Objetivo. Determinar si el consumo de tabaco influye en las prevalencias de síntomas asmáticos obtenidas utilizando el Cuestionario del Estudio Europeo del Asma (CEEA).
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Área de Salud de Guadalajara.
Pacientes. Muestra poblacional de 3.000 sujetos de 20-44 años residentes en Guadalajara.
Intervenciones. Ninguna.
Mediciones y resultados principales. Instrumento de medida: CEEA, al que se añaden 2 ítems sobre tabaquismo. Todos los síntomas, excepto ataque de asma, se modifican en función de la cuantía del consumo de tabaco. Prevalencia de sibilancias pasa del 8,3 en no fumadores (NF) al 17,5 en fumadores ligeros (FL), al 28,7 en fumadores moderados (FM) y al 42,6% en fumadores severos (FS). La prevalencia de ataque de tos nocturna también aumenta paralelamente al incremento del consumo pasando del 14,1 en NF, al 23,2 en FL, hasta un 41,2% en FS. Opresión torácica nocturna (14,7%), ataque de falta de aire (12,3%) y ser considerado sintomático de asma (14,2%) son más frecuentes en FS. Los NF tienen mayor prevalencia de sibilancias con falta de aire (NF, 57,7; FL, 39,2; FM, 30,4, y FS, 34,5%) y sin resfriado asociado (NF, 45,2; FL, 20,3; FM, 23,4, y FS, 29,9%) y usan con más frecuencia tratamiento para el asma (NF, 3,5; FL, 1,7; FM, 1,5, y FS 1%).
Conclusiones. Los estudios que utilizaran este cuestionario deberían incorporar preguntas adicionales sobre la historia tabáquica de los sujetos participantes, ya que parece que el consumo de tabaco y su cuantía pueden influir en los resultados obtenidos.
Objective. To determine whether tobacco consumption affects the prevalence of asthmatic symptoms. The European Asthma Study Questionnaire was used.
Design. Cross-sectional descriptive study.
Setting. Guadalajara Health Area.
Patients. Sample of 3000 people between 20 and 44 living in Guadalajara.
Interventions. None.
Measurements and main results. Measuring instrument was the European Asthma Study Questionnaire, to which two items on tobacco dependency were added. All the symptoms except asthma attack changed in function of the amount of tobacco consumed. Sibilant noises varied from 8.3% in non-smokers (NS), to 17.5% in light smokers (LS), 28.7% in moderate smokers (MS) and 42.6% in heavy smokers (HS). Night cough also increased in parallel with consumption: 14.1% in NS, 23.2% in LS, 41.2% in HS. Nocturnal thoracic pressure (14.7%), attacks of breathlessness (12.3%) and being considered to have asthma symptoms (14.2%) were more common in heavy smokers. Non-smokers had greater prevalence of sibilant noise with breathlessness (NS 57.7%, LS 39.2%, MS 30.4%, HS 34.5%) and without an associated cold (NS 45.2%, LS 20.3%, MS 23.4%, HS 29.9%), and used asthma treatments more often (NS 3.5%, LS 1.7%, MS 1.5%, HS 1%).
Conclusions. The studies using this questionnaire should include additional questions on the tobacco history of the participants, since it seems that tobacco smoking and its amount may affect findings.
Introducción
A lo largo de la década de los noventa se realizó el Estudio Europeo del Asma (EEA)1-5. Se trata de un estudio multicéntrico internacional en el que participan 22 países y que, si bien se desarrolla fundamentalmente en Europa, también incluye ciudades de otros continentes. En total, más de 180.000 sujetos fueron seleccionados con el objetivo de determinar las variaciones en la prevalencia del asma y de sus determinantes. El grupo poblacional estudiado eran adultos jóvenes de 20-44 años. En España 6 áreas se incorporaron a dicho estudio: Albacete, Barcelona, Galdakao, Huelva, Oviedo y Sevilla1-3.
El estudio se diseñó en dos fases. En la primera, el objetivo era estimar la prevalencia del asma en las áreas participantes mediante un cuestionario breve, el Cuestionario del Estudio Europeo del Asma (CEEA)3, basado en el cuestionario IUATLD6-9, que ya había sido validado respecto a la respuesta bronquial a la metacolina6,9-11. Conocida la prevalencia de síntomas asmáticos, en la segunda fase del estudio se contrastan los resultados obtenidos con pruebas diagnósticas más específicas, como la espirometría y la medición de la hiperreactividad bronquial medida mediante el test de metacolina, en una muestra de sujetos que participaron en el estudio inicial2.
A pesar de la importancia que tiene el consumo de tabaco, en pocas áreas del EEA se incluyeron preguntas sobre este hábito. En España sólo en Galdakao y en Huelva se introdujeron en el cuestionario preguntas adicionales sobre tabaquismo3. Este hábito tiene una gran trascendencia, no sólo por la alta prevalencia que presenta en nuestro país12,13, sino también por el efecto del mismo sobre la patología pulmonar, por la relación del tabaquismo con la hiperreactividad bronquial13-15, por la menor sensibilidad y especificidad que tiene el cuestionario IUATLD en fumadores8,10 e incluso por los datos aportados por algunas áreas del EEA sobre la posible relación entre este hábito y la alta prevalencia que presentan dos de los síntomas que aparecen en el cuestionario: sibilancias y ataque de tos nocturna3.
En el Área de Salud de Guadalajara iniciamos un estudio para conocer la prevalencia del asma en nuestro medio, utilizando para ello la misma metodología que la primera fase del EEA. Sin embargo, dadas las razones expuestas anteriormente, nos planteamos que el consumo de tabaco podría ser una variable a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados del estudio.
El objetivo del presente trabajo es valorar si el consumo de tabaco puede influir en los resultados obtenidos en un estudio poblacional que utilizase como instrumento de medida el CBEEA.
Material y método
En 1995 comenzamos en el Área de Salud de Guadalajara un estudio descriptivo transversal para determinar la prevalencia de síntomas relacionados con el asma en la población general de 20-44 años.
Para el cálculo del tamaño muestral se empleó la determinación para poblaciones finitas (inferiores a 100.000 sujetos), asumiendo una prevalencia de síntomas del 5% y un error no superior al 1,5%, lo que condiciona un tamaño final de 2.968 sujetos. Posteriormente, se realizó una afijación proporcional del número de sujetos, en función de su distribución por zona básica de salud y sexo. La selección final de los participantes se realizó tomando como fuente de datos la tarjeta sanitaria individual.
El instrumento de medida utilizado fue el CEEA3 (anexo 1), al que se añadieron 2 ítems relacionados con el consumo de tabaco (¿es fumador?. Si lo es, ¿cuántos cigarros fuma al día?). El cuestionario original consta de 9 ítems que hacen referencia a la presencia o no de síntomas asmáticos. A partir de las respuestas a dichos ítems se define la variable «sujetos sintomáticos de asma»3, considerándose como tal todo individuo que hubiera contestado afirmativamente a alguna de las preguntas sobre: despertarse por la noche a causa de un ataque de falta de aire durante el último año, presentar algún ataque de asma en el último año o estar tomando actualmente algún tratamiento para el asma.
Además de las variables originales, en el cuestionario se incluyeron específicamente las siguientes:
Tabaquismo: se definió como fumadores a los sujetos que consumían tabaco habitualmente en cualquier cantidad, y como no fumadores a los que nunca habían fumado o habían abandonado ya el hábito16.
Severidad del consumo de tabaco: entre los fumadores se consideraron tres categorías: ligeros (FL), fumaban menos de 10 cigarros/día; moderados (FM), consumían 10-19 cigarros/día, y severos (FS), fumaban 20 o más cigarros/día16.
A cada individuo se le envió una encuesta, una carta explicativa y un sobre franqueado para remitir la respuesta. En los casos en los que ésta no se obtuvo, se hicieron dos nuevos envíos por correo de similares características. Posteriormente se telefoneó en 3 ocasiones, en horarios diferentes, a aquellos sujetos que no habían contestado por correo.
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Epiinfo versión 6. La calidad del procesamiento se verificó mediante la fijación de rangos de cada uno de los ítems y mediante la revisión del 10% de todas las encuestas mecanizadas. Para el contraste de variables cualitativas se utilizó el test de *2 y la prueba t de Student y el test de ANOVA en el caso de variables cuantitativas. Para el análisis estadístico se adoptó como criterio general un nivel de significación del 0,05.
Resultados
Se enviaron 3.000 cuestionarios y respondieron a la encuesta 2.435 personas. Se consideraron como pérdidas todos aquellos sujetos cuyos cuestionarios fueron devueltos por el servicio de correos (bien por dirección incorrecta o por cambio de domicilio) y con los que fue imposible contactar telefónicamente. También se codificaron como pérdidas aquellos cuestionarios que se recibieron, pero que no fueron contestados personalmente porque el sujeto era disminuido psíquico o había fallecido. En total hubo 312 pérdidas. Se interpretaron como no respuestas a los sujetos elegibles que no remitieron el cuestionario (y se suponía que lo habían recibido al no ser devuelto por el servicio de correos) y con los que no se pudo contactar por teléfono, y a aquellos que se negaron a contestar la encuesta telefónica. Se cuantificaron 253 no respuestas. En los sujetos que respondieron al cuestionario no se encontró ninguna diferencia respecto a la población general en función del sexo, la edad o el lugar de residencia (urbano o rural).
De las 2.435 respuestas, 210 correspondían a sujetos que se consideraron sintomáticos de asma. Por tanto, la prevalencia de asma en la población general de 20-44 años en Guadalajara es de un 8,6% (IC, 7,5-9,82%).
Un total de 1.177 sujetos, el 48,3% (IC, 46,2-50,3%) de los que respondieron a la encuesta, eran fumadores. Se consideraron 423 (35,9%) como FL; 550 (46,7%), FM, y 204, (17,3%) FS.
En las tablas 1 y 2 se presenta la distribución de la población general y de los sujetos fumadores con respuesta positiva y negativa a cada una de las preguntas del cuestionario, así como a la variable ser sintomático de asma. En la tabla 3 se muestran las prevalencias de las variables del cuestionario en la población general y en función de la existencia o no de consumo de tabaco y de su cuantía. Los síntomas más frecuentes en la población general son ataque de tos nocturna y sibilancias. La alta frecuencia de presentación de estos 2 síntomas es una constante en todo el Estudio Europeo del Asma2-5. Por otra parte, observamos cómo todos los ítems del cuestionario, excepto ataque de asma, se modifican en función del grado de consumo de tabaco. La prevalencia de sibilancias en la población general es del 17,4%, pero sólo la refieren un 8,3 de los no fumadores (NF), y además se aprecia un incremento de la prevalencia conforme aumenta el número de cigarros fumados al día, llegando a ser de un 42,6% en FS. Igual sucede con el ataque de tos nocturna, que pasa de tener una prevalencia del 14,1% en NF a un 41,2 en FS.
Es de destacar que tres de las variables son más frecuentes en NF: estar en tratamiento para el asma, presentar sibilancias asociadas a sensación de falta de aire y que el sujeto refiera sibilancias en ausencia de un resfriado. Hay un 3,5 de NF que siguen un tratamiento para el asma, frente a un 1,7 de FL, 1,5 de FM y un 1% de FS en tratamiento para esta patología.
Respecto a los NF que tienen sibilancias, un 57,7% de ellos las presentan asociadas a falta de aire y un 45,2 sin sintomatología catarral concomitante. El porcentaje de fumadores que refieren estos 2 síntomas es considerablemente menor (sibilancias con falta de aire un 34,5% de FS y sin resfriado asociado un 29,9% de FS).
Con relación a opresión torácica nocturna, a ataque de falta de aire nocturno y a ser considerado como sintomático de asma, llama la atención el hecho de que no hay prácticamente variación entre ser fumador y no serlo, hasta que se alcanza un consumo severo de tabaco. Los fumadores de más de 20 cigarros/día refieren estos síntomas con una frecuencia que duplica a la del resto de los sujetos. Por debajo de 20 cigarros no parecen existir diferencias entre fumadores y no fumadores.
Discusión
En los últimos años se está detectando un incremento de la morbimortalidad del asma bronquial, cuyas causas aún no están bien definidas. Además, la prevalencia de síntomas asmáticos en la población general descrita en la literatura varía ampliamente1,17,18. Esta circunstancia puede estar justificada en parte porque los estudios realizados utilizan diversas definiciones de asma, distintos instrumentos de medida y los aplican a diferentes grupos de edad2.
Con el fin de proporcionar cifras de prevalencia comparables en el ámbito internacional, se diseñó el EEA, cuyo instrumento de medida era el Cuestionario Breve del EEA1,3,5. Este cuestionario, pese a su gran utilidad, no contempla aspectos fundamentales como la severidad o duración de los ataques asmáticos y tampoco permite establecer un diagnóstico fiable de asma, siendo necesario avalar sus resultados con medidas objetivas de funcionalismo pulmonar3,6,15,19.
Otra limitación importante, a nuestro juicio, es que no valora la influencia del consumo de tabaco en las respuestas al cuestionario, a pesar de la relación existente entre tabaco y patología pulmonar1,13,14, y a pesar de la menor sensibilidad y especificidad que presentaba el cuestionario IUATLD en fumadores8,10 (no olvidemos que el CBEEA está basado en este cuestionario). Por estas circunstancias nos pareció interesante valorar el tabaquismo en el contexto del estudio llevado a cabo en Guadalajara, tal y como ya se había hecho en Galdakao y Huelva3, ciudades que aportaron datos sobre fumadores actuales (sin especificar número concreto de cigarros/día) y no fumadores. Nuestro estudio, al tener en cuenta la cuantía del consumo de tabaco permitiría valorar la influencia de dicho consumo en la prevalencia de síntomas asmáticos.
No hemos contemplado variables importantes como el tiempo de consumo de tabaco o si el sujeto era ex fumador. Además, el incluir a los ex fumadores en el grupo de no fumadores, sin considerar el intervalo de tiempo de abandono del hábito, puede introducir un sesgo en el grupo de no fumadores. Sin embargo, la clara asociación existente entre la aparición de determinados síntomas asmáticos y consumo actual de tabaco no se vería modificada por este hecho.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como fumador a todo individuo que consume diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarros20, aunque en la práctica habitual se considera fumador a la persona que responde afirmativamente a la pregunta «¿es usted fumador?»21,22. En cuanto a la clasificación sobre la severidad del consumo de tabaco que hemos adoptado, está basada en la magnitud del riesgo, ya que se consideran fumadores de riesgo medio los que fuman menos de 10 cigarros/día; de riesgo alto, 10-19; de riesgo muy alto, 20-40, y de riesgo extremo, los que fuman más de 40 cigarros/23. Estas dos últimas categorías las hemos agrupado, ya que el número de sujetos que fumaban más de 40 cigarros/día era muy escaso.
El elevado porcentaje de respuestas recibidas (81,2%) y el hecho de que los sujetos que respondieron al cuestionario no presentaban ninguna diferencia significativa respecto a la población general en cuanto a sexo, edad y lugar de residencia, nos permite asumir la validez externa de los datos obtenidos.
Llama la atención que la prevalencia de sujetos sintomáticos de asma es superior a la esperada, pero similar a la encontrada en las áreas españolas participantes en el EEA. También son similares las prevalencias de los restantes síntomas respecto a zonas de parecidas características geográficas2-5,24. Por otra parte, el porcentaje de sujetos fumadores en el Área de Guadalajara es elevado (48,3%), aunque muy parecido al que presentan otras áreas europeas para el mismo grupo de edad2,25.
Es importante destacar que la presentación de sibilancias y de ataque de tos nocturna tienen una clara asociación con el tabaquismo, y cómo esta asociación aumenta proporcionalmente a la intensidad del consumo. Algunas áreas del EEA ya habían señalado la posible relación existente entre tabaco y alta prevalencia de estos 2 síntomas2-5. Así, en Galdakao presentaba sibilancias un 25,6% de sujetos fumadores y un 7,5 de no fumadores; en Huelva el 73,7% de los individuos con sibilancias eran fumadores. Respecto al ataque de tos, en Galdakao refería este síntoma un 43,1% de los fumadores y el 25,4 de los no fumadores; en Huelva el 71,3 de los que manifestaban despertarse por tos nocturna eran fumadores3.
Existen 3 variables (sibilancias asociadas a sensación de falta de aire, sibilancias sin resfriado concomitante y consumo de medicación antiasmática) que son más prevalentes en no fumadores. Respecto a los dos primeros síntomas no podemos ofrecer una explicación satisfactoria, aunque quizás sea debido a que las personas con mayor gravedad de sibilancias hayan tendido a modificar sus hábitos de vida abandonando el consumo de tabaco, al entender que éste podría empeorar su sintomatología respiratoria. En cuanto al hecho de que es mayor el número de no fumadores que de fumadores en tratamiento para el asma, una explicación posible sería la aportada por Granollers Mercader et al26 de que más de la mitad de los fumadores relacionen directamente su sintomatología respiratoria con el consumo de tabaco y no con la presencia de patología concomitante. Esto condicionaría que no acudiesen a consulta médica, con lo que la probabilidad de diagnóstico y tratamiento sería menor.
Presentar algún ataque de asma en los 12 últimos meses es el único ítem del cuestionario en el que no hemos detectado diferencia alguna en función del consumo de tabaco o de la cuantía de dicho consumo. Por otra parte, observamos cómo los fumadores de más de 20 cigarros/día duplican la frecuencia de presentación de opresión torácica nocturna y de ataque de falta de aire. Este síntoma es especialmente importante, ya que es uno de los 3 ítems cuya respuesta positiva determinaba que el sujeto fuera catalogado como sintomático de asma. Según esto, y como observamos en nuestros resultados, los FS tienen mayores posibilidades de ser catalogados como sintomáticos de asma que el resto de los sujetos.
El estudio llevado a cabo en Guadalajara ha permitido confirmar los datos ya aportados por las Áreas de Galdakao y de Huelva con relación a la asociación entre hábito tabáquico y aparición de ataque de tos nocturna y sibilancias. Pero además hemos observado que las prevalencias de ambos síntomas aumentan paralelamente a la cuantía del consumo de tabaco. Por otra parte, en nuestra área de salud, existe una relación significativa entre ser fumador de más de 20 cigarros/día y la aparición de opresión torácica nocturna, de ataque de falta de aire y de ser considerado sintomático de asma. Quizás esta asociación no se hizo patente en Huelva y en Galdakao al considerar sólo si existía consumo o no de tabaco, pero no la cuantía de dicho consumo.
Según los datos aportados, consideramos que los estudios que utilizaran este cuestionario deberían incorporar preguntas adicionales sobre la historia tabáquica de los sujetos participantes, ya que parece que el consumo de tabaco y la cuantía de dicho consumo pueden influir en los resultados del estudio.
