Aim. The aim of this survey was to know the dental caries prevalence and severity in the 6 years old population from San Fernando (Cádiz).
Design. This is a cross sectional survey.
Emplacement. We studied every schoolchildren at this age (100%) from the 27 city schools, in 1993.
Participants. We studied 1439 schoolchildren of this age. This is one of the ages recommended by WHO in this class of surveys.
Interventions. We made an oral exploration following the WHO recommendations in this type of surveys.
Results. Dental caries prevalence reached 79% at this age. Dental decay index were; df-t index was 3,19; DMF-T was 0,68 and filling index was 11,2%.
Conclusions. Our results of caries prevalence and epidemiological dental index, are higher in comparison with the results of other studies, which shows the severity of the dental decay problem in San Fernando. We still need educational and preventive programs in order to decrease dental caries prevalence and severity.
Introducción
La caries dental es una de las enfermedades más frecuentes del ser humano, siendo considerada por la OMS como una auténtica pandemia1.
Muchas son las razones, además de su frecuencia, que convierten a la caries en un verdadero problema de salud pública; por un lado, conduce a una alteración de las funciones bucales (masticatorias, fonatorias y digestivas), pudiendo originar un importante trastorno estético con las connotaciones sociales y psicológicas que esto conlleva. Por otra parte, el dolor dental y las enfermedades infecciosas derivadas de la caries generan una mala calidad de vida y llevan a un elevado gasto en fármacos, así como a un alto porcentaje de absentismo laboral y escolar1,2.
Todo lo anterior hace que la adopción de medidas preventivas que abarquen a toda la población adquiera una relevancia especial a la hora de afrontar y combatir el problema de la caries dental.
Para conocer la magnitud del problema, valorar la eficacia de posibles medidas preventivas y establecer comparaciones con otros trabajos, son fundamentales los estudios epidemiológicos, pilares básicos para cualquier programa de salud pública. Los datos alarmantes de los distintos estudios de la literatura y la constatación diaria de la mala salud bucal de la población infantil, unido a la ausencia de datos epidemiológicos de la ciudad, nos llevaron a plantearnos la necesidad de llevar a cabo un estudio epidemiológico de la caries dental en San Fernando (Cádiz) con el objetivo de conocer la situación real del problema de la caries a los 6 años en la población escolar, determinando la prevalencia y los distintos índices epidemiológicos habituales. De esta forma se pretende contar con un punto de partida para proponer a las autoridades sanitarias locales las posibles medidas preventivas que deberían aplicarse para prevenir la caries en la ciudad.
Como datos más relevantes de la ciudad podemos resaltar que San Fernando presenta una climatología de caracteres netamente marinos, con una población de 85.000 habitantes (en 1993) y con tendencia al envejecimiento franco de ésta. El sector servicios es el que engloba a la mayor parte de la población activa, en íntima relación con una fuerte presencia militar en la ciudad. La industria está orientada fundamentalmente hacia el sector naval, y la actividad agrícola y pesquera carecen de importancia.
Material y método
Se realizó un estudio transversal de la población escolar de 6 años (1º de EGB), explorándose el 100% de los niños escolarizados de esa edad (1.439 niños), repartidos entre los 27 centros de San Fernando. De estos 27 centros, 20 eran colegios públicos, 4 privados y 3 eran centros para hijos de personal militar destinado en la ciudad.
La exploración se llevó a cabo entre los meses de febrero y mayo de 1993 utilizándose como material espejos dentales del nº 5, sondas dentales 17/23 y una solución de fenol y glutaraldehído al 1:16 durante 20 minutos como medio de desinfección de alto nivel. Como ficha técnica para la recogida de datos usamos la recomendada por Katz en la Universidad de Indiana3, similar a la de la OMS, aunque más sencilla de manejar cuando la exploración se circunscribe a la caries y a los índices epidemiológicos.
En cuanto a la metodología de la exploración se siguieron los criterios de la OMS4 que recomienda buena luz natural, espejo plano y sonda dental, método que coincide con el tipo 3 de la clasificación de la American Dental Association (ADA)5. La exploración la realizó un único explorador, y no se llevaron a cabo pruebas de calibración intraexplorador. Se siguieron las recomendaciones de la OMS para el examen oral (Oral Health Surveys Basic Methods), en las que para considerar que una lesión es una caries se requiere un ablandamiento detectable del piso, esmalte socabado o una pared ablandada, mientras que no se consideran como caries las marcas blancas o tizosas, las zonas descoloridas o los puntos o fisuras teñidos pero sin el ablandamiento antes referido6,7.
Los índices epidemiológicos utilizados son los recomendados por la OMS8, siguiendo a la hora de aplicarlos las indicaciones de Cuenca5 y Forner9. Así se determinó:
Tasa de prevalencia: porcentaje de niños de la población estudiada afectados de caries en el momento del estudio.
Tasa de individuos libres de caries.
Índice CAOD (D: número de piezas permanentes, C: cariadas, A: ausentes y O: obturada, dividido por el número de individuos examinados).
Índice cod (d: número de piezas temporales, c: cariadas y o: obturadas, dividido por el número de individuos examinados).
Índices CAOD y cod desglosados en sus componentes.
Índice de restauración (número de piezas obturadas dividido por las piezas cariadas, ausentes y obturadas).
Todos los datos fueron calculados para cada colegio, hallándose posteriormente los resultados globales.
Las fórmulas utilizadas para los distintos índices calculados pueden representarse de manera esquemática como sigue:
Índice CAOD = (C + A + O)/N
Índice cod = (c + o)/N
Índice de restauración = O/(C + A + O) (piezas definitivas)
Índice de restauración = o/(c + o) (piezas temporales)
donde N es el número de individuos examinados.
Los métodos estadísticos utilizados fueron el cálculo de la prevalencia de caries, y para comparar la prevalencia entre los distintos grupos de colegios se utilizó la prueba de la ji al cuadrado.
Resultados
En cuanto a la prevalencia de caries se refiere, de los 1.439 niños, 1.137 estaban afectados por la caries, lo que supone una prevalencia del 79%.
En lo que respecta a las piezas temporales, el índice cod fue del 3,19. El índice cd fue del 3,12, y el índice od, del 0,07. El índice de restauración para piezas temporales resultó ser del 2,4%.
En lo que a piezas definitivas se refiere, el índice CAOD resultó ser del 0,68. El índice CD fue del 0,5, el índice OD, del 0,07, y el índice AD, del 0,03. El índice de restauración de estas piezas fue del 11,2%.
Discusión
La exploración abarcó al 100% de la población escolarizada (1.439 niños) de 6 años, cifra que según los datos del Ayuntamiento de la ciudad, coincide con la población real de esa edad al existir un 100% de escolarización. Con esto aumentamos la validez de los resultados al no tener que ceñirnos a una muestra y extrapolar los datos obtenidos. Esta circunstancia es difícil de encontrar en los estudios revisados y tan sólo la hallamos en casos aislados de poblaciones pequeñas.
Creemos, al igual que Cuenca5, que no es aconsejable el uso de radiografías en este tipo de estudios debido a la dificultad que supone su estandarización, a que precisa mayor disponibilidad de tiempo y a que aumenta el coste del programa. Hay autores que comentan que el no incluir exploraciones radiográficas proporciona un cierto margen de error, aunque admiten que es preferible sacrificar una máxima precisión, con un margen de error conocido, a cambio de poder hacer estudios epidemiológicos masivos con mayor sencillez9,10.
Al revisar los distintos estudios publicados llama la atención la enorme variabilidad de resultados entre ellos, lo que sin duda, además de depender de las lógicas diferencias de prevalencia e intensidad de caries, va a estar muy influido por las variopintas procedencias geográficas de los distintos estudios y por la diferente metodología empleada en muchos casos. La cifra de un 79% de prevalencia de caries obtenida en nuestro estudio nos habla por sí sola del mal estado de salud oral de los escolares de 6 años. Es referencia obligada comparar nuestros resultados con el ya clásico trabajo de Gimeno de Sande11 de 1969, que encontró una prevalencia del 70,7% a los 6-7 años, por lo que podemos concluir que este índice ha empeorado en los últimos 24 años. Igual conclusión se obtiene del resultado de Rodríguez y Mira12 de 1976, que hallaban una prevalencia del 67,1% a los 6 años en Cádiz capital. Nuestro resultado es semejante al de Lobato13 en 1985 en Sevilla (79%), al de Rodríguez Brioso14 en La Línea de la Concepción (Cádiz) en 1990 (73,8%) y al del estudio nacional de Möller15 para la OMS en 1983 (75,5%) a los 6-7 años. Así, 10 años después, la prevalencia en San Fernando es ligeramente superior a la media nacional calculada por la OMS. Si analizamos los datos del estudio que la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía realizó en 1985, vemos que la prevalencia de caries referida a toda Andalucía fue para los niños de 7 años del 71,8% para la dentición temporal y del 34,2% para la permanente. Si lo referimos a la provincia de Cádiz los resultados fueron del 75,2% para la dentición temporal y del 22,5% para la definitiva. Así, 6 años después de este estudio, en San Fernando encontramos una prevalencia de caries de 3,8 puntos superior.
Nuestra prevalencia sigue siendo la más alta si la comparamos con los resultados hallados en otras comunidades autónomas como Murcia17 (45% en 1990), la de Valencia18 (57% en 1987), la del País Vasco19 (63,8% en 1990 a los 7 años) y la de Asturias (Álvarez et al20 : 48% en 1992).
En la tabla 1 quedan recogidos los datos más significativos de la literatura, así como los de otros autores cuya cifra de prevalencia difiere en mayor medida de la nuestra, siendo de destacar la cifra del 43% del último estudio nacional realizado en nuestro país por Sicilia21 en 1990, cifra muy por debajo de la nuestra y de las de la mayor parte de los autores.
Dada la peculiaridad de la alta presencia militar en la ciudad, pueden distinguirse tres tipos de centros escolares: públicos, privados y militares. Al estudiar los datos en cada uno de estos grupos, observamos que existían diferencias en cuanto a la tasa de prevalencia entre los colegios privados (74%), públicos (80%) y militares (84%). Esta diferencia resultó ser estadísticamente significativa (p=0,0094). Al comparar los 3 grupos de dos en dos, la diferencia resultó ser estadísticamente significativa entre los colegios privados y públicos (p=0,0205) y entre los privados y militares (p =0,0076), mientras que no existió significación estadística en la diferencia entre públicos y militares (p =0,1773).
La razón de esta diferencia entre los distintos centros puede ser debida al diferente nivel socioeconómico entre los niños que acuden a ellos. La existencia de esta diferencia entre los tres tipos de centros no la hemos visto recogida en ningún estudio de los revisados, ya que no son muchas las ciudades españolas que cuentan con tanta presencia militar como San Fernando, que justifique el que haya varios colegios para hijos del personal militar. La diferencia entre los centros públicos y militares no fue significativa, lo cual puede ser debido a que los centros militares acogen a hijos de militares de todas las escalas y a hijos de personal civil contratado, por lo que la composición social es heterogénea y equiparable a la de algunos colegios públicos. Por otra parte, los hijos de militares de alta graduación, y por tanto mayor nivel económico, suelen acudir a los centros privados.
El índice cod de nuestro estudio fue del 3,19, lo que representa una media por niño de 3,19 piezas cariadas u obturadas. Dicho índice se nutre fundamentalmente a expensas de las piezas cariadas (c) puesto que el índice cd fue de 3,12, lo que denota el poco nivel de atención que reciben las piezas temporales. Comparado con el valor del estudio de Gimeno de Sande11 (3,01), vemos cómo se ha incrementado ligeramente en los 24 últimos años. El estudio de Rodríguez y Mira12, con un cod de 2,59 en la ciudad de Cádiz, está bastante por debajo del nuestro. Sin embargo, el estudio de ámbito nacional de Möller15 para la OMS comunica un cod superior al nuestro, de 3,6, motivado quizás porque se refiere a la edad de 6-7 años y no sólo a la de 6 como nuestro estudio. Si analizamos el estudio de la Junta de Andalucía16 en 1985, el cod obtenido fue de 3,45 para toda Andalucía y de 3,44 para Cádiz, por lo que esta cifra es igualmente superior a la nuestra, aunque hay que recordar que en este estudio se exploró a los niños de 7 años. Nuestra cifra es de las mayores al compararla con el resto de los estudios de la literatura, aunque también aquí existe una gran heterogeneidad de valores estando comprendidos entre 2 y 3,6. Los distintos estudios revisados se muestran en la tabla 2.
El índice CAOD resultó del 0,68. Este índice se basa también en las piezas cariadas (índice CD de 0,5) Los índices de obturaciones (IOD) y ausencias (IAD) fueron bajos (0,07 y 0,03) debido a que a esa edad las únicas piezas permanentes que están en boca son los primeros molares, y ha habido poco tiempo para que se destruyan o para empastarlos. El empeoramiento de los índices de caries queda reflejado al compararse con el valor de Gimeno de Sande11, del 0,27 en 1969 y con el de Rodríguez Mira12, del 0,32 en 1976. Nuestro dato es similar al valor 0,66 aportado por el estudio de la Junta de Andalucía16 de 1985, en cuanto se refiere a la media de Andalucía. Sin embargo, este mismo estudio comunica un valor de 0,33 para el CAOD en la provincia de Cádiz, lo que supone que en 6 años se habría duplicado dicho índice. El estudio nacional de Möller15 arroja un valor muy superior al nuestro, del 1,2. Nuestro dato está, pues, por encima de los estudios anteriores a él, pero bastante por debajo de la media nacional del año 1983. Con respecto al resto de los estudios consultados nuestro valor puede considerarse intermedio como queda reflejado en la tabla 2.
El índice de restauración fue del 2,4% para la dentición temporal, lo que supone un empaste por cada 40 piezas cariadas. En las definitivas, el valor obtenido fue del 11,2%. En una población con salud bucal óptima, el índice de restauración debería ser la unidad o próximo a ésta, lo que significaría que todas las piezas cariadas han sido obturadas. A la vista de los índices de nuestro estudio podemos decir que el grado de atención dental de nuestros escolares de 6 años es mínimo y existen altas necesidades de tratamiento. Estos datos son semejantes, aunque ligeramente superiores, a los hallados por autores como Cabo28, Mateos22 y Gestal2 en el ámbito nacional.
El bajísimo nivel de fluoruros de las aguas de San Fernando (entre 0,06 y 0,13 mg/l de fluoruro sódico, cuando la cifra óptima para que el agua de la ciudad ejerciera una acción eficaz de reducción de la caries sería de 0,8 mg/l) podría ser una de las causas que justificara la elevada prevalencia de caries encontrada en la ciudad. Otras hipótesis que pueden explicar los resultados obtenidos pueden ser el bajo nivel de concienciación de la población y sus escasos conocimientos sobre higiene oral, así como un consumo de hidratos de carbono cariogénicos elevado. Igualmente, hasta el año 1990 no se había adoptado en la ciudad ninguna medida para la prevención de la caries ni se había llevado a cabo campaña o programa alguno de salud bucodental. A partir de esa fecha se iniciaron por parte del Ayuntamiento de la ciudad campañas escolares de educación para la salud bucal, en las que se adiestraba sobre técnicas de higiene oral y se trataba de concienciar sobre los hábitos alimentarios nocivos, especialmente en lo referente al consumo de hidratos de carbono cariogénicos, aconsejándose las visitas periódicas al especialista. Dichas campañas continúan en la actualidad y se espera que en los años sucesivos comiencen a verse sus frutos.
Una vez vistos y comentados los resultados de nuestra exploración, creemos que el estado de salud bucal, en relación con la caries dental, en los niños de 6 años de San Fernando es grave, con una elevada prevalencia y altos índices de intensidad de caries para una edad tan temprana, así como una bajísima evidencia de atención dental y por tanto unas elevadas necesidades de tratamiento odontoestomatológico. Se hacen, pues, precisas medidas preventivas amplias que abarquen a todos los estratos de la población para detener la evolución de la caries, así como campañas y programas de educación, higiene oral y dieta que tiendan a concienciar a la población y reducir los elevados índices de caries actuales.
