Objetivos. Conocer la incidencia, analizar las características epidemiológicas y la evolución de los casos registrados en el distrito de atención primaria de salud (APS) Sierra de Cádiz para 1992.
Diseño. Análisis longitudinal prospectivo de incidencia, y anidado en él un estudio de casos y controles.
Emplazamiento. Distrito APS Sierra de Cádiz.
Pacientes u otros participantes. Casos: miembros de la cohorte que han desarrollado la enfermedad. Controles: muestra de miembros de la cohorte libres de brucelosis apareándolos por sexo, edad y municipio de los casos.
Mediciones y resultados principales. La incidencia es de 52,39 por cien mil. Por sexos, 66,27 y 38,20 por cien mil en varones y mujeres, respectivamente. La mayor incidencia se dará a los 15-49 años de edad (67,70 por cien mil). Predominan los casos en primavera (ji-cuadrado = 16,77, gl = 3, p < 0,05). El grupo profesional más afectado es el de agricultores-ganaderos (RR = 4,59, IC del 95%, 2,05-10,26).
Conclusiones. La Sierra de Cádiz es una zona endémica de brucelosis, destacando las ZBS de Olvera y Ubrique. Se evidencia el carácter profesional aunque la vía digestiva es el principal mecanismo de transmisión.
Objectives. To find the incidence of Brucellosis, and analyse its epidemiological characteristics and the evolution of the cases recorded in the Sierra de Cadiz Primary Care (PC) Area during 1992.
Design. A prospective longitudinal incidence analysis, with a nested study of cases and controls.
Setting. Sierra de Cadiz PC Area.
Patients and other participants. Cases: members of the cohort who developed the disease. Controls: sample of members of the cohort free of Brucellosis paired for age, gender and town of origin.
Measurements and main results. Incidence was 52.39 per 100,000, 66.27 and 38.20 per 100,000 in men and women, respectively. Highest incidence was at between 15 and 49 years of age (67.70 per 100,000). Cases in the Spring predominated (*2 = 16.77, gl = 3, p < 0.05). The most affected professional group was farmers/herders (RR = 4.59, CI 95%, 2.05-10.26).
Conclusions. The Sierra de Cadiz is an area with endemic Brucellosis, especially in the Districts of Olvera and Ubrique. Its work-related character is clear, in spite of the digestive tract being the main transmission path.
Introducción
En España, en situación no endémica, la brucelosis es prácticamente la única zoonosis que supone un problema de salud. Andalucía presenta una tasa de incidencia de brucelosis claramente superior a la media nacional, y aunque tradicionalmente se ha considerado que el peso de la misma era debido a Andalucía Oriental, con un núcleo fundamental en la Sierra de Ronda, pensamos que esto no es así puesto que el límite entre la Sierra de Ronda y la Sierra de Cádiz es una línea imaginaria, y existe una elevada incidencia en esta última, diluida entre los datos del resto de la provincia1. Por ello, basamos nuestro estudio en el análisis de un área pequeña, el ámbito del distrito de atención primaria de salud (APS) Sierra de Cádiz, unidad desde un punto de vista geográfico, demográfico y epidemiológico plenamente identificable.
Los factores que enmarcan la situación de la brucelosis son tanto políticos y demográficos como sociales, económicos y fundamentalmente culturales, ya que la mayor incidencia de las zoonosis suele estar asociada a condiciones de subdesarrollo, y esto es así porque el peligro de propagación al ser humano viene a través de animales infectados, lo cual continuará produciéndose en nuestro medio si no se aborda de forma definitiva el problema de la lucha contra la enfermedad animal2. En la Sierra de Cádiz es válida la descripción realizada, de forma que los núcleos de población con un menor nivel cultural, con problemas socioeconómicos, y con una orografía que limita las posibles fuentes de riqueza, son aquellos donde se desarrolla fundamentalmente la ganadería ovina y caprina, que presentan la tasa de incidencia más elevada.
Nos planteamos como objetivos conocer la incidencia, analizar las características epidemiológicas y estudiar la evolución de los casos registrados en el distrito APS Sierra de Cádiz, desglosados por zona básica de salud (ZBS) para 1992 efectuando un seguimiento hasta 1994.
Material y método
El distrito APS Sierra de Cádiz tiene como demarcación 19 municipios distribuidos en 4 ZBS: Arcos, Olvera, Ubrique y Villamartín. En cuanto a su orografía, tiene dos zonas diferentes, una de campiña, que se limita a parte de las ZBS de Arcos y de Villamartín, y otra de sierra, la más extensa, y que da nombre al distrito. Desde el punto de vista demográfico, nuestra unidad de estudio cuenta con una población de 116.436 habitantes3, 58.850 varones y 57.586 mujeres, con la siguiente distribución por ZBS: Arcos, 32.923; Olvera, 28.134; Ubrique, 21.332, y Villamartín, 34.074 habitantes. La sierra tiene una población joven, distribuida en núcleos relativamente pequeños, con una gran población económicamente no productiva, y la productiva con una actividad fundamentalmente agrícola y ganadera salvo la ZBS de Ubrique, donde el principal sector económico es la marroquinería, y con un nivel de instrucción muy bajo (el 48% de la población es analfabeta o no tiene estudios). Resalta la gran heterogeneidad socioeconómica.
En relación a las características ganaderas, no existen censos oficiales de ganado del ámbito geográfico del estudio. Para tratar de conocer la cabaña ganadera, nos hemos basado en la información facilitada por la Delegación Provincial de la Consejería de Agricultura y Pesca de Cádiz, que se centra en el número de cabezas de caprino y ovino recogidas en las solicitudes presentadas para la obtención de la prima de beneficio de los productores de ovino y caprino para la campaña de comercialización de 19924, cifradas en 36.888 cabras y 37.917 ovejas. El saneamiento de este ganado5,6 es fundamental, destacando que el número de animales saneados es muy inferior a los datos dados, posiblemente debido al retraso de las indemnizaciones del saneamiento ganadero y a la escasa rentabilidad del saneamiento en explotaciones familiares donde el número de cabezas es reducido, están aisladas o son de difícil acceso, como sucede frecuentemente en la Sierra de Cádiz. La seropositividad en el ganado cabrío es del 5,36% y en el ganado lanar del 4,55% para el conjunto del distrito. Además, las campañas de saneamiento ganadero no se desarrollan de acuerdo con el marco legal vigente5, haciendo imposible la erradicación de la enfermedad. Las comarcas ganaderas no coinciden con los distritos sanitarios, de forma que nuestro distrito se reparte entre la comarca de Jerez y la de Olvera, dificultad añadida para la coordinación entre los sectores implicados.
Para nuestro estudio hemos realizado un análisis longitudinal prospectivo de incidencia en un período establecido, con un pilotaje previo (1991) y con una cobertura de análisis de 2 años (1992 y 1993). Anidado en éste, realizamos un estudio de casos y controles7 para las variables de contactos y antecedentes alimentarios. El grupo de casos está constituido por todos los miembros de la cohorte que han desarrollado la enfermedad, y el grupo de controles se selecciona mediante muestreo a partir de los miembros de la cohorte libres de la misma, apareándolos en cuanto a sexo, edad y ubicación geográfica con los casos.
Se realizó una búsqueda activa de los casos8,9, utilizando además los registros de información propios del sistema10. Consideramos caso a aquellas personas con un cuadro clínico sospechoso de presentar la enfermedad con seroaglutinación positiva frente a Brucella en la primera determinación y cuyo título es superior a 1/80, o igual cuando el médico lo establece valorando la historia clínica.
El trabajo, llevado a cabo en varias fases, comienza con el estudio piloto ya comentado, registrándose 66 casos de brucelosis. Esta fase nos permitió hacer una aproximación al estado epidemiológico de la enfermedad e identificación de deficiencias en la notificación, fundamental para establecer el verdadero estado situacional. Basándonos en esta experiencia, elaboramos la encuesta epidemiológica utilizada en 1992, que recoge las variables agrupadas en 3 epígrafes: datos personales, contactos y antecedentes alimentarios. La búsqueda activa de casos se basó en las serologías realizadas en el laboratorio del Centro de Salud de Villamartín y del Hospital del SAS de Ronda. La notificación de un caso podía llegarnos del médico o del laboratorio. En el primer caso, junto a la notificación, venía la encuesta, mientras en el segundo solicitábamos al médico correspondiente la información sobre la posible brucelosis que confirmaba el analista en función de una petición suya. Si efectivamente se trataba de un nuevo caso, cumplimentaba la encuesta. A partir de la ficha epidemiológica, en los casos en que era factible, los veterinarios del distrito sanitario revisaban la explotación ganadera en cuestión como posible origen de los casos detectados. De esta forma, los veterinarios de la comarca ganadera pueden conocer qué hatos ganaderos están implicados en casos de brucelosis humana, información básica para priorizar el saneamiento ganadero. En el primer trimestre de 1994, entrevistamos a 54 de los enfermos para estudiar su evolución, cumplimentando la ficha de revisión.
En cuanto al análisis estadístico, se eligió la proporción de incidencia como medida de frecuencia, dado que la distribución estacional de la brucelosis no es uniforme11,12. En el denominador están incluidos los casos prevalentes, no afectando prácticamente al resultado dada la dimensión del mismo. El numerador siempre está referido al número de personas que desarrollan de nuevo la enfermedad y no al número de episodios de la misma13. Para la comparación de proporciones, se utilizó como medida de asociación la prueba de ji-cuadrado con la corrección de Yates para un nivel de confianza establecido en el 95%. Para el análisis de la variación conjunta de variables cuantitativas, se calculó el coeficiente de correlación de Spearman. Como medidas de riesgo, se utilizó el riesgo relativo (RR) cuando se estudiaron las diferencias entre profesiones y la odds ratio (OR) para las diferencias de hábitos alimentarios entre casos y controles; para ambos se calculó su correspondiente intervalo de confianza del 95%. El soporte para el análisis ha consistido en el paquete informático de Epiinfo CDC Atlanta (Georgia) y Epistat, que son de dominio público.
Resultados
Registramos 61 casos de brucelosis, lo que supone una proporción de incidencia en el distrito para 1992 de 52,39 por cien mil. Por ZBS, Arcos presenta un 30,37 por cien mil; Olvera, 71,09 por cien mil; Ubrique, 84,38 por cien mil, y Villamartín, 38,18 por cien mil. La Sierra de Cádiz supone el 70% de los casos incidentes de brucelosis de la provincia, desconociéndose además cuántos del resto tienen también su origen en la sierra. La tabla 1 recoge el número de casos y tasas de brucelosis del distrito Sierra y de la provincia de Cádiz en el período 1989-1994, reflejando que la brucelosis no tiende a disminuir, y presentando oscilaciones posiblemente debidas a la infranotificación (tabla 1).
La proporción de incidencia por sexos es de 66,27 por cien mil en varones (39 casos) y 38,20 por cien mil en mujeres (22 casos), siendo por tanto superior en los primeros, con una razón de masculinidad de 1,77. Por ZBS, la incidencia en varones es mayor en Ubrique, siendo casi el doble que la del distrito en su conjunto, y para las mujeres en la ZBS de Olvera, donde se alcanza el punto más alto.
La población se estructuró en 3 grupos de edad, menores de 15 años, 15-49 y más de 49 años, siendo la proporción de incidencia mayor en el intervalo de edad de 15-49 años (67,70 por cien mil), que son las edades que corresponden a una mayor actividad laboral, mientras que la proporción de incidencia disminuye sensiblemente en los sujetos de más de 49 años (53,17 por cien mil). La presentación en el grupo de edad de menos de 15 años (20,59 por cien mil) ha sido escasa, no dándose casos ni en la ZBS de Arcos ni en la de Villamartín, y destacando Ubrique con una proporción de incidencia de casi 80 por cien mil.
La evolución estacional a lo largo del año no es uniforme, registrando un mayor número de casos en primavera (25), diferencia estadísticamente significativa al compararla con el resto de estaciones (ji-cuadrado = 16,77; gl = 3, p < 0,05).
Al analizar la profesión de los sujetos enfermos de brucelosis en el diseño longitudinal, el porcentaje mayor de afectados se da en el grupo de agricultores y ganaderos con 27 casos, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre este grupo y el resto de población activa (ji-cuadrado de Yates = 12,53, gl = 1, p < 0,001). Siendo el RR de 4,59 (IC del 95%, 2,05-10,26).
En relación a los datos de contactos, sólo 6 casos (9,84%) declaran no tener contacto con ganado alguno. En el resto de individuos se pone en evidencia una relación con animales, desde un caso que declara encerrar a los animales en la vivienda, hasta labores habituales de cuidado y ordeño, reflejando la relación tan estrecha que existe en un medio rural como la Sierra de Cádiz entre poseer ganado y la enfermedad. Al estudiar la correlación entre la proporción de incidencia de la enfermedad y el número de cabezas de ganado utilizando el coeficiente de Spearman, obtenemos significación en la correlación entre la proporción de incidencia y la tasa de ganado ovino por 100 habitantes (p < 0,05). La frecuencia de contacto con ganado es menor en los controles que en los casos en todas las situaciones que se recogen en este apartado de la encuesta epidemiológica, llegando a duplicar el porcentaje de sujetos que no tienen relación con el ganado en los controles en relación a los casos, aunque no hemos detectado diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a los antecedentes alimentarios, en la tabla 2 se observa la distribución de casos y controles por ZBS en función del consumo de leche. Cabe resaltar que son las ZBS con un carácter más «rural», es decir, más inmersas en la serranía en las que el porcentaje de consumidores de leche de cabra es más elevado, coincidiendo con el superior número de cabezas de ganado caprino por 100 habitantes, y a su vez esto coincide con una proporción de incidencia más alta. Así, no existe consumo de leche de cabra entre los enfermos de la ZBS de Arcos, la más «urbana» de todas y la de una proporción de incidencia menor, siendo la ZBS de Olvera la que presenta un porcentaje mayor de consumo de leche comprada sin envasar, llegando al 70,6% del total de leche consumida por los enfermos (tabla 2).
Comparando estos porcentajes en el diseño de casos y controles, se han observado diferencias estadísticamente significativas referentes al consumo de leche comprada sin envasar entre las ZBS de Olvera y Ubrique (p <0,05). Además, el consumo de leche comprada sin envasar es mucho más elevado en los casos que en los controles, diferencia que es estadísticamente significativa (ji-cuadrado de Yates = 8,87, gl = 1, p < 0,005). Siendo la odds ratio de 3,79 (IC del 95%, 1,51-9,68).
Cuarenta del total de enfermos refirieron consumo habitual de queso. La distribución por ZBS según tipo de queso y grado de curación, tanto de los casos como de los controles, se refleja en la tabla 3. El 65% de los enfermos consumen queso fresco frente al 24% de los controles, diferencias estadísticamente significativas (ji-cuadrado de Yates = 13,68, gl = 1, p < 0,001). Siendo la odds ratio de 5,88 (IC del 95%, 2,14-16,50).
Otros alimentos ingeridos fueron requesón, tomado por 4 casos y sólo 2 controles, y bebieron agua de abrevaderos de forma habitual 9 enfermos y ningún control.
Entre los sujetos que recordaban la procedencia de los productos lácteos que consumían, 17 indicaron un origen no industrial de los mismos, que iba desde la elaboración propia a productos procedentes de familiares o vecinos. De nuevo son las ZBS de Ubrique, Olvera y Villamartín donde se da esta circunstancia.
Se estudió si existían convivientes que también padecieran la enfermedad, no diferenciando si eran incidentes o prevalentes. El número de casos reconocidos en familiares fue de 21 y de 13 el de vecinos que se consideraron próximos a los sujetos estudiados. El número, por tanto, de convivientes enfermos es muy elevado, lo que puede dar idea de la prevalencia de la enfermedad.
Finalmente, hemos evaluado la evolución de los enfermos de brucelosis tras al menos un año del último caso diagnosticado de nuestra serie, es decir, a partir del primero de enero de 1994. Siete no fueron localizados por cambios de domicilio, y de los 54 restantes, 38 refirieron estar curados mientras 16 manifestaron no estar recuperados. El número de sujetos con algún familiar que hasta la fecha hubiera presentado brucelosis fue de 18, y de ellos 13 con un solo familiar, 4 con 2 familiares y uno con 3.
Discusión
Comparando la incidencia de brucelosis entre los diferentes distritos APS que componen la provincia de Cádiz, la Sierra presenta 8-25 veces más casos que el resto de distritos. La literatura tradicionalmente ha destacado Andalucía Oriental sobre la Occidental, ya que siempre queda diluida la magnitud del problema en la Sierra de Cádiz en el contexto de su provincia. Analizando la distribución de casos por ZBS, encontramos cómo las de Ubrique y Olvera presentan una proporción de incidencia que supone el doble que en las ZBS de Arcos y Villamartín, coincidiendo por tanto las zonas de orografía más abrupta con una mayor presencia de la enfermedad y con toda la bibliografía revisada. Además, en nuestro ámbito geográfico detectamos un factor de corrección entre el número de casos declarados y el número real de casos para 1991 y 1992 en torno a 1,4-1,5, inferior al encontrado por otros autores14,8, aunque hay que mejorar la notificación oficial dados los resultados obtenidos al realizar una vigilancia epidemiológica directa.
En la distribución por sexos de nuestros casos, coincidimos con la práctica unanimidad de autores que ponen de manifiesto un predominio de la morbilidad para el sexo masculino, y aunque hay autores que obtienen valores similares15-17, la mayoría ofrecen resultados con una mayor razón en varones18,8,19, siendo escasas las citas con referencias inferiores a las nuestras20.
El grupo de edad más afectado es el de 15-49 años, y aun siendo muy difícil comparar los resultados obtenidos con los diferentes autores, al no existir uniformidad al crear los intervalos de edad, podemos afirmar que nuestros datos coinciden al presentar una mayor proporción de incidencia los sujetos en edad activa8,16,18,21. La brucelosis infantil en nuestros casos constituye un porcentaje pequeño, al igual que en casi toda la bibliografía revisada, salvo casos aislados22.
Se dan casos todos los meses del año, aunque no uniformemente, siendo la primavera, seguida del verano, las estaciones de mayor presentación. Nuestros datos están en la misma línea que los encontrados en la literatura8,18,23,24, aunque algunos autores obtienen una mayor incidencia en verano16.
La brucelosis es considerada como enfermedad profesional25, dato avalado por la literatura científica, salvo excepciones26. De otra parte, los diversos autores le otorgan un peso específico diferente a este riesgo profesional, oscilando entre el 25,96%17 y el 75%27, estando la mayoría de ellos con cifras comprendidas en este intervalo8,18,19,28,29. Algunos autores especifican qué profesiones relacionadas con la agricultura y la ganadería presentan mayor riesgo. Gálvez Vargas et al30 ponen de manifiesto que es el colectivo de veterinarios; Talamante Serrulla et al17, el de agricultores. Nuestros datos se encuadran en el contexto de autores que resaltan la importancia del contacto como vía de transmisión de la brucelosis8,17,18,27-29,31, destacando ese contacto con ganado ovino frente al caprino, lo que adopta mayor importancia al situarnos en una zona donde tradicionalmente la cabaña predominante ha sido la cabría, y que en los últimos tiempos, quizás alentado por las subvenciones, está cambiando hacia un predominio del ganado lanar.
En cuanto a los antecedentes alimentarios, estamos en la línea de autores que encuentran que la principal vía de transmisión de esta enfermedad es la ingestión de productos lácteos no higienizados15,16,20,32-34. No coincidimos con aquellos19 que afirman que esta es la principal vía de contagio en zonas urbanas, ya que la zona más urbana en nuestro estudio es la de Arcos y presenta los valores más bajos, tanto en consumo de leche comprada sin higienizar como en consumo de queso fresco. De otra parte, en la ZBS de Ubrique la proporción de incidencia es similar en todas las edades, lo que supone que el mecanismo principal de transmisión de la enfermedad puede ser la ingestión de productos lácteos sin higienizar, lógico ya que la actividad profesional principal es la marroquinería, mientras en la ZBS de Olvera destaca la proporción de incidencia de personas en edad de mayor actividad laboral, lo que puede ser debido a que la principal vía de transmisión de la brucelosis en la zona sea el contacto con animales, encajando perfectamente en el contexto de una población cuya actividad profesional principal es la agrícola-ganadera.
En nuestro estudio desglosamos el riesgo de cada producto lácteo que se consume, pero salvo casos aislados entre los que están Cueto Espinar et al23, que obtienen un 85% de consumo de leche y un 30% de consumo de queso sin higienizar, y Rodríguez Martín6, que pone de manifiesto un 72% para la leche y un 45,14% para el queso, la mayor parte de los autores ofrecen cifras globales sobre el consumo de productos lácteos sin higienizar, destacando Colmenero et al26 con un 70%; Arribas Llorente et al19, con un 54,5%; Ariza Cardenal28, un 60%; Taylor y Perdue21, un 67%; Nogales Pérez et al35, un 90%, y Talamante Serrulla et al17, con un 39,15% de casos que consumen productos lácteos sin garantías sanitarias.
Nuestros resultados, en cuanto al consumo habitual de agua de abrevaderos, coinciden con los obtenidos por otros autores8,23.
El número de convivientes en total entre familiares y vecinos fue de 34, dato que supera ampliamente al de otros autores8, lo que puede darnos una idea de la prevalencia de la enfermedad en este distrito.
Son pocos los autores que han realizado una revisión al menos un año después del último caso diagnosticado de brucelosis, de forma que es muy difícil comparar los resultados obtenidos, aunque destacamos cómo la curación completa de los individuos sólo alcanza al 70,37%.
Para terminar, cabe señalar que el pilotaje desarrollado durante 1991 permitió reducir las limitaciones de este tipo de estudios mediante la elaboración de la encuesta epidemiológica y el trabajo sobre el universo.
