Objetivo. Describir la valoración efectuada por los profesionales de atención primaria de Mallorca del sistema de incentivación económica establecido en 1994, y conocer sus opiniones sobre incentivación monetaria y otros mecanismos motivacionales.
Diseño. Descriptivo transversal.
Emplazamiento. Atención primaria de Mallorca (INSALUD Baleares).
Participantes. La totalidad de los profesionales sanitarios y no sanitarios (554) de los 24 centros de salud de Mallorca.
Mediciones y resultados principales. Como instrumento de medición se utilizó un cuestionario autoadministrable, obteniendo una tasa de respuestas del 74%. Respecto a la valoración del sistema de incentivación empleado: el reparto de incentivos fue etiquetado globalmente como injusto y causante de tensiones; en cambio, se han cumplido razonablemente las expectativas en cuanto a cantidad percibida y la autogestión mostró una capacidad motivacional superior a la de los incentivos (48,4% vs 13,6%).
Conclusiones. El sistema de incentivación empleado presenta ciertas carencias (en el reparto y clima laboral generado). En cambio, la descentralización se ha revelado como un poderoso elemento motivador. La monitorización de las expectativas de los profesionales y de su grado de cumplimiento deben incorporarse a los instrumentos habituales de gestión.
Objective. To describe the assessment made by Mallorca's Primary Care professionals of the economic incentives system set up in 1994 and find their opinions of financial incentives and other motivating mechanisms.
Design. A descriptive, crossover study.
Setting. Primary Care in Mallorca (INSALUD of the Balearics).
Participants. All the health professionals and ancillary workers (554) of Mallorca's 24 Health Centres.
Measurements and main results. A self-filled questionnaire was used as a measuring instrument. There was a 74% reply rate. Their assessment of the incentives system used was that the distribution of the incentives was unjust and a cause of tension. However, expectations as to the amount received had been met to a reasonable extent. Self-management was a stronger motivating force than incentives (48.4% vs 13.6%).
Conclusions. The incentives system used displayed certain faults (in distribution and the work atmosphere generated). However, descentralisation was shown to be a powerful motivating force. Monitoring professionals' expectations and the fulfilment of them should be integrated into management habits.
Introducción
Para conseguir un funcionamiento efectivo de las instituciones sanitarias, es trascendente indagar qué incentivos motivan a los trabajadores y en qué medida la organización satisface sus expectativas1-4. Su conocimiento se ha considerado como un tema de investigación relevante5.
A pesar de la unanimidad de opiniones sobre la importancia de los incentivos, en el ámbito sanitario público existe escasa tradición en su evaluación1,6-9.
La gerencia de atención primaria (AP) de Mallorca (INSALUD Baleares) inició hace 4 años un proceso de descentralización de la gestión, con asignación de recursos financieros específicos a cada centro de salud (CS)10 y aplicación de un sistema de incentivación11. Éste se ha basado en la reversión parcial a los profesionales del posible ahorro generado, en función del cumplimiento de los objetivos pactados. La medición del grado de alcance de los objetivos se efectuaba mediante un sistema específico de indicadores12, que en 1994 permitió distribuir, en concepto de incentivos, 91 millones de pesetas a 13 centros descentralizados. El reparto interno entre los profesionales fue responsabilidad del director del CS.
Como objetivos del presente trabajo, nos planteamos: a) describir la valoración de los profesionales de AP de Mallorca sobre la experiencia de incentivación desarrollada en 1994, y b) conocer sus opiniones sobre incentivación económica y otros mecanismos de motivación.
Material y método
Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, utilizando un cuestionario autoadministrable. Los sujetos de estudio (n = 554) fueron la totalidad de los profesionales de AP de Mallorca que durante 1994 trabajaron en cualquiera de los 24 CS existentes (médicos: 231; enfermeras: 218; personal no sanitario PNS: 105). Se excluyeron: residentes y personal de las unidades de apoyo y de los servicios de urgencias-061.
Además de la identificación del estamento profesional y de la percepción o no de incentivos, las principales variables del estudio se agruparon en sendos bloques en función de los 2 objetivos señalados: a) 5 ítems sobre la valoración de la experiencia de incentivación efectuada, y b) 11 preguntas destinadas a conocer las opiniones sobre incentivación económica y otros aspectos motivacionales (tabla 1).
El instrumento de medición utilizado fue un cuestionario de elaboración propia basado en la revisión de la literatura y en las aportaciones de un grupo de 5 expertos, que identificaron las dimensiones a medir, elaboraron los ítems iniciales y verificaron la validez de contenido. Previamente a su aplicación, se procedió a su pilotaje en 23 profesionales convenientemente identificados para valorar la duración de la cumplimentación, la comprensión de las preguntas y la carencia de ambigüedad. Tras el análisis de la prueba piloto, reformulamos 4 ítems ambiguos y uno en que una de las opciones de respuesta fue elegida por más del 95% de los participantes en el pilotaje. Una vez modificado el cuestionario, para verificar su fiabilidad se efectuó una prueba test-retest entre los profesionales pilotados, con un tiempo de latencia de 12 días, aplicando el test de ji-cuadrado de Mc Nemar para datos apareados en caso de variables cualitativas (p > 0,05 en todos los casos), y el coeficiente de correlación de Spearman para las variables ordinales (s: entre 0,73 y 0,97; p < 0,05). Asimismo, se verificó la validez de criterio para la percepción de incentivos, presentando acuerdo entre cantidad declarada y cantidad percibida 22 de los 23 casos.
Para comprobar la validez convergente del bloque de preguntas destinadas a determinar el impacto del sistema de incentivos utilizado, se formuló la hipótesis de que la percepción de incentivos se relacionaba con una mejor opinión o repercusión en todas las variables de valoración de la experiencia de incentivación efectuada. Para su contraste, se aplicó la prueba de U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y la prueba de ji-cuadrado en las cualitativas; en ambos casos hubo diferencias estadísticamente significativas, y por tanto se aceptó la hipótesis formulada de mejor opinión cuando se percibieron incentivos.
Durante el mes de octubre de 1995 (4 meses después de la percepción de los incentivos), los profesionales de los CS recibieron el cuestionario para ser contestado de forma individual en el propio centro. Se acompañó de una presentación donde se detallaban los objetivos y las instrucciones de cumplimentación, se señalaba la voluntariedad en la participación, la confidencialidad en el tratamiento de la información y la garantía de secreto estadístico. Se fijó una fecha límite de recepción de los cuestionarios (15 días después de la entrega), rechazándose los que llegaron con posterioridad a esta fecha. No se utilizó ningún mecanismo de repesca de los que no respondieron.
Las respuestas, previamente codificadas, se introdujeron en una base de datos (Dbase III Plus), para su análisis estadístico posterior con el programa SPSS para Windows V. 5.02. Al trabajar con toda la población, y no pretender efectuar inferencias, no se emplearon test de contraste excepto para determinar la validez del cuestionario, ya que en estas situaciones toda diferencia entre parámetros es significativa13.
Se realizó una descripción aislada de cada una de las variables objeto de estudio. A continuación, se efectuó un análisis bivariante por estamento y por percepción de incentivos en aquellos casos en que este cruce se consideró relevante. Los resultados se expresan en medianas y percentiles (P-25, P-75) en caso de variables cuantitativas, y en frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas.
Resultados
De los 554 profesionales a los que se les remitió la encuesta, contestaron 410 (75,3% de los médicos, 67% de las enfermeras y 49,5% del PNS). La cantidad de incentivos percibida por estamento se muestra en la tabla 2. A continuación se describen los resultados de cada pregunta, en función del número de respuestas válidas.
A) Valoración de los profesionales sobre la experiencia de incentivación desarrollada
La adecuación del reparto de los incentivos por parte de la gerencia a los CS presenta una mediana de 3 en una escala de 1-7 (desde totalmente injusto a totalmente justo, respectivamente), siendo la puntuación inferior en el grupo de encuestados sin incentivos (tabla 3).
La valoración del reparto interno en el propio centro (n = 231), con la misma escala presenta una mediana de 4 (P-25/P-75 : 2/5).
Entre los profesionales con incentivos monetarios (n = 238), se han cumplido sus expectativas en cuanto a la cantidad a percibir en un 41,1%, ésta ha sido inferior a la esperada en un 36,6% de las ocasiones y superior en un 22,3%.
Por su parte, 52 profesionales de los que no han recibido incentivos (36,6%) esperaban este hecho. La valoración sobre la justicia de no haberlos percibido (n = 114) presenta una puntuación mediana de 2 (P-25/P-75 : 1/4), en la misma escala de 1-7.
La carencia de incentivos monetarios (n = 131) ha sido vivida como fuente de tensiones en un 61,4%, mientras que para el restante 38,6% no ha creado ninguna reacción especial.
Entre los encuestados con incentivos (n = 250), un 13,6% considera que el esfuerzo realizado por el EAP ha sido superior al de otros años a causa de los incentivos. Sin embargo, el 48,4% lo atribuye al proceso de descentralización, mientras que el resto (38%) cree que el esfuerzo ha sido el mismo de siempre o inferior.
De los profesionales con incentivación económica (n = 248), sólo el 7,7% manifiesta que ésta ha mejorado el clima laboral del EAP; en cambio, un 35,5% afirma que sus efectos son neutros y la mayoría (56,8%) que causa tensiones. Los médicos (59%) y las enfermeras (57%) consideran mayoritariamente los incentivos como causantes de tensiones, mientras que el PNS apoya esta relación en un porcentaje menor (44%).
B) Opiniones sobre incentivación económica y otros mecanismos de motivación
A un 28,7% de los profesionales no les pareció correcta la existencia de incentivos, en general o en la Administración Pública (tabla 4). Son más favorables a su existencia los que han cobrado incentivos (77,2%) que los que no los han percibido (61,5%).
En cuanto a los tipos de incentivos (n = 398), un 54% los prefiere mixtos (monetarios y no monetarios), el 19,9% opta por incentivación monetaria directa al profesional, un 18,6% por indirecta (para formación o mejoras en los centros), mientras que el 7,5% se inclina por incentivos no monetarios.
Respecto a la procedencia de los incentivos (n = 384), el 50,3% opina que deberían surgir de bolsas pactadas, y el restante 49,7% del ahorro generado.
Un 37,7% estima que debe existir incentivación monetaria por la mera consecución de objetivos, y sólo un 2,3% condiciona su percepción a la generación de ahorro (tabla 5).
En cuanto a la distribución interna de incentivos (n = 388), un 85,8% afirma que debe efectuarse previo pacto de los miembros del equipo, un 9,8% por el coordinador según sus criterios y un 4,4% por la gerencia.
El reparto interno de incentivos debe regirse (n = 385), según un 35,6%, por la contribución personal al cumplimiento de los objetivos, un 30,6% se inclinan por la consecución de objetivos y de ahorro, mientras que el 33,8% restante afirma que la distribución debe ser homogénea (lineal o en función de la categoría laboral). Es más proclive al reparto homogéneo el PNS (48%) que enfermería (37%) y que los médicos (24%).
Sesenta y seis profesionales (16,6%) piensan que los incentivos no favorecen o empeoran los resultados del EAP, mientras que 332 (83,4%) consideran que ayudan a orientar los esfuerzos hacia las actividades incentivadas o hacia una mejora global de los resultados del EAP. Enfermería estima que los incentivos no favorecen o empeoran los resultados en mayor proporción (19%) que los médicos (14%) y que el PNS (13%). Asimismo, los que no han percibido incentivos opinan que éstos no favorecen los resultados en un porcentaje mayor (22%) que los que han cobrado (12%).
En relación a los posibles efectos negativos de los incentivos (n = 378), el 61,6% afirma que pueden causarlos; en cambio el 38,4% no lo cree. Los médicos (73%) y las enfermeras (56%) apoyan mayoritariamente la posibilidad de efectos adversos de los incentivos, mientras que para el PNS este porcentaje es menor (42%). Asimismo, los profesionales que no han percibido incentivos relacionan en mayor grado (66%) incentivos con efectos adversos que los que sí los han recibido (59%).
Ciento setenta y nueve encuestados (64%) consideran que el incentivo máximo anual a percibir debería ser equivalente al salario de 1 o 2 meses, mientras que el 34% restante propone cantidades superiores.
Doscientos noventa y siete encuestados (76%) no estarían dispuestos a que parte de su sueldo dependiera del cumplimiento de objetivos. Por estamentos, los médicos estarían más dispuestos (33%) que enfermería (20%) y que PNS (14%). Asimismo, son más proclives los profesionales que han cobrado incentivos (27%) que los que no lo han hecho (20%). Entre los 94 profesionales que aceptarían una variabilidad de su sueldo, un 73,3% estima que esta cantidad, no fija, debería ser igual o inferior al 15% del salario.
Por último, los principales motivadores no monetarios se muestran en la figura 1.
Discusión
Dada la especificidad de nuestro sistema de incentivación, insertado en un proceso de descentralización peculiar en pleno desarrollo, se debe ser muy prudente a la hora de generalizar los resultados de este estudio. Por otra parte, no disponemos de información sobre las características diferenciales del grupo que no respondió al cuestionario. Si aceptamos que la participación es un indicador de motivación, se podría especular sobre una concentración de insatisfechos entre los que no contestaron. Aun asumiendo la anterior hipótesis, una tasa de respuestas del 74% minimizaría este hecho. No obstante, el diseño de nuestro trabajo impediría extrapolar los resultados a otros ámbitos de estudio.
Valoración de los profesionales sobre la experiencia de incentivación desarrollada
Algunos factores explicativos de la baja valoración de la adecuación, en el reparto de incentivos desde la GAP a los EAP, podrían ser: falta de confianza en el sistema de medición del producto de cada CS1, insuficiente comunicación interna14 o un «voto de castigo» a la organización. Es trascendente investigar en profundidad la influencia de estos factores y sus posibles soluciones.
Las expectativas en cuanto a la cantidad de incentivos recibida, se han cumplido en un alto porcentaje de los casos. Este hecho es relevante dado que las expectativas, conformadas fundamentalmente por las experiencias anteriores del individuo y por el propio grado de autoestima, son altamente condicionantes de la motivación15.
Casi la mitad de los profesionales considera que el esfuerzo realizado por el EAP ha sido superior al de otros años a causa del proceso de descentralización de la gestión. Probablemente su desarrollo en nuestro medio como un proceso consensuado y participativo ha contribuido a su amplia aceptación12. Asimismo, se ha reivindicado en el ámbito sanitario un mayor grado de autonomía6,16, considerándose ésta como un elemento altamente motivador en que subyacería un conjunto de incentivos no delimitados claramente17-19.
Los profesionales que no han recibido incentivos presentan un sentimiento mayoritario de injusticia y tensión. Este hecho, según Ordóñez, podría generar mecanismos de defensa en busca de salidas alternativas a la situación frustrante, en ocasiones abandonando la propia organización15. Es trascendente indagar la importancia y consecuencias de estas situaciones en nuestro ámbito.
La relación negativa entre incentivos y clima laboral es preocupante, ya que se considera éste como uno de los determinantes esenciales del rendimiento de los grupos de trabajo20,21. Otros autores destacan, asimismo, la clara vinculación entre «motivación y relación con los compañeros»22 y «conflicto entre los miembros del equipo e insatisfacción»23.
Opiniones sobre incentivación económica y otros mecanismos de motivación
Es de destacar el número relativamente alto (29%) de profesionales que valora como incorrecta la existencia de incentivos. Tal vez pueda explicar esta postura la falta de tradición incentivadora en el sistema público o el temor a sus posibles efectos adversos14,24,25.
La elección mayoritaria de incentivos mixtos es coherente con la tesis de que los incentivos monetarios actúan fundamentalmente sobre las necesidades básicas, y que, una vez cubiertas éstas, tendrían un efecto limitado6,8,26,27. En relación a los motivadores no monetarios elegidos por nuestros encuestados: facilidades para la formación, mejoras en el lugar de trabajo y promoción profesional, son frecuentemente señalados en el ámbito sanitario9,28,29.
Casi la mitad de los profesionales vincula el origen de los incentivos al ahorro. Esta cifra relativamente alta podría señalar una progresiva concienciación de los profesionales sanitarios por la eficiencia27,30,31, frente a la preocupación más clásica entre los clínicos por la efectividad.
Un 85,8% de los encuestados considera que el reparto debe realizarse con su participación. Es conocido que la participación en la empresa actúa, en sí misma, como elemento motivador. Asimismo, se ha recomendado la toma de decisiones en grupo ante problemas que afectan a diversos sectores de una organización con distintos conocimientos, que comparten riesgos y se distribuyen beneficios32,33.
Aproximadamente, un tercio de los encuestados opina que el reparto interno de incentivos debe regirse por la contribución personal al cumplimiento de objetivos del EAP. En este sentido, se ha recomendado que los incentivos se personalicen, se vinculen al desempeño del puesto de trabajo y sean acordes a las contribuciones aportadas6,34. La propia Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria señala que se debe fomentar el pago por objetivos, con matices individuales6.
Un 40,5% de los encuestados estima que los incentivos pueden orientar los esfuerzos hacia actividades incentivadas. Por tanto, existiría el riesgo de que aquellas actividades no primadas no merezcan especial dedicación. Este problema no justificaría la alternativa de una retribución fija, ya que en este caso los profesionales distribuirán su tiempo entre las actividades que mayor rendimiento marginal les produzcan, con independencia de los objetivos de la organización1.
Por último, son minoritarios (34%) los encuestados que optarían por la variabilidad de parte de su sueldo y, entre éstos, la parte de ingresos que arriesgarían es baja. Esta postura conservadora contrasta con las recomendaciones mayoritariamente aceptadas de que hay que modificar los sistemas retributivos, incorporando un bloque variable, en función del rendimiento1,6.
En definitiva, nuestros resultados reflejan ciertas carencias en el sistema de incentivación empleado, especialmente en cuanto a la adecuación del reparto de incentivos y al clima laboral generado. La identificación y corrección de sus factores causales es trascendente para un funcionamiento armónico de la organización, y debe ser objetivo prioritario de investigación. En cambio, se han cumplido razonablemente las expectativas monetarias de los profesionales, y la descentralización se ha revelado como un poderoso elemento motivador que merece ser potenciado.
Por otra parte, la monitorización de las expectativas de los profesionales y de su grado de cumplimiento, especialmente en cuanto a tipos de incentivos, intensidad de los mismos, mecanismos de distribución y efectos esperados, deben incorporarse a los instrumentos habituales de gestión, si pretendemos un funcionamiento eficiente de nuestros centros y la promoción de una adecuada cultura de empresa.
Agradecimientos
A todos los profesionales de atención primaria de Mallorca, que con su opinión han contribuido a la realización del presente trabajo.
