médicos superior a 10 (OR = 2,4; IC = 1,1-5,1).
La tabla 4 presenta la valoración de los ítems de la escala de Likert que no mostraron diferencias significativas en función de haber publicado. La mayoría de MC opinaron que «la carga asistencial me impide investigar» (agrupando los 2 valores extremos de las columnas, 61% entre los que publican y 68,8% entre los que no), que es difícil obtener financiación para realizar trabajos de investigación en atención primaria (67,4% y 76,6%, respectivamente), que la investigación mejora la calidad de la asistencia (82,6% y 81,6%), que el currículo debería valorar más la investigación (68,6% y 63,1%), que carecen de tiempo para investigar (55,5% y 62,6%) y que les interesa la investigación (84,6% y 69,7%); respecto a si los incentivos económicos aumentan el interés por investigar, la opinión está más equilibrada (42,5% de los que publican y 39,5% de los que no lo hacen están de acuerdo).
La tabla 5 muestra la valoración de los ítems de la misma escala, en los que se hallaron diferencias significativas. Hubo mayor acuerdo entre los médicos que habían publicado respecto a que su preparación en metodología de la investigación es adecuada (65% frente 37,5%), que en su área de salud tiene más medios técnicos (56,7% frente 31,4%); respecto al hecho que existía escasa tradición investigadora en AP hubo un 59,7% entre los que habían publicado frente un 70,4% entre los que no; en el enunciado «el prestigio profesional no influye mi interés por investigar», es mayor el porcentaje que está de acuerdo entre los que no habían publicado (49% respecto 32%). En cuanto a si «estoy interesado en la investigación para aumentar mi nivel de conocimientos» es mayoritaria la opinión favorable en los 2 grupos (85,9% entre los que habían publicado y 89,5% en los que no lo habían hecho). También respecto a la falta de personal técnico de soporte, la opinión es mayoritaria entre los MC que no habían publicado (73% respecto 53,4%).
Discusión
Que sepamos, este es el único estudio realizado hasta el momento en España que analiza los factores relacionados con la publicación en AP, destacando entre estos factores la formación vía MIR, el trabajo en ABS docente y trabajar en un ABS con más de 10 MC. Diversos autores coinciden en la existencia de un aumento de la investigación en AP coincidiendo con la creación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria (MFC) y la implantación de la reforma de la AP. Asimismo destacan el papel desarrollado por las unidades docentes de MFC5,9,10,13. En la revisión de artículos originales de autores que trabajaban en Cataluña en el período del estudio realizada por Farrús et al se detectaba que la mayoría de autores eran especialistas en MFC; asimismo el 65% de los trabajos procedían de unidades docentes16. Jiménez Villa, en su análisis de la investigación en AP, encuentra un 40% de trabajos provenientes de las unidades docentes12.
En este estudio ha destacado el elevado número de MC (84,4%) que afirmaban estar interesados en la investigación. En Victoria (Australia), Silagy observa un 33,7% de MC con un gran interés por la investigación y un 38,4% con un interés moderado17. En la encuesta que realizaron Falk et al en Canadá, se cita como una de las dificultades de la investigación en AP la falta de interés7. Al comparar los datos de diferentes países, es imprescindible valorar los distintos sistemas de AP existentes. El elevado porcentaje hallado en nuestro estudio puede estar influido por la juventud del colectivo (media de 38 años, desviación estándar, 8 años) y por el mayor número de respuestas entre los que habían publicado, a pesar de que no se observaron diferencias entre ambos grupos. Otro factor a valorar es que la formulación del ítem del cuestionario favorecía la respuesta afirmativa.
Se detectó un amplio consenso en considerar que el aumento de conocimientos y la mejora de la calidad asistencial serían dos de las principales motivaciones de los MC para investigar. Estos mismos factores eran también los más importantes en el trabajo de Falk7.
La dificultad de financiación fue un obstáculo expresado de forma mayoritaria por los MC encuestados. En una encuesta realizada a los residentes de medicina de familia de Estados Unidos, Culpepper encuentra la falta de financiación como uno de los mayores obstáculos a la investigación8. Algunos autores españoles coinciden con esta opinión10,11. Merece la pena destacar la escasa utilización del Fondo de Investigaciones Sanitarias por profesionales de la AP; sólo un 2,4% del total de solicitudes en 198918, un 2,3% en 199019, con un ligero aumento a un 3,8% en 199120.
La presión asistencial y la falta de tiempo serían los principales obstáculos percibidos para la investigación en AP en nuestro trabajo. Los trabajos de Falk7 y Culpepper8 llegan a la misma conclusión. En nuestro país, Melguizo y López consideran que la excesiva presión asistencial de los centros de AP es una de las principales dificultades13. Por el contrario, los MC encuestados por Silagy en Australia respondieron mayoritariamente que el tiempo necesario no afecta a la investigación en AP17; esta contradicción sería atribuible a diferencias culturales y del modelo de AP en los distintos países. En nuestro estudio, la no existencia de diferencias entre los médicos que publican y los que no lo hacen se podría atribuir a otros factores (personales o del ABS) que explicarían que con parecida presión asistencial unos MC publiquen y otros no. En este mismo sentido, Gómez de la Cámara postula que existen enemigos peores para la investigación en AP que la falta de tiempo y recursos20.
Los resultados de este trabajo indican que los MC que habían publicado se consideran mejor preparados metodológicamente, con mayor soporte de personal técnico y con superiores medios técnicos en su ABS. Estos factores, que también citan otros autores españoles, podrían ser mejorados por las entidades proveedoras y financiadoras de servicios de AP y las sociedades científicas10,11.
El 65% de MC de nuestro trabajo y el 75% de los profesionales encuestados por Llobera26 consideran escasa la valoración de la investigación en la actual carrera profesional de AP. Un mayor reconocimiento de la investigación en dicha carrera profesional podría representar un incentivo importante para la misma.
Recientemente, en una encuesta a profesionales de la AP de España con experiencia investigadora26, promovida por el FIS, las principales dificultades a la investigación que se encuentran son: falta de tiempo, ausencia de motivación, falta de formación y de recursos (por este orden). Estos datos coinciden básicamente con los de nuestro trabajo.
Una limitación de este estudio es que la utilización de la publicación de artículos originales en las revistas mencionadas para identificar los MC que investigan podría conllevar un sesgo al no recoger algunos MC que podrían haber publicado en otras revistas, tanto nacionales como internacionales; asimismo no se han incluido las comunicaciones a congresos. Este sesgo se considera muy pequeño, ya que la mayoría de autores que han publicado en revistas internacionales también lo han hecho en España. Además, en todo caso, este sesgo reduciría las diferencias entre los 2 grupos.
El nivel de respuesta (49,5%) fue similar al esperado para un cuestionario postal15. El nivel de respuesta fue más elevado en el grupo de MC que habían publicado. Los médicos de ABS docentes respondieron más el cuestionario probablemente por ser las personas más interesadas en la investigación. De todos modos, no creemos que este hecho pueda influir en los resultados de la comparación entre los 2 grupos.
En conclusión, la investigación se asocia con la formación vía MIR, el trabajo en una unidad docente y las ABS con más de 10 MC. La carga asistencial, la escasez de tiempo y la dificultad de financiación fueron los principales obstáculos a la investigación expresados por los MC encuestados. Los principales factores motivadores fueron el aumento de conocimientos y la mejora de la calidad asistencial. Los MC que habían publicado se consideraban con mayor preparación metodológica, mayor apoyo de técnicos de salud y mejor dotación de material en sus ABS. Estos hechos deberían ser contemplados por las entidades financiadoras y proveedoras de servicios de AP, así como por las sociedades científicas para adoptar las medidas oportunas que pueden ayudar al aumento de la investigación en AP.
