Objetivo. Efectuar un estudio descriptivo comparado de la actividad asistencial de una consulta ambulatoria de especialidad de «Pulmón y Corazón»; unidad de análisis: la visita y el episodio de atención. Se elabora un protocolo para construir los episodios.
Diseño. Estudio prospectivo de la actividad asistencial de un año de duración, con revisión retrospectiva a los 2 años para la construcción de los episodios.
Emplazamiento. CAP Torreforta-La Granja de Tarragona.
Participantes. Se incluyeron 1.312 pacientes (zona geográfica de 37.266 habitantes) que efectuaron consultas.
Mediciones y resultados principales. Se registraron 3.467 visitas de las cuales se seleccionaron un total de 3.207; a partir de la información recogida en ellas se identificaron 1.477 episodios de atención. La media diaria de visitas fue de 13,09 ± 3,5 realizadas por pacientes de 53 ± 20 años con un predominio de varones (56,3 %). El análisis por episodios demostró una frecuentación baja, con un uso intensivo de los recursos sanitarios accesibles en el propio centro y baja en relación con los más complejos. Se observó un bajo consumo de procedimientos por episodio, con un grado de cobertura o de extensión de estas exploraciones alto. Los contactos con el hospital por episodio identificaron un volumen importante de actividad complementaria en relación con el servicio de urgencias y las consultas externas.
Conclusiones. El análisis comparado pone de manifiesto que los registros basados en la visita sobrerrepresentan los episodios prolongados e infravaloran el grado de extensión de las exploraciones entre los pacientes.
Introducción
Los estudios clásicos dedicados al análisis de la actividad asistencial ambulatoria utilizan mayoritariamente como unidad de observación la visita del paciente al médico y valoran el consumo de distintos tipos de recursos1-3. La visita como unidad de análisis permite obtener información útil para planificar nuevos servicios de atención, para comparar actividades entre diferentes sistemas de atención4, y para obtener perfiles que describan la naturaleza de las visitas realizadas durante un período de tiempo5. No obstante, en la actualidad se constata un interés creciente en tomar el episodio como unidad de observación por cuanto refleja mejor la realidad del proceso asistencial. A pesar de ello, no tenemos constancia de la existencia de trabajos publicados en nuestro país que utilicen el episodio para el análisis de la actividad asistencial ambulatoria.
Mediante una metodología de estudio basada en el episodio, la asistencia queda representada como una secuencia de acontecimientos relacionados con la salud, con un inicio y un final, todos ellos vinculados con un problema médico particular que existe de manera continuada durante un período delimitado de tiempo6,7. Esta metodología lleva implícita conceptos como el de seguimiento de los pacientes, la interrelación entre las diversas fuentes de atención8 y el control de la enfermedad, todos ellos muy importantes en la atención primaria.
En estudios de evaluación de la asistencia se han utilizado dos tipos de episodios: el de enfermedad y el de atención. El primero recoge el desarrollo completo de la enfermedad, desde el inicio cuando ésta es asintomática, su curso con agudizaciones, incapacidades, etc., hasta la solución del problema o la muerte del paciente9-13. Por el contrario, el episodio de atención se considera formado por aquellos acontecimientos que se producen desde que el paciente consulta a un facultativo por un problema o enfermedad, hasta la última consulta que origina. Por lo tanto, el episodio de enfermedad tiene un inicio anterior al episodio de atención. Además, es posible que algunos episodios de enfermedad no sean consultados por ser, por ejemplo, poco importantes, o que se produzca atención de tipo preventivo en ausencia de enfermedad.
El objetivo de este estudio es poner de manifiesto las diferencias y ventajas del análisis de la actividad asistencial desde el punto de vista de las visitas o de los episodios de atención. Con este fin se presentan los resultados de un estudio descriptivo comparado de una misma población de pacientes utilizando ambas unidades de análisis. Se hace énfasis en el protocolo de decisiones que ha permitido agregar los servicios proporcionados a los pacientes en episodios de atención.
Material y métodos
Sujetos y período de estudio
El estudio se ha realizado en el Centre d'Assistència Primària (CAP) de Torreforta-La Granja de Tarragona. En el momento del estudio, en el centro funcionaban dos consultas de «Pulmón y Corazón». Cada una de ellas atendía a pacientes con problemas tanto neumológicos como cardiológicos, pero de dos zonas geográficas claramente diferenciadas. Los datos que presentamos corresponden a una de ellas, atendida por un neumólogo, y con una población con derecho a asistencia de aproximadamente 37.266 habitantes14. Durante el período estudiado no se detectaron retrasos importantes en la concertación de las visitas ni en la realización de pruebas complementarias, que pudieran dificultar el acceso o trabajo normal de la consulta.
El estudio abarca un período de un año, desde el mes de noviembre del 1989 hasta el mes de octubre del siguiente año, durante el cual se produjeron 3.467 visitas. En 1992, de manera retrospectiva, se revisaron manualmente todos los historiales médicos correspondientes a estos contactos, se excluyeron 260 visitas de pacientes que difícilmente podían seguir la secuencia de atención hasta completar un episodio, ya fuera porque recibían asistencia normalmente en la otra consulta de especialidad del centro, porque no residían en la zona o por datos incompletos. En total se seleccionaron 3.207 visitas correspondientes a 1.312 pacientes.
Registro de las visitas
Se definió la visita como cualquier contacto en la consulta entre el paciente o personas relacionadas y el facultativo que implicara la utilización del historial médico. Diariamente se registraron los datos de filiación de los pacientes visitados, las técnicas diagnósticas complementarias realizadas, los contactos con el hospital y si se trataba de una primera o segunda visita. Así mismo, la enfermedad o motivo que provocó la consulta, se registró según las rúbricas del Código Internacional de Enfermedades15. Posteriormente estos códigos se agruparon en 33 grupos diagnósticos similares desde el punto de vista clínico y que corresponden a la mayoría de problemas observados en este tipo de consultas. En el caso de pacientes que consultasen por diferentes problemas durante una misma visita, se registró aquel diagnóstico que se relacionaba de una manera más estrecha con la actuación médica subsiguiente. La ausencia de un diagnóstico específico se registró como «síntomas, signos y estados patológicos mal definidos» o «medicina preventiva» (exploraciones médicas a determinados colectivos). Cuando los pacientes consultaban por un nuevo problema sin remisión del que había originado la visita anterior se registró el nuevo diagnóstico. Una prueba diagnóstica fue asignada a la visita correspondiente sólo después de practicada y siempre que su realización no implicara una delegación de la responsabilidad de la atención a otro facultativo, como es el caso de las pruebas realizadas durante un ingreso hospitalario. Se contabilizaron como consumos las pruebas realizadas por otros facultativos de forma ambulatoria, especialmente por el médico de familia siempre que éstas fueran aportadas en el momento de la visita. La variable edad se categorizó en siete intervalos de 12 años, el último de los cuales corresponde a los pacientes de más de 72 años. Se identificaron como contactos hospitalarios aquellas visitas que se relacionaron con ingresos o con la atención en el servicio de urgencias y las consultas externas. Esta información se recogió tan sólo en el caso de que el paciente lo hiciera explícito en el momento de la visita.
Construcción de los episodios
La duración de un episodio de atención abarcó desde el registro de una visita por un diagnóstico o problema particular, hasta el último contacto registrado por la misma afección, y agrupó todos aquellos servicios proporcionados para diagnosticar y evaluar este problema concreto por parte del médico especialista. Esta definición implicó que hubiera episodios con un inicio o final fuera del período de estudio. Solamente se identificaron como episodios incompletos los iniciados o finalizados un mes antes o un mes después del período de estudio. En estos casos 10 episodios integrados por 51 visitas se agregaron los consumos totales sin incluir 20 visitas que ocurrieron fuera del período de estudio.
Ante la dificultad que conlleva delimitar la duración de un episodio en el caso de enfermedades crónicas se optó por establecer un período superior a 8 semanas entre visitas para definir el inicio de un nuevo episodio. De esta forma, el retorno a la consulta en un período inferior de tiempo se interpretó como un indicador de la persistencia de la sintomatología. Este criterio se aplicó también a los episodios por motivo preventivo.
La construcción de los episodios se realizó de manera retrospectiva. Este proceso partió de la asignación manual de las visitas y sus características a un mismo episodio siempre que hubiese conexión médica entre ellos y finalizó con un tratamiento informático que agregó los servicios proporcionados durante los episodios. A tenor de que cada visita tenía un diagnóstico asociado y que durante un mismo episodio podían sucederse visitas con distintos diagnósticos, la estructura fundamental de un episodio recoge para cada diagnóstico el recuento de visitas efectuadas, el recuento de los distintos tipos de procedimientos aplicados y los contactos con el hospital. También se recogió información sobre el orden de aparición del episodio cuando se registró más de uno para un mismo paciente. Como variables indicadoras de la continuidad de la atención se incluyó información sobre aquellos episodios protagonizados por pacientes que habían realizado consultas más allá del año anterior y posterior al período de estudio.
Para caracterizar los episodios se definieron unas medidas globales de la atención referidas a su intensidad y densidad. El total de visitas dentro de un episodio es un indicador de «la intensidad de la frecuentación», mientras que el número total de procedimientos es un indicador de «la intensidad del consumo». La «densidad de la atención» se basa en dos parámetros: el número de visitas por episodio y la duración de éste. La razón entre visitas y la duración del episodio en meses se agrupó en las siguientes categorías: >2 visitas por mes, 1-2 visitas por mes, y ¾1 visita por mes. Los episodios con una duración inferior a un mes se incluyeron en una misma categoría independientemente del número de vistas. La agregación de visitas en episodios y el análisis estadístico se realizó mediante el paquete de software estadístico SPSS-PC.
Resultados
Se ha observado un predominio de las visitas realizadas por varones (56,3%) sobre las de mujeres. La media de edad de los pacientes visitados fue de 53 ± 20 años, y el 32,8% de las visitas las realizaron personas de más de 65 años. El grupo de pacientes de 60-71 años es el que realizó un mayor número de visitas (30,6%). En el análisis mediante episodios se mantiene la tendencia a aumentar la frecuencia de episodios con la edad, pero a partir del intervalo 48-59 años, se invierte la relación entre las frecuencias relativas de visitas y episodios. Podemos observar este fenómeno en la figura 1, el efecto constatado es debido a que en edades avanzadas los episodios contienen más visitas. La media diaria de visitas fue de 13,09 ± 3,5 visitas. La frecuentación según el tipo de visita fue de una primera visita por dos segundas (tabla 1). Se observó en general un bajo consumo de procedimientos diagnósticos por visita, de hecho en el 31,9% de las visitas no se realizó ninguno. No obstante, el consumo de procedimientos diagnósticos fue nulo en tan sólo el 10,2% de los episodios (tabla 2) indicando una utilización de exploraciones en una gran mayoría de episodios. La figura 2 ofrece una visión del grado de cobertura o de extensión de las exploraciones realizadas; entre los procedimientos utilizados con mayor intensidad se cuentan el electrocardiograma y la radiología simple. Estos resultados indican una distribución amplia de estas exploraciones entre los pacientes atendidos, aspecto que el registro de visitas infravalora.
En las tablas 2 y 3 se describen las características de los episodios de atención. Se constata que como máximo se han observado 3 episodios para un mismo paciente. En episodios de tipo agudo se observa una media de visitas y de procedimientos menor que en los de tipo crónico y los episodios por problemas neumológicos presentan una intensidad de frecuentación y consumo similar a la de los episodios de tipo crónico. Finalmente, los episodios que incluyeron más de un diagnóstico (46 episodios, 3,1% del total) alcanzaron los niveles de intensidad de frecuentación y consumo más altos.
La morbilidad asistida se refleja en el escalamiento de los grupos diagnósticos representado en la figura 3. En el gráfico se observa que un grupo diagnóstico como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que requiere una atención de larga duración, pasa de ocupar una segunda posición en la ordenación por visitas a una sexta posición en la ordenación por episodios. En cambio, grupos diagnósticos por problemas de corta duración como la bronquitis aguda cambian a posiciones superiores.
El volumen más alto de actividad relacionada con el hospital lo representan las altas de pacientes visitados en el servicio de urgencias (10,2% de los episodios) y los pacientes visitados en las consultas externas del hospital (5,7% de los episodios). El grado de interrelación entre el hospital y la consulta queda puesto de manifiesto por el hecho de que en el 17,1% de episodios hubo uno o más contactos con el hospital. El 60,2% de los episodios tuvieron una duración inferior a un mes, el porcentaje restante corresponde a episodios prolongados. En estos últimos se observa una densidad de atención intermedia, más de 1-2 visitas por mes, en el 24,6% de los episodios. Los porcentajes restantes representan densidades altas (6,6%; más de 2 visitas por mes) y bajas (8,6%; hasta una visita por mes).
El análisis de la continuidad de la atención demuestra que el 17,7% de los episodios los protagonizaron pacientes que ya se habían visitado hacía más de un año y que lo continuaron haciendo un año después de haber finalizado el estudio. En el 14,4% de los episodios los pacientes volvieron a la consulta al cabo de un año y el 55% de los episodios fueron de pacientes que se visitaron solamente el año del estudio; estos porcentajes se complementan con los episodios protagonizados por pacientes que se habían visitado hacía más de un año.
Discusión
Los resultados presentados muestran un predominio de las visitas de personas de edad avanzada y de varones sobre mujeres, que concuerda con los obtenidos en otros estudios realizados en consultas extrahospitalarias de neumología16,17, y expresan diferencias cuando los comparamos con algunas consultas de atención primaria18, donde la media de la edad es menor y se observa un predominio de las visitas de mujeres.
Este estudio pone de manifiesto que los episodios prolongados quedan sobrerrepresentados en los registros basados en la visita, y que los de corta duración quedan relativamente menos representados, aspecto también observado en la asistencia de gente mayor en consultas de atención primaria19. El índice primeras/segundas visitas observado muestra que la atención se sucede con rapidez, de manera similar a lo que ocurre en otras consultas ambulatorias tanto de especialidad como de atención primaria18,20. El número de visitas por episodio demuestra una intensidad de frecuentación baja y los consumos totales evidencian una intensa utilización de los recursos sanitarios accesibles en el propio centro y baja en relación con los más complejos. Los episodios que han incluido más de un diagnóstico son los que han experimentado una mayor intensidad de frecuentación y consumo, resultados que reafirman que los pacientes con varios problemas y por tanto con un nivel de necesidad más alto, precisan más visitas y consumen más recursos21. La intensidad de frecuentación obtenida se corresponde con la de otros estudios22, así Lohr et al23 obtienen, para los episodios por enfermedades autolimitadas y de atención preventiva, alrededor de una visita por episodio, y para las enfermedades crónicas en cuyo estudio estos episodios abarcan un año, el índice más alto corresponde a las enfermedades psiquiátricas, la obesidad y la fiebre del heno, con un número de visitas por episodio de 5-7.
Los procedimientos por episodio denotan un grado de cobertura o extensión alto de estas exploraciones entre los pacientes, aspecto que no hubiera quedado suficientemente valorado a partir del estudio de las visitas. Por otra parte, los contactos con el hospital por episodio nos informan de la importancia de esta actividad complementaria en este tipo de consultas de especialidad. La definición de un indicador de la densidad de la atención pone de relieve el bajo porcentaje de episodios prolongados con densidades altas y el predominio de episodios con una densidad de atención intermedia que se corresponden con problemas de tipo crónico. Los episodios con una duración inferior a un mes y que incluyen mayoritariamente una o dos visitas, corresponden a morbilidades desde el punto de vista médico leves y que se resuelven con mucha facilidad.
La aplicación de una metodología de análisis basada en los episodios de atención presenta una serie de dificultades derivadas de la falta de criterios convenientemente validados para su definición y de la incertidumbre en relación con la aplicación de esta metodología a problemas crónicos o de larga duración24. El carácter prolongado de la atención de un problema crónico obliga a una definición de episodio hasta cierto punto arbitraria25-27; de hecho, cada investigador hace operativo el episodio como unidad de análisis en función de los objetivos que persigue y los datos que pretende analizar. Una posible solución es considerar todas las visitas y servicios como partes de un mismo episodio28,29. Otro enfoque consiste en desarrollar unos criterios para etiquetar las enfermedades recurrentes como episodios nuevos. Tampoco se salvan de esta problemática las enfermedades de tipo agudo; en efecto, en estudios basados en registros informatizados se hace hincapié en la necesidad de una revisión manual de una parte de los historiales médicos, debido a que una discontinuidad de la atención no implica necesariamente la existencia de un nuevo episodio30-35.
La definición de episodio de atención adoptada en este estudio presenta dos características propias. La primera es la de considerar como inicio de un episodio todas las consultas que se produjeron durante el período de estudio independientemente de que ya se hubieran producido visitas por este motivo con anterioridad. El motivo de la adopción de este criterio fue el de incluir el máximo de información sobre la actividad asistencial, ocurrida durante el año de estudio, a pesar de originar una caracterización incompleta de los episodios con un curso de larga duración. Esta definición de los episodios ha sido adoptada por otros autores en el campo de la salud mental y en el de la hipertensión arterial36,37. La segunda característica es la adopción de forma empírica de un intervalo fijo de 8 semanas para considerar que la consulta por un mismo problema iniciaba otro episodio. El motivo fue identificar períodos de aparente remisión, que pusieran de manifiesto el carácter muchas veces fragmentario de la atención de determinados problemas, al mismo tiempo que permitieron identificar episodios en los cuales la asistencia se había realizado de manera regular27,38. Como consecuencia de la aplicación de este criterio se ha observado una multiplicación de episodios por determinados problemas crónicos, en este estudio el número total de episodios se ha incrementado en un 6,8%.
Los resultados presentados ponen de manifiesto algunas de las diferencias que se derivan de la utilización de la visita o el episodio como unidad para evaluar la utilización de los servicios sanitarios. No obstante, el episodio es la unidad de análisis más apropiada cuando el interés del estudio se centra en el proceso de atención. En efecto, a través del episodio puede relacionarse el curso de una enfermedad con las intervenciones sanitarias y sus resultados. Este trabajo, en su intento de describir una consulta ambulatoria de especialidad, ofrece una alternativa para identificar y describir los episodios de atención. A medida que se realicen más estudios, es previsible que se avance en la estandarización y validación del episodio como unidad de análisis y, por tanto, en la generalización de esta metodología para evaluar la actividad asistencial.
Agradecimientos
Queremos agradecer a Rosa Canals Morta, enfermera de la Consulta de Pulmón y Corazón, su colaboración en el registro de datos.
