Objetivo. Valorar la estabilidad de las cifras de microalbuminuria en muestras de orina de pacientes diabéticos, en relación con el modo de conservación y el tiempo transcurrido desde su obtención hasta su lectura.
Diseño. Estudio descriptivo, prospectivo y observacional.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de salud docente. Burgos.
Pacientes. Determinación de la excreción urinaria de albúmina en 91 muestras de orina primomatinal de 40 pacientes diabéticos tipo 2 con tiras reactivas Micral Test II®.
Intervenciones. Se analizaron muestras el día de su recogida, posteriormente se preservaron de luz y se conservaron a +4 °C, realizándose lecturas posteriores a las 24, 48 y 72 horas, y a los 7, 14, 21 y 28 días de su obtención.
Mediciones y resultados principales. De 91 muestras obtenidas, 49 (53,84%) no variaron en los 28 días del estudio. En los tres primeros días, las mediciones invariables fueron 64 (70,2%). Significación del test de Friedman, p=0,905. El porcentaje de muestras positivas al inicio que se mantuvieron siempre positivas fue >93% y el de negativos que se mantuvieron negativos >83%. Concordancia observada, >90%. Kappa, >80%.
Conclusiones. La recogida de muestras de orina primomatinal, almacenadas en frigorífico a +4 °C y protegidas de la luz no altera significativamente el resultado de la lectura durante 4 semanas y es útil para facilitar el estudio de la tasa de excreción de albúmina utilizando tiras reactivas Micral Test II®.
Objective. To evaluate the stability of microalbuminuria figures in urine samples of diabetic patients, in terms of how the samples are kept, and the time between taking and reading.
Design. Descriptive, prospective and observational study.
Setting. Primary care. Teaching health centre, Burgos.
Patients. 40 type-2 diabetics had their urinary excretion of albumin measured in 91 first-in-the-morning urine samples with Micral Test II® reactive strips.
Interventions. Samples were analysed the day of their collection, then protected from light and kept at +4 °C, with further readings at 24, 48 and 72 hours and at 7, 14, 21 and 28 days after collection.
Measurements and main results. 49 (53.84%) of the 91 samples taken did not vary over the 28 days of the study. In the first three days, there were 64 with unvaried measurements (70.2%). Friedman´s test showed p=0.905. >93% of samples positive at the beginning remained positive all the time; >83% of samples negative at the beginning remained negative. Concordance observed was >90%; kappa index >80%.
Conclusions. Collection of first urine samples in the morning, stored at +4 °C in a fridge and protected from light, did not significantly alter the result of the reading for 4 weeks. Such samples are useful in order to aid study of the albumin excretion rate using Micral Test II® reactive strips.
Introducción
La microalbuminuria fue descrita por primera vez hace 30 años cuando Harry Keen, en Londres, advirtió que la excreción urinaria de albúmina por debajo del nivel de proteinuria (positivo en la tira reactiva) podría ser importante en la historia natural de la enfermedad renal diabética precoz1. Desde entonces, numerosos estudios2-4 han demostrado que la microalbuminuria en la diabetes indica una nefropatía incipiente y un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y que constituye un indicador clave para el tratamiento intensivo de estos pacientes5, de tal manera que en la actualidad se considera una prueba indispensable en el control y seguimiento de los pacientes diabéticos6.
Hay diversos factores que pueden influir en la excreción urinaria de albúmina: ejercicio físico, dietas ricas en proteínas, infecciones del tracto urinario, HTA, sobrecarga de líquidos, etc.7-9; además la tasa de excreción de albúmina (TEA) tiende a ser un 25% mayor durante el día que durante la noche10 y puede presentar variaciones biológicas individuales de un día a otro hasta de un 40%11,12. Por estos motivos, existe un acuerdo general para establecer el diagnóstico de microalbuminuria, según el cual la TEA debe estar dentro de los límites de microalbuminuria en al menos dos de 3 muestras, recogidas en días diferentes y durante un período de tiempo no superior a 3 meses13.
La prueba más fiable para la cuantificación de la TEA es la determinación en orina de 24 horas y constituye el patrón habitual; sin embargo, resulta poco práctico e incómodo para el paciente, hasta el punto de que en un estudio a gran escala se comunicó que solamente en un 59% de los casos se realizaba un cumplimiento satisfactorio14.
La utilización de muestras de primera hora de la mañana evita la influencia del ejercicio físico y su valor es perfectamente correlacionable con la excreción en orina de 24 horas15,16. Además es mucho más sencillo para el paciente, mejorando el cumplimiento y puede ser realizado con tiras reactivas Micral Test®, ya que ha demostrado ser una técnica con un alto grado de sensibilidad y especificidad cuando se realiza por personal adecuadamente entrenado17-19.
El propósito del presente estudio era analizar los efectos del almacenamiento a +4 ºC sobre la concentración de albúmina en muestras de orina primomatinal, durante un período de 4 semanas, utilizando tiras reactivas Micral Test II®, valorando así la posibilidad de que los pacientes puedan traer sus muestras de orina, recogidas en 3 días diferentes y almacenadas en su domicilio bajo las condiciones de conservación fijadas. De esta forma se podría realizar el análisis en las 3 muestras simultáneamente y en el momento de la consulta.
Material y métodos
Se obtuvieron muestras de orina primomatinal, recogidas en recipientes estériles, de un total de 40 pacientes diabéticos tipo 2, pertenecientes al Subprograma de Diabetes del Centro de Salud de San Agustín de Burgos, una vez obtenido su consentimiento informado.
En la primera hora tras la recogida, todas las muestras fueron sometidas a análisis mediante Combur Test® para descartar la presencia de proteínas, hematíes, leucocitos y nitritos. El número total de muestras negativas fue de 93, que fueron analizadas para la detección de microalbuminuria con las tiras reactivas Micral Test II® que proporcionan resultados semicuantitativos por una reacción en la cual la intensidad del color es proporcional a la concentración de albúmina medida en 4 valores: 0, 20, 50 y 100 mg/l.
Los resultados se dividieron en 6 categorías: <20, 20, 20-50, 50, 50-100 y 100 mg/l, asignándoles los códigos 1-6, respectivamente.
Las lecturas se llevaron a cabo bajo luz natural, simultáneamente por 2 observadores entrenados y los resultados se anotaron por consenso. La lectura de la orina analizada el día de la recogida se anotó como valor inicial, que se consideró como valor de referencia.
Una vez realizada la lectura, el envase era envuelto en papel de aluminio y conservado a +4 ºC en un frigorífico doméstico. Los análisis posteriores se realizaron a las 24, 48 y 72 horas, y a los 7, 14, 21 y 28 días de su obtención, siendo señalados, respectivamente, como días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28. Todas las lecturas se llevaron a cabo habiendo dejado previamente las muestras una hora a temperatura ambiente.
Análisis estadístico
En nuestro estudio queríamos detectar como no deseable una variación promedio de más de una categoría entre las seis establecidas (tamaño esperado del efecto=1).
La desviación estándar (DE) de la medición de la tira (variable desenlace) era de 1,909.
Para un valor de alfa=0,05 bilateral y un valor de beta=0,20 se necesitaba un tamaño muestral mínimo de n=63.
El análisis estadístico se llevó a cabo en el programa SPSS (Versión 6.1 licencia JCCD JTF 945872), aplicando el test no paramétrico de Friedman de 2 colas para muestras relacionadas, con un nivel de significación de p<0,05.
Se calcularon los porcentajes de concordancia, con el intervalo de confianza (IC) del 95%, entre el valor de referencia y los diferentes días.
Resultados
Se analizaron 93 muestras de orina de 40 pacientes diabéticos con una edad media de 67,77±10,03 (34,80; 84,25) años, 24 de ellos varones y 16 mujeres. Las muestras medidas de manera completa fueron 91, ya que dos de ellas no se pudieron analizar por problemas técnicos.
Del total de las muestras, 49 (53,84%) se mantuvieron sin cambiar de categoría a lo largo de los 28 días del estudio, 31 (34,06%) variaron en una sola categoría y 11 (12,08%) lo hicieron en 2 categorías en alguno de los días. Cuando se valoran los tres primeros días, no se modificaron 64 mediciones (70,32%); las que varían en una categoría son 19 (20,87%) y 8 (8,79%) las que lo hacen en dos.
La distribución de las medias de los rangos de todos los valores, y según los días, no seguía una distribución normal, por lo que se analizaron con el test no paramétrico de Friedman de 2 colas para muestras relacionadas, detectando un nivel de significación de p=0,905 (fig. 1 y tabla 1).
Las muestras con concentración de albúmina menor de 20 mg/l (límite de microalbuminuria) se consideraron como negativas y positivas aquellas en las que se encontró albuminuria >=20. El análisis efectuado con estas dos categorías consistió en comparar las lecturas obtenidas en cada uno de los días de estudio con las del día inicial (valor de referencia). El porcentaje de positivos al inicio que se mantuvo positivo en cada uno de los días del estudio fue siempre >93% y el de negativos que se mantuvieron negativos >83%. La concordancia observada es >90% y el índice kappa >80% (tabla 2).
Discusión
Recientemente se han elaborado una serie de recomendaciones para la exploración selectiva, el control y el tratamiento de la microalbuminuria13.
El establecimiento de la situación de microalbuminuria tiene importantes implicaciones pronósticas para los pacientes e indica la adopción de medidas terapéuticas; por ello para el diagnóstico deben utilizarse métodos específicos que eviten la clasificación errónea de los pacientes.
La determinación de albúmina en orina de 24 horas, considerada como patrón estándar, es una prueba altamente fiable pero incómoda y sujeta a frecuentes errores de recogida.
La utilización de muestras de primera hora de la mañana en 3 días diferentes tiene un valor perfectamente corelacionable con la excreción en orina de 24 horas14-16; además es mucho más fácil para el paciente, con lo que mejora el cumplimiento.
Su conservación y posterior lectura en la consulta resulta un método de determinación sencillo y cómodo tanto para los pacientes como para los profesionales, pero podrían producirse alteraciones en la concentración de albúmina que invalidarían los resultados. Por una parte, falsos negativos debido a pérdidas de albúmina por adhesión a las paredes del recipiente, precipitación en la orina, desnaturalización de la albúmina... Por otra, un sobrecrecimiento bacteriano conduciría a un aumento en la concentración de albúmina dando lugar a resultados falsos positivos.
Se ha demostrado que no se producen cambios significativos en la concentración de albúmina en muestras de orina conservadas a 4 ºC hasta 8 semanas; en cambio la congelación de las muestras da lugar a valores menores de albúmina que con orina fresca20,21.
Para valorar la posibilidad de cambios en la concentración de albúmina en muestras de orina conservada a +4 ºC y hasta 4 semanas, realizamos el presente trabajo.
Observamos que el valor medio de la albuminuria permanece estable: test de Friedman estadísticamente significativo con p=0,905 (tabla 1 y fig. 1).
La media de los rangos medidos a lo largo de los días estudiados presenta variaciones muy pequeñas y en ningún caso superiores a 0,6, lo que demuestra que globalmente los valores permanecen estables.
Desde un punto de vista clínico, es importante estudiar la permanencia en las categorías positivo y negativo. En nuestro estudio las concentraciones de albúmina en orina inferiores a 20 mg/l se consideraron negativas y positivas las superiores a esta cifra.
Hemos constatado que la permanencia como positivas o como negativas es muy elevada en los días estudiados (concordancia observada, >90%) incluso cuando se corrige el efecto del azar (índice kappa, >80%) (tabla 2).
Se puede afirmar que no existen signos de que se produzcan pérdidas o incrementos en la concentración de albúmina con el paso del tiempo si se siguen las condiciones de tratamiento de las muestras aplicados en este estudio. No se produjeron variaciones significativas desde un resultado positivo a uno negativo ni de negativo a positivo, y las pequeñas modificaciones observadas en algunas de las mediciones parecen deberse a errores del observador por tratarse de una prueba de lectura visual.
Pensamos que la recogida de muestras de orina primomatinal en 3 días diferentes, almacenadas en frigorífico y protegidas de la luz, no altera significativamente el resultado de la lectura diferida en el período de 4 semanas, y por lo tanto puede ser útil para facilitar a los pacientes la recogida y estudio de la tasa de excreción de albúmina utilizando tiras reactivas Micral Test II®, pudiendo conocer el resultado antes de que abandonen la consulta. De esta forma nos acercamos al conocimiento y control de un parámetro de gran importancia para el seguimiento y tratamiento apropiado de los pacientes diabéticos.
