Objetivos. Describir la derivación de pacientes hipertensos desde atención primaria a una unidad hospitalaria de hipertensión arterial, así como la calidad de la información transmitida y el perfil del paciente derivado.
Diseño. Descriptivo transversal.
Emplazamiento. Hospital Clínico de San Carlos de Madrid.
Pacientes u otros participantes. Muestra aleatoria simple de 368 historias clínicas de pacientes atendidos en la unidad en los últimos 3 años.
Mediciones y resultados principales. El 54,6% de pacientes fue remitido por atención primaria. La calidad de los interconsultas (IC) es buena en el 48,9% y aceptable en el 28,7%. Se consideró incorrecta la derivación en un 36,8%, el 30,3% por falsa refractariedad. Los IC buenos o aceptables se asociaron con el 94,1% de las derivaciones correctas y sólo con el 65,4% de las derivaciones incorrectas.
Conclusiones. Se detecta una alta proporción de derivación incorrecta según los criterios de consenso a expensas de un inadecuado o insuficiente tratamiento farmacológico. Encontramos una relación estadísticamente significativa entre las derivaciones correctas y la calidad de la información transmitida en el IC.
Objectives. To describe the referral of hypertense patients from Primary Care to a hospital Arterial Hypertension unit, the quality of the information sent and the profile of the referred patients.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. The Hospital Clinico of San Carlos in Madrid.
Patients and other participants. A simple random sample of 368 clinical records belonging to patients attended at the unit over the last 3 years.
Measurements and main results. 54.6% of patients were referred from Primary Care. 48.9% of the interclinical (IC) notes were high-quality, with 28.7% acceptable. 36.8% of referrals were considered incorrect, 30.3% because of false unresponsiveness to treatment. Good or acceptable IC notes were associated with 94.1% of correct referrals and only 65.4% of incorrect referrals.
Conclusions. A high proportion of referrals which were incorrect by the consensus criteria were detected and were caused by inadequate or insufficient medical treatment. There was a statistically significant relationship found between correct referrals and the quality of information sent in the IC note.
Introducción
El médico de atención primaria (MAP) ofrece a sus pacientes una atención global, personalizada, integrada y continuada, siendo una actividad propia de la atención primaria (AP) las indicaciones de derivación de pacientes hacia otros niveles asistenciales, sin que esto represente en ningún caso el abandono de la responsabilidad de atención global, ni de la continuidad en la atención de los pacientes derivados1-3.
En la lucha contra la hipertensión arterial (HTA) el hospital, y en concreto las unidades de hipertensión, deben desempeñar un papel de soporte, ayuda y referencia de los centros de asistencia primaria que estén en su ámbito de influencia, siendo sus funciones múltiples (docente, investigadora, asistencial), y quizá la primera de ellas sea colaborar con la red sanitaria y fundamentalmente con la AP en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los hipertensos que sean tributarios de estudio y/o control hospitalario4.
Aun cuando han sido estudiados múltiples aspectos de la derivación de los MAP al nivel secundario y terciario, y se dispone de numerosos estudios de reciente publicación5-16, sólo se encuentra un estudio escocés que analiza la derivación de pacientes hipertensos desde atención primaria utilizando fundamentalmente criterios cuantitativos de edad, niveles de presión arterial, existencia de anormalidades en el estudio del paciente o no control tras tratamiento para delimitar la idoneidad de las derivaciones17.
Dado que la HTA es una patología de alta prevalencia, quizá la más frecuente y posiblemente la mejor protocolizada y consensuada de las patologías crónicas de AP, y además una de las enfermedades crónicas que más recursos y visitas generan tanto en AP como en otros niveles de asistencia, parece importante profundizar en el conocimiento de la interrelación entre niveles asistenciales respecto a esta patología crónica.
Por todo lo expuesto, en nuestro estudio pretendimos acercarnos a cómo, cuándo y por qué se produce la derivación de pacientes hipertensos a una unidad de hipertensión hospitalaria. El objetivo principal fue analizar la calidad de derivación de los pacientes hipertensos desde AP a la consulta de la unidad de hipertensión. Como objetivos secundarios nos propusimos: conocer la calidad de la información de los interconsultas (IC) emitidos por los MAP y las características de los pacientes en el momento de su remisión al hospital.
Material y métodos
El trabajo se llevó a cabo mediante la revisión de una muestra de historias clínicas (HC) hospitalarias de pacientes atendidos en la Unidad de Hipertensión del Hospital Clínico de San Carlos, centro de referencia de la Séptima Área Sanitaria de Madrid.
Se trata de un estudio descriptivo mediante auditoría de HC de los pacientes atendidos en la unidad en los últimos 3 años. El tamaño muestral fue de 384 HC calculado para una precisión de ± 5%, con un error del 5%, y p = q = 0,5. La selección fue realizada por muestreo aleatorio simple a partir del registro informatizado de las HC existentes en la unidad de pacientes atendidos en los últimos 3 años. La auditoría fue realizada por 3 MAP y un médico de plantilla adscrito a la unidad de hipertensión.
Para analizar la calidad de la derivación nos basamos en los criterios existentes en la literatura4,16,18,19. Consideramos derivación correcta aquella que se encontraba incluida dentro de las siguientes condiciones clínicas: a) sospecha de HTA secundaria (indicada expresamente en el IC del MAP o reflejada en la evaluación inicial de la HC hospitalaria); b) HTA mantenida en pacientes menores de 30 años; c) HTA refractaria (definida como HTA, no controlada, tratada con más de 2 fármacos sinérgicos, a dosis adecuadas); d) HTA con complicaciones que requieran control hospitalario (OMS grado III); e) aplicación de técnicas no disponibles en atención primaria (MAPA; renograma isotópico, etc.); f) urgencia o emergencia hipertensiva (definida como paciente remitido a la urgencia hospitalaria por el MAP, y derivación posterior a la unidad de hipertensión), y g) HTA en el embarazo. La información necesaria para analizar la derivación fue extraída de los datos de la evaluación inicial contenidos en las hojas protocolizadas existentes en las HC de la unidad de hipertensión, y en los IC encontrados. En caso de duda en la recogida de datos sobre la clasificación en derivación correcta/incorrecta, ésta fue consensuada por 2 o más observadores.
Para estudiar la información contenida en los documentos de interconsulta emitidos por el MAP, nos basamos en criterios utilizados por Morera et al3, introduciendo las modificaciones precisas para reflejar la información útil sobre hipertensión arterial. Clasificamos los IC de acuerdo a los siguientes criterios: a) bueno, si hacía referencia a antecedentes personales de HTA; datos de exploración física y estudios previos realizados en AP; descripción del tratamiento previo administrado; motivo de interconsulta y justificación de la derivación; b) aceptable, si al menos hacía referencia a motivo, justificación y tratamiento previo utilizado, y c) malo si no figuraban como mínimo los 3 ítems previos, ausencia de datos o documento ilegible (valorado por 2 o más observadores).
Se analizaron todos los documentos de derivación encontrados, cualesquiera que fuese el modelo utilizado, archivados en las HC seleccionadas para el estudio.
El análisis estadístico para variables cuantitativas se realizó mediante test de la t de Student, y test de ji-cuadrado para variables cualitativas.
Resultados
La muestra final analizada se compuso de 368 HC. Se excluyeron 16 por no considerar suficiente la información registrada en la evaluación inicial para confirmar o descartar una sospecha clínica de derivación correcta/incorrecta.
El 54,6% (201 pacientes) de la muestra estudiada fue remitido por AP, 18 pacientes (4,8%) por cardiología ambulatoria, 84 (22,8%) fueron remitidos por otros servicios del propio hospital, 65 (17,6%) acudieron por iniciativa propia, grupo compuesto fundamentalmente por trabajadores del hospital o familiares de éstos.
En las HC revisadas se encontraron 149 IC, que corresponden al 40,4% de la muestra; 94 (63%) emitidos por MAP; 11 (7,3%) por cardiología ambulatoria y 44 (29,5%) remitidos por otros servicios hospitalarios.
Al analizar la calidad de la información contenida en los IC emitidos por los MAP, encontramos que es buena en casi la mitad de los IC estudiados (48,9%), la información aportada resulta aceptable en un 28,7% y mala en el restante 22,3%. Los datos de la calidad de la información contenida en la totalidad de los IC detectados se reflejan en la tabla 1.
El 9,5% (19) de los 201 pacientes remitidos por AP se encontraban sin tratamiento farmacológico en el momento de su remisión, el 33,3% (67) estaban tratados con un fármaco, el 39,35 (79) con 2 fármacos y el 17,9% (36) con 3 fármacos.
No se encontró justificada la remisión a la unidad de hipertensión de acuerdo con los criterios de sospecha clínica en el 21% de los pacientes remitidos sin fármacos, en el 77,3% de los remitidos con monoterapia y en el 24,7% de los derivados con 2 fármacos; en todos los pacientes derivados con triple terapia se encontró justificada la derivación por no control de sus cifras tensionales a dosis máximas de fármacos sinérgicos.
Al analizar las características de los pacientes remitidos por AP se comprueba que los pacientes remitidos sin tratamiento farmacológico eran los mas jóvenes (edad media: 34,6 ± 14,3 años) y presentaban el menor tiempo de seguimiento de su HTA en AP hasta su remisión al hospital (6,2 ± 6,5 años); ambos parámetros aumentan a medida que se incrementa el número de fármacos, alcanzando los 13 ± 9,7 años de seguimiento en AP el grupo de triple terapia.
Valoramos las posibles medidas dietéticas utilizadas en AP, para lo que utilizamos un indicador indirecto pero objetivo como es la cuantificación de la excreción urinaria de sodio en 24 horas, y observamos cómo la ingesta de sodio desciende a medida que empeora el control tensional, aumenta la edad y se incrementa el numero de fármacos hasta su remisión al hospital (tabla 2). Es decir, se comprueba cómo el consumo de sodio en los pacientes tratados con 3 fármacos es significativamente inferior que el de los tratados con monoterapia (124,7 ± 52,5 vs 166,8 ± 85), p < 0,05.
De los 201 pacientes remitidos por AP, 127 (63,2%) fueron correctamente derivados de acuerdo a los criterios empleados en nuestro estudio y reseñados en la literatura; el 36,8% (74 pacientes) se remitieron incorrectamente, 61 de los cuales (30,3% de la muestra de AP) fueron enviados incorrectamente por falsa refractariedad (fig. 1).
El 94,1% de las derivaciones correctas se asocian con IC clasificados como buenos-aceptables, disminuyendo de forma significativa (p < 0,001) la calidad del IC (65,4% buenos-aceptables) cuando la derivación fue considerada incorrecta (fig. 2).
Discusión
Con las limitaciones propias de los estudios descriptivos, los resultados revelan, en primer lugar, que más de la mitad de los interconsultas provenientes de AP (53%) no se encuentran archivados en las HC hospitalarias, lo que, en parte, atribuimos a pérdidas del documento de derivación en el circuito administrativo, al propio paciente que no aporta el IC en la primera visita al hospital al considerarlo como simple documento de cita, hechos ya reseñados por distintos autores para otros niveles asistenciales (3,8), y que como señalan podría optimizarse desvinculando al paciente de la transmisión de información, generando circuitos de correo interno eficientes entre los distintos niveles asistenciales. Pero, también como reseñan Morera et al3 y Cummins et al8, es quizás atribuible a la escasa motivación de los profesionales hospitalarios por los documentos de derivación provenientes de atención primaria. La introducción de medidas para integrar los interconsultas dentro de la HC hospitalaria permitiría una contestación más concreta y personalizada al MAP sobre cuestiones específicas del seguimiento del paciente hipertenso, o la emisión de notas provisionales antes de la finalización del estudio del paciente, a pesar de que este tipo de comunicaciones tampoco es requerido en los documentos de derivación estudiados.
Destaca en nuestro estudio el alto porcentaje de pacientes, cercano al 37%, remitidos que no cumplen las indicaciones de derivación reseñadas en la literatura, similar al descrito por Juncosa et al (35%) utilizando estándares cuantitativos de edad y cifras de presión arterial y criterios menos restrictivos en la evaluación de las derivaciones correctas, y cómo estas derivaciones consideradas como incorrectas son debidas fundamentalmente a falsa refractariedad (pacientes remitidos con monoterapia o con 2 fármacos a dosis subterapéuticas, o con una asociación de fármacos no sinérgicos), que en nuestro estudio alcanza al 30,3% de los pacientes remitidos con derivaciones no justificadas. No hemos considerado como criterio de derivación correcta las intolerancias a múltiples medicamentos, que quizás podrían explicar el alto porcentaje de derivación en monoterapia.
La calidad intrínseca de la información contenida en los IC emitidos por los médicos de atención primaria se demuestra buena en casi la mitad de los analizados, aunque si consideramos información suficiente la contenida en los calificados como aceptables podríamos reconocer como de suficiente calidad al 78%, cifras similares al 72% encontrado por Juncosa et al17 al estudiar la derivación de pacientes hipertensos, pero inferiores a las referidas por estudios de derivación global a especialistas del segundo nivel asistencial6,9.
No es nuestra intención la comparación de la calidad de los IC entre niveles asistenciales, ya que los criterios de derivación desde AP reflejados en el estudio no son adecuados para estudiar la calidad de los IC intrahospitalarios, pero es de destacar que la gran mayoría de los IC considerados como buenos con los criterios de AP, emitidos por otros servicios hospitalarios, pertenecían al servicio de medicina preventiva del centro.
En el estudio es de reseñar la relación entre el consumo de fármacos y la ingesta de sodio, que es inversa y alcanza significación estadística entre los pacientes que eran tratados con 3 fármacos. En ellos la excreción urinaria de sodio fue significativamente inferior que en los que no tomaban ningún fármaco. Adicionalmente la edad, los años de tratamiento y seguimiento de la hipertensión arterial y las presiones arteriales eran mayores en el grupo de 3 fármacos que en el resto de grupos. Ello sugiere que los hipertensos más severos son los que están más concienciados y alcanzan un mayor cumplimiento de las recomendaciones no farmacológicas de los MAP. No hemos encontrado antecedentes en la literatura para esta observación. La edad podría ser un factor a tener en cuenta, pues en un estudio epidemiológico recientemente publicado se encontró que los hipertensos mayores de 60 años consumían menos sodio que los normotensos de la misma edad (20) y la edad del grupo que en nuestro estudio tomaba 3 fármacos era cercana a los 60 años. En cualquier caso, a pesar de la menor ingesta de sodio de estos pacientes, sus presiones arteriales fueron mayores que las del resto de los grupos.
Reseñamos también el tiempo excesivo que parece tardar el MAP en derivar a los pacientes con hipertensión refractaria a la unidad de hipertensión, aunque no disponemos de datos en nuestro estudio para analizar las razones de dicho retraso.
Por último, destacamos la clara asociación entre los IC con suficiente información clínica y la correcta derivación por parte de los profesionales de AP, y por el contrario la asociación encontrada entre la mala cumplimentación del interconsulta y la incorrecta derivación, también referido por Juncosa17 que encuentra diferencias significativas al comparar las derivaciones realizadas por MAP según trabajen o no en centros de salud. Estos hallazgos se podrían explicar por la razonable suposición de que el profesional de atención primaria que mejor estudia a su paciente hipertenso y mejor deriva es el que más información clínica maneja para decidir una correcta derivación y la vierte más explícitamente en el documento de interconsulta.
No hemos incluido como objetivo en nuestro estudio la contestación al MAP, por considerar que al tratarse de informes estructurados de alta hospitalaria, y ser emitidos para todos los pacientes atendidos, no era procedente aplicar los criterios de calidad utilizados clásicamente para estudiar la contestación del nivel secundario y terciario al médico de atención primaria descritos en la literatura3,6,8,9, pero es evidente que quedan múltiples aspectos de la relación atención primaria-unidades de hipertensión por estudiar, y que podrían ser abordados en posteriores estudios.
