Objetivo. Evaluar la conducta alimentaria en el lactante respecto a la duración de la lactancia materna (LM), inicio de la lactancia artificial (LA) e introducción de la alimentación complementaria (AC).
Diseño. Auditoría médica. Estudio retrospectivo.
Emplazamiento. Pediatría en atención primaria.
Sujetos. Los 327 niños nacidos en 1994 y seguidos por pediatras de 4 centros de salud del área de Salamanca.
Mediciones y resultados principales. En los 327 niños la duración media de la LM fue de 3,61 meses, iniciándola el 92,3% y manteniéndola un 52,3% a los 3 meses. Iniciaron la LA el 30% en el período de recién nacido (RN), un 33% entre este momento y los 3 meses de edad, el 29,6% entre el tercer y sexto mes y el 7,4% después de los 6 meses. Introducción de la AC: sólo un 2,1% fue antes de los 4 meses de edad, el gluten se introdujo después de los 8 meses de edad en el 92% de los casos y sólo el 1,2% antes del sexto mes. La ingesta de leche de vaca se inició después del año de edad en un 96,3% de los casos.
Conclusiones. Más del 50% de los niños mantuvieron la LM al menos durante 3 meses. Solamente un 1,2% consumió gluten antes de los 6 meses y el 3,7% leche de vaca antes del año de edad. El 30% de los niños iniciaron la LA en el momento del nacimiento.
Introducción
La infancia representa un período biológico evolutivo de extraordinaria importancia, que va a condicionar el resto de la vida del individuo. Las peculiaridades anatómicas, fisiológicas, metabólicas e inmunológicas del lactante están en íntima relación con sus necesidades nutritivas1. El interés por el fomento y la adecuada práctica de la lactancia materna es antiguo, pero su promoción por las instituciones sanitarias es relativamente reciente2.
En 1990, un grupo de pediatras extrahospitalarios de Salamanca mantuvimos una serie de reuniones periódicas para aunar los diferentes programas del lactante que cada uno llevábamos a cabo, manifestando nuestro interés en promocionar la LM en los niños a nuestro cargo.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la conducta alimentaria en el lactante respecto a la duración de la LM, el inicio de lactancia adaptada y su indicación, así como valorar la introducción de la alimentación complementaria, todo ello en relación a los criterios establecidos en el Programa del Lactante del Área de Salamanca3.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en 4 centros de salud (3 urbanos y uno rural) del Área de Salamanca. La población estudiada está constituida por los 327 niños nacidos en 1994 (164 varones y 163 mujeres) atendidos en dichos centros de salud y coordinados por el Programa del Lactante, en el que se establecen las pautas de alimentación, entre ellas la edad de introducción de la AC a partir del quinto mes, el gluten no antes del octavo mes y la leche de vaca después de los 12 meses.
En el protocolo de estudio empleado se registraron:
1. Características del lactante: sexo, edad gestacional (EG) y número de hermanos; peso al nacer y al año de vida (4).
2. Pautas de alimentación: duración de la LM y motivo de suspensión; momento de inicio de LA, así como la causa y el lugar donde se introdujo; edad en que se instauró la AC, se inició el gluten y la leche de vaca. Hemos valorado como LM la que realiza la madre tanto en régimen de exclusividad como no, es decir, el hecho de dar o no el pecho.
3. También se registraron datos sobre la profesión y estudios del padre y de la madre. Los datos fueron recogidos en las consultas establecidas dentro del Programa del Lactante. Posteriormente, se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas, rechazando aquellas en las que el seguimiento no fue completo. El análisis estadístico se realizó con el programa Epi-Info5.
Resultados
En la tabla 1 se presentan los resultados referidos a las características de la LM. De los 327 niños estudiados, la media de EG fue de 39,16±1,6 (X±DE) semanas con un 20,8% de nacimientos por cesárea. La media de peso de RN (PRN) fue de 3,19±0,48 kg, y al año de vida era de 9,69±1,01 kg. Sólo 25 (7,7%) no iniciaron la LM.
La prevalencia de LM fue de 80,1% al mes de vida (LM exclusiva 60,2%), 66,4% a los 2 meses (LM exclusiva 49,5%), 52,3% a los 3 meses (LM exclusiva 38,5%) y del 21,4% a los 6 meses (LM exclusiva 9,2%). La media de LM fue de 3,61±3,26 meses en el conjunto de los niños. Ahora bien, cuando estudiamos a los niños sin patología perinatal (no cesárea y/o PRN >=2.500 g y/o EG >=37 semanas) inician la LM un 95,8%, manteniéndose una media de 3,9±3,3 meses.
El motivo de suspensión de LM fue en un 44% por decisión materna, en el 43% por percepción de agalactia y solamente en el 13% de los casos se debió a enfermedades y/o ingresos del niño o de la madre. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas entre la duración de la LM y la situación laboral o estudios de la madre, aunque hay una tendencia a una mayor duración de la lactancia materna en las madres que trabajan fuera del hogar y en las que tienen estudios superiores. Las madres dan de mamar en un 93,9% de los casos a su primer hijo y en el 89,9% a los siguientes, manteniendo la LM durante más tiempo las primíparas, aunque sin diferencias significativas. Tampoco observamos diferencias significativas en la duración de la LM según la situación rural o urbana de las familias. El fracaso de la LM lo hemos observado fundamentalmente en aquellos niños con patología perinatal. El inicio de la LM en los niños <37 semanas de edad gestacional (EG) fue del 64,7% frente al 94,4% en los niños con EG >=37 semanas (p=0,173). La duración media de la LM se redujo de 3,71 meses en los niños de EG >=37 semanas a 2,90 en los de EG <37 semanas. El peso al nacimiento es otro factor que influye tanto en el inicio como en la duración de la LM; los RN <2.500 g iniciaron la LM en un 68,7%, y su duración media fue de 1,01 meses, mientras que los RN >=2.500 g iniciaron la LM en un 93,5% con una duración media de 3,76 meses.
Al valorar la introducción de la LA, observamos que 89 niños, un 27,2% de la muestra, inició la LA en el período de RN en el hospital. De los 232 niños que salieron del hospital con LM exclusiva, la edad media de introducción de LA fue de 3,03±2,04 meses; constatamos como motivos de inicio: decisión materna en un 38% de los casos (n=88), falta de crecimiento en el 32% (n=74), trabajo materno en un 17% (n=39) y angustia materna en el 13% (n=30). En la tabla 2 se detallan el lugar y el momento de inicio de la LA, destacándose que en un 31,4% de los lactantes (n=100) se introdujo en el hospital, en la inmensa mayoría durante el período neonatal, en el 44,6% (n=142) en el centro de salud y en un 23,9% (n=76) en casa. En los niños que iniciaron la LA por indicación dada en el centro de salud, la edad media de introducción fue de 3,3±2,1 meses, mientras que en los niños cuyas madres lo hicieron por su cuenta la edad media de inicio fue de 2,3±1,8 meses. Si consideramos exclusivamente los niños nacidos por cesárea (n=68), un 45,6% (n=31) inició la LA en el hospital.
En la tabla 3 se presentan los datos referentes al inicio de la LA en relación con la patología perinatal. La introducción de la LA en el momento del nacimiento se realizó en el 76,5% de los niños con EG <37 semanas frente al 27,3% de los RN >=37 semanas (p=0,006). El nacimiento por cesárea modifica poco el inicio y el mantenimiento de la LM, pero influye de forma significativa en la introducción de la LA en el momento del nacimiento, que se inició en un 45,6% de los RN por cesárea frente al 25,8% de los nacidos por vía vaginal (p=0,02). Cuando valoramos la introducción de la LA en el grupo de niños con patología perinatal (PRN<2.500 g y/o EG<37 semanas y/o cesárea), respecto a los que no presentaron patología, observamos que la LA se inició de forma más precoz en el grupo con patología (p=0,006).
En relación a la AC, un 96% de los niños la iniciaron entre los 4 y 7 meses de edad, el 91,2% lo hizo entre el quinto y sexto mes de vida y sólo el 2,1% introdujo la AC antes de los 4 meses de edad. En un 92,6% de los niños se introdujo el gluten después de los 8 meses y sólo el 1,2% lo hizo antes del sexto mes. El 96,3% comenzó a tomar leche de vaca a partir del año de vida. Un 59,4% de los niños mantuvo la LA hasta los 18 meses de edad.
Discusión
El primer año de vida del niño es el período de crecimiento más rápido y en el que tiene lugar un importante desarrollo neurológico y de sus aptitudes funcionales. El alimento en esta etapa influye tanto en el crecimiento físico como en el desarrollo psicomotor, siendo importante además el contexto en que dicho alimento le es administrado al lactante6,7. Es misión de la alimentación en el primer año de vida facilitar y mantener la salud del niño, según la definición actual de la OMS8, incluida la vertiente profiláctica que es evitar la enfermedad; por lo tanto, su meta a corto y medio plazo es lograr un estado de nutrición y un crecimiento óptimos, así como evitar enfermedades nutricionales que puedan presentarse en edades posteriores6.
A pesar de que la lactancia materna es la alimentación óptima para los recién nacidos, la frecuencia con que la reciben ha experimentado grandes altibajos. Ya en 1974 la 27ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS) destacó el importante descenso de la LM en muchas partes del mundo9. En España de una tasa de inicio de amamantamiento en los años cincuenta del 82% se llegó en 1977 a valores del 61%10. En nuestro grupo hemos obtenido un porcentaje de inicio de LM del 92,3%, llegando a los 3 meses el 52,3% de los niños (38,5% con LM exclusiva), resultados similares a los obtenidos en algunos estudios españoles11-13, y por encima de otros tanto en lo que se refiere a la LM como a la LM exclusiva14-21, incluida una encuesta nacional elaborada por Moran Rey22,23.
Estudiando diferentes grupos de madres observamos mayores porcentajes de inicio de LM en las primíparas respecto a las que ya tenían al menos un hijo previo, aunque sin diferencias significativas; estos datos son muy variables en otras series16,24. Respecto a la duración de la LM y su relación con el trabajo de la madre fuera de casa, constatamos un mayor porcentaje de inicio y LM más prolongadas en las madres que trabajan fuera del hogar, pero sin diferencias significativas, coincidiendo con otras publicaciones25-27. Probablemente el aumento en los últimos años del tiempo retribuido de baja por maternidad en los países industrializados sea una de las causas28, si bien persisten grandes diferencias entre unos países y otros27, y controversias en otros artículos publicados en nuestro medio29-31. Al contrario de otros autores22,23, no hemos detectado diferencias entre la situación de la LM en el medio urbano y rural, probablemente debido a que los niños del medio rural están siendo atendidos por un pediatra, siguiendo el mismo programa de revisiones del lactante.
Aunque algunos trabajos pre- vios11,15,16 encontraron mayor prevalencia de amamantamiento en las mujeres de clase social más baja, en años más recientes15-17,32 se está produciendo una recuperación a expensas de las mujeres de clase social acomodada. En nuestro estudio observamos una tendencia a mayor inicio y duración de LM en las madres con estudios superiores, comenzándola un 98% de estas madres con una duración media de 4,48 meses, frente al 91,9% de inicio y 3,31 meses de duración en las madres con menor nivel de estudios.
El motivo principal para suspender la LM fue en un 44% de los casos decisión propia materna, y en un 43% la percepción de hipogalactia. Sólo en un 13% de los casos había una causa médica por parte del niño o de la madre que justificase tal interrupción, datos que coinciden con el resto de los autores tanto nacionales como extranjeros11,12,14-18,22,23,25,27.
Un 27,9% de los niños inicia la alimentación con LA en el período de recién nacido en el hospital. Si consideramos sólo a aquellos niños provenientes de cesáreas, se llega hasta un 45,6%, y entre el grupo sin patología perinatal un 21,8% de ellos reciben suplementos de leche artificial en el período neonatal. Mucho nos tememos que esto no es más que la punta de un iceberg y que porcentajes mucho mayores han recibido «biberones pirata» durante su estancia en las maternidades. Sería interesante investigarlo.
Al estudiar dónde se introdujo la LA a los niños encontramos que en un 31,4% fue en el hospital, la inmensa mayoría en el período de RN. Diversos estudios han demostrado la trascendencia que tienen las rutinas hospitalarias en la instauración y duración de la LM18,33-36. Tembury Molina et al33, en un estudio publicado en 1992 y realizado en Móstoles, encontraron que hay una asociación significativa entre el fracaso de la LM y el aporte de biberones de suero o LA en la maternidad; en este estudio el 92,7% de los niños recibieron biberones de leche o suero durante su estancia en la maternidad.
Otros trabajos avalan esta consideración22,37-39 y parece que la entrega de propaganda de alimentos infantiles en las maternidades, costumbre que se está imitando en los centros de salud y unidades de psicoprofilaxis obstétrica («maletines»), estaría condicionando la duración de la LM6,23,33,38,40,41. Aunque en algunas maternidades está prohibido entregar alimentos infantiles, la distribución de éstos por correo por parte de determinados fabricantes en el primer mes de lactancia es quizá uno de los factores condicionantes del fracaso de la LM para las madres más vulnerables42. Recientemente se han publicado estudios43 que demuestran cómo la modificación de las rutinas hospitalarias consigue por sí misma aumentar la LM, y esto debiera potenciar las estrategias establecidas por los Hospitales Amigos de los Niños (HAN) desde 199238.
Numerosos trabajos16,44-46 demuestran cómo las actividades de información y de apoyo a las madres, tanto las que tienen lugar durante el embarazo, como las posteriores al nacimiento del niño, consiguen incrementar el inicio y la duración de la LM. Sería necesario elaborar indicadores que nos permitieran detectar las madres con mayor riesgo de fracaso de la LM y que precisarían una superior atención por nuestra parte. El fracaso en la LM se ha relacionado con diferentes aspectos46, entre los que destacan falta de seguridad de la madre para el amamantamiento, niño excesivamente llorón o exigente, suplementación precoz, madres trabajadoras autónomas y previsiones de no lactar11,13.
En nuestro estudio hemos obtenido unos excelentes resultados en lo referido a la introducción de la AC, gluten y leche de vaca, siguiendo en un alto porcentaje de los casos las indicaciones dadas por su pediatra y consensuadas en el Programa del Lactante. Estos resultados nos permiten ser optimistas, pensar que estamos en la dirección correcta, y que dedicando más tiempo y atención podemos mejorar los resultados obtenidos, incrementando el porcentaje de inicio y la duración de la LM; ahora bien, el hecho de que casi un tercio de la muestra estudiada llegara al control de atención primaria habiendo iniciado la toma de LA en el hospital, unido a que los únicos factores que hemos encontrado que influyan son los perinatales, nos llevan a la necesidad de plantear un esfuerzo en la coordinación con la atención hospitalaria.
En cuanto a las posibilidades de intervención en el hospital en los primeros días de vida del niño, estamos de acuerdo con la opinión de Sánchez Villares47 de que en el ámbito institucional las actividades realizadas en España han sido insuficientes. Se precisan grupos de trabajo en las distintas áreas de salud para plantear de una forma correcta en nuestro país las normas dadas por la OMS/UNICEF en su reunión de Ginebra de 198938, donde se plantean las condiciones que deben cumplir los hospitales para ser declarados HAN. Para esto se necesita poner en práctica todos y cada uno de los siguientes «Diez pasos para una feliz lactancia natural» que se muestran en la tabla 4.
Podemos concluir que, en nuestro estudio, más del 50% de los niños mantuvieron la LM al menos durante 3 meses; casi el 30% de los niños inician la LA en el período de recién nacido en el hospital; solamente un 1,2% de los niños introdujeron el gluten antes de los 6 meses, y el 3,7% la leche de vaca antes del año de edad.
