Objective. To evaluate how consultations in order to obtain a medical/legal document, whose destination is other than the health service.
Design. A descriptive, crossover study, using a questionnaire filled in by the doctor at the time of the medical-legal consultation.
Patients and other participants. All those users who attended in one year the clinics of the doctors taking part in the study, in order to seek a medical-legal document (MLD) whose destination was other than the health service.
Measurements and main results. Between 1-9-93 and 31-8-94 there were 287 consultations for a MLD. Of the variables studied, most attendances were by the age group between 15 and 44, masculine, with schooling up to EGB level (basic) or lower and unemployed or pensioner. Average length of the consultation was 6.6 minutes. 42.5% had a clinical interview. 4.6% were referred to a specialist. In 77.7% of cases, a document belonging to the health service was issued. The reason for the procedure was: health certificate (40%), and a sick note (39%).
Conclusions. The PC doctor normally receives a considerable number of visits to obtain this kind of document, which are required by official bodies to determine the health status of users or concede social benefits to them. There are gaps in the rules on what kind of document.
Objetivo. Evaluar el impacto de las consultas destinadas a obtener un documento médico-legal, cuyo destino es ajeno al Sistema Sanitario.
Diseño. Estudio descriptivo, transversal, mediante la aplicación de un cuestionario cumplimentado por el médico en el momento de la consulta médico-legal.
Emplazamiento. Área Sanitaria VIII (Asturias), con cabecera en Sama de Langreo.
Pacientes y otros participantes. Se incluyeron todos los usuarios que acudieron en un año natural a los médicos participantes en el estudio, en demanda de un documento médico-legal, con destino ajeno al Sistema Sanitario.
Mediciones y resultados principales. Se registraron 287 consultas de este tipo desde el 1 de septiembre de 1993 hasta el 31 de agosto de 1994.
Variables estudiadas. Las frecuencias máximas dentro de las variables las obtuvieron el grupo de edad de 15-44 años, los varones, el nivel de estudios de EGB o inferior, la actividad económica de parado o pensionista. La duración media de la consulta fue de 6,6 minutos. En un 42,5% consistió en una entrevista clínica. El 4,6 % fueron derivados a especialista. En un 77,7%, se emitió un documento del propio Sistema Sanitario. El motivo del trámite fue: certificado de salud negativo (40%) y justificante (39%).
Conclusiones. El médico de atención primaria recibe un número apreciable de consultas para obtener este tipo de documentos, generalmente requeridos por organismos oficiales, para determinar el estado de salud o conceder beneficios sociales a los usuarios. Existen lagunas normativas sobre este tipo de documento y su obligatoriedad.
Introducción
Existen publicados numerosos artículos sobre los motivos de consulta en atención primaria de salud, en los que las consultas burocráticas tienen un peso importante1-5. Se define como consulta burocrática aquella cuya finalidad es cumplimentar un trámite administrativo y cuyo resultado final es la emisión de un documento médico-legal, entendiendo por tal toda actuación escrita empleada por el médico en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, otras instituciones e incluso los particulares7.
La Ley General de Sanidad establece en su artículo 10 el derecho de los pacientes «a que se les extiendan certificados acreditativos de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria», y el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud lo reconoce en el Anexo I, apartado 5.7, como servicio.
En su quehacer diario, el médico de atención primaria maneja gran número de documentos médico-legales: el parte de baja y alta (tanto de enfermedad común como de accidente laboral), volantes de derivación a especialistas y hospitales o de petición de pruebas especiales, parte de declaración de enfermedad infecto-contagiosa, etc. Todos estos documentos van dirigidos o tienen su finalidad última en el propio Sistema Sanitario.
No obstante, hoy día, los pacientes o usuarios acuden a nuestras consultas requiriendo escritos, certificados o justificantes, en suma documentos médico-legales, cuya finalidad o destino último, en lugar de ser el Sistema Sanitario, es otro organismo, tanto oficial como privado: empresa, colegio, ayuntamiento, ministerio (hacienda, justicia, interior, etc.), y de los cuales se pretende conseguir determinados servicios y prestaciones, o la exención de impuestos, cargas sociales, deberes cívicos, etc.
Estos últimos documentos, que siendo expedidos por el médico de atención primaria, no son destinados al Sistema Sanitario, son el objeto de nuestro estudio.
Creemos que existen vacíos legales al respecto, como la obligatoriedad de su cumplimentación en determinados casos, el modelo de impreso (certificado médico oficial, documento del Sistema Nacional de Salud, etc.) e incluso, en ocasiones, la pertinencia o no de su solicitud por el organismo que la genera.
Pensamos que el número creciente de requerimientos de este tipo de documentos se relaciona posiblemente con la instauración del llamado «estado del bienestar», y todo lo que ello conlleva, así como con un mayor interés y rigor institucional por verificar el estado de salud de quienes aspiran a determinados empleos, beneficios sociales, etc.
Así pues, el objetivo de este trabajo consiste en evaluar el impacto, en la consulta del médico de atención primaria, de las demandas para la obtención de documentos médico-legales cuya finalidad es ajena al Sistema Sanitario.
Material y métodos
Diseñamos un estudio transversal descriptivo, de un año natural de duración (del 1 de septiembre de 1993 al 31 de agosto de 1994), en el que incluimos como población de estudio las consultas de 4 cupos médicos de 3 centros de salud del Área Sanitaria VIII de Asturias (Valle del Nalón).
Entendemos por consulta para obtención de documento médico-legal ajeno al Sistema Sanitario todo acto médico, realizado a instancias del interesado, cuyo objetivo es certificar y/o justificar, ante una instancia ajena al Sistema Sanitario Público, alguna circunstancia del solicitante y cuyo resultado final es la emisión de un documento médico-legal7.
Para la recogida de datos, se elaboró una hoja que se rellenaba en la consulta a demanda, donde se recogen las siguientes variables:
Edad. Como variable cuantitativa medida en años en el momento de la consulta.
Sexo. Como variable cualitativa dicotómica (varón, mujer).
Actividad económica. Variable cualitativa nominal con 10 categorías.
Nivel de estudios. Variable cualitativa nominal con 6 categorías. Estas 2 últimas variables, según la manifestación del interesado.
Entidad peticionaria. Variable cualitativa nominal: se recoge como pregunta abierta (organismo, empresa, o institución) que genera la consulta.
Finalidad del documento. Variable cualitativa nominal: se recoge como pregunta abierta la razón que expresa el interesado.
Tipo de trámite. Variable cualitativa nominal con 4 categorías: certificación del estado de salud, haciendo constar la ausencia de enfermedad (estado de salud positivo) o su presencia (estado de salud negativo), justificación (de ausencia u otras) y otras, cuando no está incluido en las anteriores.
Tiempo empleado en la visita. Variable cuantitativa continua: se estima en minutos desde que el paciente formula la demanda, hasta que se cumplimenta el trámite y se incluye el tiempo empleado en rellenar la hoja de recogida de datos por el médico, que al ser un tiempo estándar se descuenta al final en el análisis de resultados.
Contenido de las consultas. Variable cualitativa nominal: se especifica en esta variable si necesitó entrevista, exploración física o estudios complementarios.
Generación de otras pruebas o consultas. Variable cualitativa nominal: se recoge la petición de pruebas analíticas o complementarias, las derivaciones a otros especialistas y cualquier otro acto generado por el médico de atención primaria. Consta de las siguientes categorías: análisis, radiografía, ECG, espirometría, derivación.
Tipo de documento. Variable cualitativa nominal: recoge la clase de documento que el médico emite (certificado médico oficial, documento oficial del SNS, o documento de la entidad peticionaria).
Número de consultas generadas por el trámite. Variable cuantitativa discreta: recoge el número de consultas generadas al SNS por el trámite, incluyendo la actual.
Conocimiento del usuario. Variable cualitativa dicotómica: se pregunta al usuario si es la primera vez que acude al centro. Trata de evaluar la captación por este tipo de consultas.
Criterios de inclusión
Se consideró criterio de inclusión cualquier demanda por parte de todo paciente-usuario que acudió a la consulta para obtener un documento médico-legal, cuya finalidad es ajena al funcionamiento del propio Sistema Sanitario.
Criterios de exclusión
Fueron excluidas del estudio todas las consultas para obtener documentos médico-legales cuyo destino era el propio Sistema Sanitario o como resultado de un acto médico asistencial (volantes de derivación, partes de baja/alta, partes de enfermedades de declaración obligatoria, recetas, etc.). También se excluyeron los documentos generados por los reconocimientos médicos escolares, debido a que se destinan al propio Sistema Sanitario, ya que es una actividad incluida en la cartera de servicios del centro de salud y no es a demanda del usuario.
Análisis estadístico
Se calculan los porcentajes de consultas médico-legales sobre el número total de consultas y el de consultas burocráticas, así como sobre la población asignada a los cupos participantes en el estudio. Se realiza distribución de frecuencias de las variables cualitativas estudiadas, y se efectúa un estudio descriptivo con medidas de tendencia central de las variables cuantitativas edad y tiempo empleado en la visita.
El tratamiento y análisis de los datos se realizó mediante el programa SPSS-PC.
Resultados
Se han registrado 287 consultas por documentos médico-legales desde el 1 de septiembre de 1993 hasta el 31 de agosto de 1994, en los 4 cupos estudiados.
Los cupos de los médicos estudiados tenían en julio de 1994, 7.028 personas adscritas y el número total de consultas realizadas en el año que duró el estudio fue de 36.617. Las consultas por documentos médico-legales supusieron un 0,78% del total de consultas realizadas en el centro de salud, y un 2,21% de las consultas burocráticas.
El grupo de edad (fig. 1) más frecuente es el de 15 a 44 años (58,9%), con una media de edad de 38,8 años y una desviación estándard de 23 años. Se da el caso máximo de edad de 93 años, y el mínimo de 9 años.
Las consultas por documentos médico-legales son más frecuentes entre los varones (56,4%).
En cuanto a la actividad económica, consultan más por este motivo los pensionistas y los parados (fig. 2).
El nivel de estudios es de EGB o inferior en el 82,5% de los casos, y sólo un 0,7% poseen titulación superior.
Las entidades peticionarias de documentos médico-legales se reflejan en la figura 3 y la finalidad de dichos documentos se expone en la tabla 1.
El tipo de trámite más solicitado es un certificado de salud negativa, en la que se acredite padecer algún tipo de enfermedad o limitación (fig. 4).
Respecto al acto de la consulta en sí misma, su duración media es de 6,6 minutos, con una desviación estándar de 4,7 minutos. Su contenido, en el 42,5% de los casos es sólo una entrevista clínica, que en el 28,2% requiere exploración y en el 6% de los casos pruebas complementarias (en un 22,3% no se determinó el contenido de las consultas). Las pruebas complementarias realizadas fueron en su mayoría radiografías y análisis.
Solamente el 4,6% de las consultas (13 personas) precisó derivación a especialista, siendo el oftalmólogo y el otorrinolaringólogo, con 3 casos cada uno, los especialistas más requeridos. Los demandantes de este tipo de consultas eran conocidos por el médico o estaban identificados en el centro de salud en el 95% de los casos.
Respecto al documento médico-legal, éste fue en su mayor parte (77,7%) un documento del Sistema Sanitario (modelo P10, u otro, como informe clínico, etc.) y en un 7% de los casos, el documento lo aportaba la propia entidad que lo requería, en un modelo propio emitido para tal efecto (fig. 5).
Discusión
El perfil del demandante de un documento médico-legal en nuestro estudio, es el de un varón joven, parado o estudiante con nivel de EGB y que solicita algún justificante o certificado de salud negativo.
Los documentos médico-legales expedidos por el médico de atención primaria son necesarios para un gran número de trámites burocráticos y administrativos, encaminados a obtener alguna prestación o beneficio social. Véase que las dos instituciones con más peso numérico en la generación de las consultas, son el INEM y el INSERSO.
Pero también, el médico de atención primaria funciona en ocasiones como «notario de la salud» o de la capacidad física o funcional de los pacientes, y ello, para certificar tanto estados de salud positivos (para obtener empleos, oposiciones a funcionariado o al Ejército, o FSE, etc.), como negativos, para eximirse de determinadas cargas o deberes sociales (justificar todo tipo de ausencias por imposibilidad debido a cuestiones de salud), etc.
Es notoria la gran responsabilidad social que asume así el médico, ya que sus documentos médico-legales son base fundamental para el otorgamiento de un gran número de beneficios sociales inherentes al estado del bienestar. Podríamos considerar que el médico de atención primaria es visto por algunos ciudadanos como el «conseguidor» en materia de prestaciones sociales.
La negativa por parte del médico de atención primaria a extender «certificaciones de complacencia» no ha sido contemplada en este trabajo, y pensamos que debería ser objeto de futuros estudios, ya que hemos detectado que en ocasiones conlleva un mayor consumo de tiempo que el que supondría la expedición del documento médico-legal solicitado por el usuario.
No cabe duda de que en muchas ocasiones ello supone una carga burocrática más a añadir a la propia estructura ya suficientemente burocratizada del Sistema Sanitario.
No obstante, debemos pensar que según establece la Ley General de Sanidad, es un derecho del paciente obtener las certificaciones que acrediten su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.
En nuestro estudio, probablemente hemos recogido un número de consultas para documento médico-legal inferior al real, debido a las ausencias de su consulta de los médicos participantes en el mes de vacaciones, en días de permiso retribuidos, asistencia a congresos, etc.
También es cierto que nuestra población es especialmente proclive a la cultura del subsidio, y posiblemente más dada a este tipo de consulta, que otras más jóvenes y con menores índices de paro y de subsidio social.
Es muy variado el tipo de organismos que generan la demanda y la naturaleza misma de ésta, pero mayoritariamente procede de instituciones y organismos públicos, empresas públicas y centros educativos. Citaremos como anécdotas los casos de Hunosa, una empresa pública que en ocasiones organiza viajes para sus trabajadores y nos los envía a la consulta para que certifiquemos que el clima de Benidorm no perjudica a su salud, o el de Ayuntamientos que nos remiten a personas sin recursos que pretender obtener un colchón, aduciendo sufrir trastornos dorsolumbares, etc.
Aunque la duración media de la consulta es de 5 a 10 minutos, no excluye que algunas de ellas llegaran hasta los 30 minutos o puedan requerir pruebas o exploraciones complementarias. No obstante, generan pocas derivaciones, lo cual indica que el médico de atención primaria solventa el problema, la mayor parte de las veces por conocimiento previo o registro en la historia clínica de la realidad del paciente, o con sus propios conocimientos clínicos. Podemos así deducir que el documento médico-legal lo extiende fundamentalmente el médico de atención primaria, sin precisar, salvo casos excepcionales, de pruebas complementarias, ni consultas a los especialistas, y en casi la mitad de los casos, ni siquiera es necesario explorar al paciente.
Respecto a los certificados oficiales de defunción, es de señalar que en esta área sanitaria la mayoría son cumplimentados en los hospitales donde fallecen los pacientes o por médicos de algunas compañías aseguradoras que cubren los gastos y trámites generados por el óbito. Los médicos de atención primaria certifican habitualmente el fallecimiento de pacientes conocidos y asistidos por ellos. Estas circunstancias explican el reducido número obtenido en este trabajo de este tipo de documento médico-legal.
Parece evidente la tendencia existente a emplear documentos del sistema sanitario público (volante P-10, informe de la historia clínica, etc.) que son aceptados por la mayor parte de las entidades y particulares como válidas para justificar lo requerido.
No parece que estas consultas sirvan para captar pacientes para los programas de salud, ya que en su inmensa mayoría, son conocidos del centro previamente.
Queremos apuntar, para finalizar, tres conclusiones:
No es excepcional la función del médico de atención primaria, en la elaboración de documentos médico-legales.
Conforme se generan mecanismos de protección social, las consultas para obtener estos documentos crecen en importancia.
La legislación, la sociedad y las instituciones públicas y privadas, confían al médico un importante papel, como único profesional capaz de evaluar y justificar el estado de salud de los miembros de nuestra sociedad, implicándole en múltiples mecanismos de protección social, pero en ocasiones, llevan este celo hasta situaciones un tanto especiales y pintorescas.
Creemos que las autoridades correspondientes, deberían clarificar una serie de puntos, que aunque estén genéricamente recogidos en la legislación, no están reglamentariamente desarrollados. Tales son: ¿en qué casos y circunstancias los médicos del Sistema Nacional de Salud están obligados a extender certificaciones justificantes, y otros documentos?, sobre todo cuando es a instancias de entidades privadas y para fines lucrativos (compañías aseguradoras privadas, asociaciones o clubs deportivos, empresas, etc.), generando costes en su cumplimentación.
Debería elaborarse una tabla imputable al Sistema Nacional de Salud, que especifique el formato de cada documento utilizable en cada caso, y unifique los modelos existentes (certificado médico oficial documentos elaborados por cada convocatoria en el BOE, etc.).
Parece necesario que exista un documento oficial del Sistema Sanitario, unificado al menos en sus ítems, válido para emitir informes sobre todo en los centros de salud, y en las instituciones abiertas del Sistema Sanitario (ambulatorios, centro de salud mental, etc.).
Creemos que una correcta y amplia formación teórica y práctica, tanto en todas las facultades de medicina como durante el posgrado, resulta fundamental para que el médico de atención primaria esté capacitado para el correcto manejo de los documentos médico-legales en su actividad profesional diaria.
Agradecimientos
Queremos agradecer a M. Jesús Fernández Fernández y Francisco J. Velasco González, por su dedicación en tareas administrativas.
