Introducción
Las personas disminuidas psíquicas tienen con frecuencia problemas de salud dental, especialmente patología periodontal1-3. Pueden tener dificultades en la alimentación y alteraciones motoras (rumiación, bruxismo, respiración bucal) que dificultan la autolimpieza y favorecen la retención de restos de alimentos. La higiene oral en estas personas es muchas veces insuficiente1,2-5. También se ha encontrado mayor número de piezas ausentes6. Aunque el principal problema es a nivel periodontal, algún estudio ha encontrado mayor prevalencia de caries en niños disminuidos psíquicos que en niños sanos7. Se ha señalado que el principal determinante del riesgo de caries en este colectivo es el bajo nivel de higiene oral8.
Al observar la elevada frecuencia de problemas odontológicos en personas disminuidas psíquicas que acudían a nuestra consulta, junto a la escasa cobertura básica de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud, propusimos a la autoridad sanitaria correspondiente realizar un programa de intervención dirigido a este colectivo.
Para demostrar que una intervención odontológica más completa podía mejorar la salud bucodental en estos pacientes, se diseñó un ensayo comunitario con un grupo control que recibió la atención odontológica habitual y un grupo de intervención que recibió además cuidados preventivos y asistenciales que incluían la obturación de piezas con caries. Los objetivos del estudio han sido comparar la progresión de la caries a lo largo de 5 años.
Material y métodos
Se ha estudiado la evolución de las piezas con caries, ausentes y obturadas en 2 grupos de personas disminuidas psíquicas desde 1992 hasta 1997. El grupo de intervención estaba formado por personas asistentes a una escuela taller (n=29) y el grupo control por los residentes en un internado (n=25). Se incluyeron las personas disminuidas psíquicas pertenecientes por residencia al Área Básica de Salud de Martorell y asistentes a los centros mencionados. Se excluyeron los sujetos cuya ausencia de piezas dentarias era superior a 20 en el primer examen.
En el grupo de intervención se realizaron:
1. Medidas preventivas de la caries, consistentes en la enseñanza del método de cepillado y práctica obligada de éste con pasta fluorada durante el mediodía con control de los profesores. Se realizaron también enjuagues con colutorio de flúor al 0,05%.
2. Tratamiento de la caries con obturaciones de amalgama en el sector posterior y resina compuesta en el anterior.
3. Tratamiento de urgencias, dolor e infección, exodoncias y medicación específica. Este tratamiento se realizó durante los años 1992-1997.
El grupo control pertenece a la escuela internado. Las únicas medidas preventivas practicadas fueron cepillado de dientes con pasta fluorada por las noches y dieta no cariogénica. Además se hizo tratamiento de las urgencias, exodoncias y medicación específica, igual que en el grupo de intervención.
En septiembre de 1992, septiembre de 1994 y enero de 1997 se realizaron revisiones de igual forma en el grupo intervención y en el control. Se hicieron con luz natural, guantes, mascarilla, gafas protectoras, espejo, sonda periodontal, explorador, gasas y depresores. Se evaluó el número de piezas con caries, ausentes y obturadas, y se calculó el índice epidemiológico CAO, que es la suma de todas ellas.
Se recogió la siguiente información para cada sujeto: sexo, edad, grado de disminución psíquica, presencia de patologías de expresión, relación, sensorial, motora y conducta psicótica y medicación con repercusión para la salud oral (neurolépticos, benzodiacepinas, hidantoínas y antidepresivos). Se han comparado las medias de los parámetros odontológicos basales de ambos grupos (número de piezas con caries, obturadas y ausentes en 1992) mediante la prueba t de Student y las demás variables cualitativas con el test exacto de Fisher. También se ha realizado una comparación entre grupos de la evolución de medias de las variables de evaluación mediante un análisis de la variancia de medidas repetidas (MANOVA). Para corregir las diferencias iniciales, la edad se incluyó en los modelos MANOVA como covariable de ajuste. Se ha usado el programa SPSS para el análisis de los datos.
Resultados
En la tabla 1 se presentan las principales características descriptivas basales de los grupos estudiados. Los individuos eran comparables en todas las variables excepto en la media de edad, 5 años superior en el grupo control (p=0,03), y proporción de pacientes con conducta psicótica (p=0,002) y con epilepsia (p=0,001), también mayores en el grupo control. El consumo de fármacos antipsicóticos e hidantoínas era superior en el grupo control, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. En la tabla 2 se presentan los parámetros odontológicos al inicio del estudio en los grupos de intervención y control. No se detectaron diferencias significativas en la comparación de medias para ninguna de las variables (piezas con caries, ausentes, obturadas e índice CAO).
En las figuras 1, 2 y 3 pueden verse la evolución de las variables caries, ausentes y obturadas en el período de estudio (1992-1997). Se dibujan las medias e intervalos de confianza del 95% para cada grupo. La media del número de piezas con caries en el grupo control aumentó de 2,2 a 3,3 (p=0,03), mientras que en el grupo de intervención se mantuvo estable (1,8 a 1,7; p=0,73). La modificación con el tiempo del número de piezas con caries fue distinta para cada grupo (interacción año-grupo de la variación intrasujeto significativa, p=0,03), con diferencias entre los grupos al final del estudio (variación entre grupos significativa, p=0,002). La media de piezas ausentes se incrementó en ambos grupos, de 2,0 a 3,3 en el de intervención (p=0,003) y de 2,4 a 4,0 en el control (p=0,006). En la figura 2 puede observarse cómo la evolución en el tiempo fue similar para ambos (p=0,78), y no se detectaron diferencias entre los grupos (p=0,58). La media de piezas obturadas se incrementó estadísticamente en el grupo de intervención, pasando de 0,7 a 2,2 (p<0,0001) y no varió en el control (1,2 a 1,4; p=0,48). Aunque ambos grupos no son distintos al final del estudio (variación entre grupos no significativa, p=0,74), la variación con el tiempo fue distinta para cada grupo (p=0,017). El índice CAO aumentó significativamente en ambos grupos (de 4,5 a 7,1 en el de intervención, p<0,0001, y de 5,7 a 8,8 en el control, p<0,0001). No se detectaron diferencias entre los grupos en la variación con el tiempo (p=0,72).
Discusión
En este ensayo comunitario realizado en personas disminuidas psíquicas se ha puesto de manifiesto una mejor evolución de la caries cuando se realiza una intervención preventiva y asistencial específica.
Por no haber asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio, es especialmente importante analizar la comparabilidad entre los grupos. Como puede verse en la tabla 1, los grupos no difieren en la mayor parte de las variables consideradas. Únicamente se han encontrado diferencias en la media de edad y en la proporción de individuos con conducta psicótica y epilepsia. La edad se ha tenido en cuenta en el análisis. La presencia de epilepsia es superior en los pacientes internados (grupo control). Los sujetos epilépticos presentan una mayor incidencia de patología periodontal pero no de caries. La conducta psicótica también es superior en las personas internadas y puede tener repercusión en la medicación. La mayoría de fármacos estudiados disminuye el flujo salival y puede favorecer la caries. No se han detectado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la medicación.
Otro aspecto que diferencia a ambos grupos está relacionado con el distinto régimen de vida. En el internado (grupo control) la dieta e higiene dental está mejor controlada que en el taller (grupo intervención). Las personas asistentes a este último viven con sus familiares, la dieta es libre y es frecuente que los padres premien a sus hijos con dulces, lo cual aumenta el riesgo de caries. Varios estudios han encontrado una menor prevalencia de caries en disminuidos psíquicos que residen en instituciones que en los que viven con sus familiares9-12 o incluso que en la población sana3. Se ha señalado que el residir en una institución es un determinante principal de buen estado de higiene oral en personas disminuidas psíquicas13. En la tabla 2 podemos ver que ambos grupos son comparables en cuanto a las variables odontológicas iniciales, aunque por la importancia de la dieta podemos considerar que los sujetos del grupo intervención tienen un riesgo mayor de caries.
Se ha observado una evolución distinta entre los grupos en cuanto al número de piezas con caries y obturadas a lo largo del período de estudio. En la figura 1 puede verse claramente cómo el número de piezas con caries aumenta en el grupo control, mientras que en el grupo intervención no varía. Las piezas obturadas, inicialmente inferiores en el grupo de intervención, aumentan mientras que en el grupo control no hay variación. La obturación de piezas con caries forma parte del propio programa de intervención. La distinta evolución en el número de piezas obturadas no hace más que mostrar el volumen de trabajo realizado y refleja que el tratamiento fue más conservador que extraccionista en nuestra intervención. La evolución en las piezas ausentes es paralela y similar en ambos grupos. Algunos autores encuentran menos piezas obturadas y más ausentes en disminuidos psíquicos lo que indica un tratamiento habitual poco conservador en este colectivo1,4. La mejor evolución en el número de piezas con caries en el grupo de intervención refleja la efectividad del programa. El menor número de caries, más piezas obturadas y similar número de ausentes, supone un mayor número de piezas funcionales en el grupo de intervención.
En el estudio no se ha recogido la variable número de piezas nuevas con caries, y por tanto desconocemos si la incidencia de caries ha sido distinta entre los grupos. El mejor estado funcional de las piezas dentales al final del período es fruto, entre otros posibles factores, de la aplicación del programa odontológico. No conocemos el distinto peso que han podido tener las medidas preventivas y las terapéuticas.
Si bien los grupos son comparables en relación a los parámetros odontológicos basales, se diferencian en el régimen de vida, con una dieta más libre en el grupo de intervención. Este factor implica mayor riesgo de caries para este grupo. Por otro lado, no ha habido asignación aleatoria de los individuos al grupo de estudio. Todo esto no nos permite afirmar que la distinta evolución sea consecuencia exclusiva de la intervención, pero en nuestra opinión ésta ha tenido un papel fundamental en las diferencias observadas en la progresión de la caries.
Con este estudio hemos querido demostrar que este colectivo puede beneficiarse de una atención odontológica preventiva y asistencial que puede mejorar su salud bucodental. Algunos países reconocen la mayor necesidad de cuidados odontológicos para estas personas. En Noruega, desde 1984, las personas disminuidas psíquicas son un grupo prioritario de intervención para el servicio público de salud2. Sería importante que las autoridades sanitarias de nuestro país tomaran conciencia del problema y facilitaran la organización y ejecución de programas odontológicos dirigidos a grupos de personas con deficiencias psíquicas, ya que con ello podría mejorar su salud bucodental y su calidad de vida.
