Objetivo. Análisis de la medicación crónica autorizada y valoración de la calidad de su prescripción.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. De un total de 4.667 tarjetas de medicación autorizada (TMA), se seleccionó una muestra aleatoria sistemática de 400.
Mediciones. Variables: edad, sexo, régimen Seguridad Social, especialidad farmacéutica, composición, presentación, vía de administración, posología, tiempo de autorización, grupo-subgrupo de la clasificación anatómico-terapéutica y VIE.
Resultados. Media de edad: 61 años; un 64,8% son mujeres, y un 35,2%, varones. El 67,25% son pensionistas; 447 especialidades farmacéuticas y 304 principios activos diferentes (más prescritos: paracetamol, hidroclorotiazida, nitroglicerina, AAS y salbutamol); presentación mayoritaria: comprimidos y cápsulas; vía de administración predominante: oral. Posología media de 1,63 (en un 11,29% no consta). Tiempo medio de autorización: 11,6 meses. Media de fármacos por TMA: 3,03. Distribución según la clasificación anatómico-terapéutica: cardiovascular (30,8%), SNC (20,76%), aparato digestivo y metabolismo (15,57%), sistema respiratorio (10,6%).
El 83,8% son prescripciones de valor intrínseco elevado, y el 84,35%, monofármacos.
Conclusiones. El perfil medio del paciente con TMA corresponde a una mujer de 61 años, pensionista, con 3 medicamentos autorizados durante un año, uno es un analgésico (paracetamol), otro un antihipertensivo (diurético) y el tercero es más variable; de administración principalmente oral en 1 o 2 tomas/día. La mayoría son especialidades de VIE.
Introducción
Las enfermedades crónicas son las que comportan el mayor volumen de prescripciones y de gasto farmacéutico1,2. La tendencia es a ir aumentando debido entre otras razones al progresivo envejecimiento de la población y al aumento en la detección de estas enfermedades. Cada vez se hace más necesario controlar las prescripciones crónicas por las repercusiones tan importantes que éstas tienen sobre el gasto sanitario. Con esta finalidad y también con la intención de desmasificar las consultas evitando una gran parte de la demanda que acude exclusivamente a la consulta por recetas, se creó en 1991 un sistema centralizado de dispensación de medicación crónica autorizada a cargo de auxiliares de enfermería que se controla a través de la tarjeta de medicación autorizada (TMA).
Se establecieron los siguientes criterios de apertura de las TMA: a) enfermedad confirmada que requiera tratamiento farmacológico durante al menos 3 meses; b) buena tolerancia al medicamento y ausencia de reacciones adversas, y c) idoneidad del tratamiento indicado.
Consideramos oportuno, después de 3 años en que este sistema se puso en funcionamiento, realizar un análisis de esta medicación autorizada basándonos en la TMA. Se valorarán fundamentalmente cuáles son los medicamentos que se prescriben, su clasificación por subgrupos terapéuticos y el indicador de calidad más reconocido, el valor intrínseco, aunque somos conscientes de las limitaciones de este indicador utilizado aisladamente al valorar la calidad de prescripción3.
Se consideran medicamentos de valor intrínseco elevado (VIE) los siguientes: a) aquellos cuya eficacia y seguridad está suficientemente documentada; b) aquellos cuyas formas farmacéuticas, dosificación y vías de administración sean adecuadas, y c) los monofármacos (excepto asociaciones de principios activos que presenten alguna ventaja frente a su administración por separado)4.
El objetivo del estudio es analizar la prescripción para identificar posibles problemas e intervenir sobre ellos con la finalidad última de mejorar la calidad3.
Material y métodos
Nuestro estudio se llevó a cabo durante los meses de enero a mayo de 1994 en un área básica de salud. Se trata de un centro urbano con una densidad de población muy alta (37.170 habitantes), con un nivel sociocultural bajo y un índice de frecuentación muy elevado. Trece equipos de medicina general atienden a una población de 29.597 habitantes mayores de 14 años.
El servicio de recetas autorizadas es compartido por las 13 consultas y en él se hallan las TMA, que previamente han sido cumplimentadas por los distintos equipos de medicina general; éstos mismos también reflejaban tal medicación y la posología en el tríptico que poseía el paciente. En la TMA no figuran espacios reservados para consignar el diagnóstico que motiva la prescripción y tampoco para identificar las prescripciones inducidas por facultativos externos al área básica (CAP II, hospital...).
Dado el gran volumen de TMA existentes (4.667), para el estudio se realizó un muestreo aleatorio sistemático sobre las TMA ordenadas alfabéticamente, extrayendo una de cada once para obtener el tamaño de muestra (n=400) que habíamos calculado previamente basándonos en la fórmula siguiente (para un error *=0,05 una precisión i=0,04 y una p=0,16):
n=(Z*)2 p.q. /i2
donde Z* es 1,96, y q=1-p.
Las variables recogidas para realizar el estudio fueron:
De filiación: HCAP, sexo, año de nacimiento, régimen de la Seguridad Social (activo/pensionista), consulta médica.
Sobre la prescripción: especialidad farmacéutica, composición, presentación, unidades por envase, vía de administración, posología (unidades/día y tomas/ día), tiempo de autorización, grupo y subgrupo de la clasificación anatómico-terapéutica de la European Pharmaceutical Market Researh Association, y valor intrínseco farmacológico según la clasificación de Tognoni y Laporte modificada5,6.
No se incluyeron en el estudio los efectos y accesorios dispensables con cargo a la Seguridad Social (gasas, pañales, tiras reactivas...).
Como indicadores de calidad consideramos el valor intrínseco (VIE/VINE).
Las variables mencionadas fueron introducidas en una base de datos creada para tal fin mediante el programa dBASE-IV y procesadas estadísticamente mediante el SPSS/PC+.
Para cada variable se obtuvo la frecuencia absoluta y el porcentaje, utilizándose la prueba de comparación de porcentajes de ji al cuadrado, aceptando como significativa p<0,05.
Para las variables cuantitativas además se calculó la media y la desviación estándar. En la comparación de dos medias se utilizó la t de Student-Fisher.
Resultados
En la tabla 1 se presenta un resumen de los resultados más relevantes.
Entre las 400 TMA se contabilizó un total de 1.214 prescripciones autorizadas que correspondían a 447 especialidades farmacéuticas y a 304 principios activos diferentes.
El 15,8% de la población mayor de 14 años tiene TMA.
En la distribución por grupos de edad y sexo (fig. 1), se aprecia que un 64,8% de las TMA corresponden a mujeres y el 35,2% a varones. La media de edad es de 61 años (DE: 16 años). Los mayores de 65 años representan el 48,5% de las TMA y el 54,7% del total de las prescripciones autorizadas.
En cuanto al régimen de financiación de la Seguridad Social, el 67,25% de las TMA y el 76,66% de la medicación autorizada corresponde a pensionistas.
La media de medicamentos autorizados por cada TMA fue de 3,03 (DE: 1,98) con un intervalo de 1-11. En mujeres esta media fue de 3,12 (DE: 1,99) y en varones de 2,88 (DE: 1,93); las diferencias no fueron significativas estadísticamente (p<0,05). Pese al amplio intervalo mencionado, en el 68,65% de las TMA había como máximo tres medicamentos autorizados.
La vías de administración predominantes fueron la oral (78,5%), seguida en una proporción mucho menor de la vía inhalatoria, la tópica dérmica, la tópica ocular, la subcutánea y otras.
La presentación fue mayoritariamente en forma de comprimidos y cápsulas (74%), seguida de aerosoles (8%), viales (2,8%), colirios, suspensiones, pomadas, gotas, parches y otras más excepcionales.
En cuanto a la posología, en el 61% de las prescripciones la administración es en 1 o 2 tomas diarias. La media de tomas al día fue de 1,63 (DE: 0,83). No figuraba la posología en el 11,29% de las prescripciones y se especificaba como «si precisa» en otro 12,44%. Este tipo de prescripciones son: analgésicos-antipiréticos (mayoritariamente paracetamol; 32%), nitritos y sustancias relacionadas (15%), AINE y antirreumáticos tópicos (11%), broncodilatadores y otros antiasmáticos por vía inhalatoria (11%), antiácidos y antiflatulentos (5%), tranquilizantes (5%) y otros fármacos (19%).
El tiempo medio de autorización de la TMA fue de 11,69 meses (DE: 1,4) con un intervalo de 3-12 meses. En un 94% el tiempo medio de autorización fue de 12 meses.
Analizando el valor terapéutico de la medicación autorizada, resultó que el 83,8% se consideran VIE frente a un 16,14% de valor intrínseco no elevado (VINE). Las prescripciones del grupo de VINE con más frecuencia autorizadas en la TMA son: AINE y antirreumáticos tópicos (11%), preparados urológicos (10%), protectores capilares (9%), nitritos (8%), vasoterapia cerebral y periférica (7%) y preparados para cataratas (5%).
La distribución de las especialidades farmacéuticas según la clasificación anatómico-terapéutica (tabla 2) muestra que el grupo cardiovascular representa el 30,8%, seguido del grupo de SNC (20,76%), el de digestivo y metabolismo (15,57%) y el del aparato respitario (10,6%).
Los principios activos con más frecuencia autorizados fueron (tabla 3): paracetamol, hidroclorotiazida, nitroglicerina, aspirina, salbutamol. Los 25 primeros representan el 40% de las prescripciones.
Las especialidades farmacéuticas más prescritas (tabla 4) fueron: Gelocatil®, Ventolín®, Ameride®, Adalat Retard®, Seguril®, Hidrosaluretil®, Cafinitrina®, Adiro 200®, Digoxina®.
El porcentaje de monofármacos entre las especialidades prescritas fue del 84,35%. El restante 15,65% correspondió a especialidades farmacéuticas en cuya composición se asocian más de un principio activo y, las más prescritas fueron Ameride®, Cafinitrina®, Boi-k®, Termalgin codeína®, Thrombocid®, Vitaphakol®, Tonopan® y otros.
Discusión
El perfil del paciente con TMA sería el de mujer de 61 años, pensionista, con 3 fármacos autorizados durante un año, de los cuales uno es un analgésico (paracetamol), otro un antihipertensivo (diurético tiazídico) y el tercero es más variable. La mayoría (83,8%) son especialidades de VIE, de administración oral en 1 o 2 tomas/día.
La distribución según la clasificación anatómico-terapéutica evidencia un predominio del grupo cardiovascular (subgrupos antihipertensivos: diuréticos, antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA).
Si comparamos los resultados obtenidos con estudios publicados por otros centros: La Mina de Barcelona (19887,8 y 19929) y Chantrea de Pamplona (199010), podemos comprobar que el perfil descrito es superponible al obtenido por estos investigadores.
Al examinar los principios activos más prescritos podemos comprobar:
El paracetamol es el analgésico preferido por los médicos de nuestro centro, siendo el principio activo más recetado con gran diferencia. Su predominio es en pacientes adultos añosos y ancianos. A pesar de ser un fármaco seguro y eficaz como analgésico, su inclusión en las TMA es discutible. A juzgar por la dosis empleada (200-300 mg/día), es adecuadamente autorizado como antiagregante plaquetario y no como analgésico.
Un diurético clásico, la hidroclorotiazida, sola o asociada con amilorida, es el antihipertensivo más prescrito, lo que está en consonancia con las últimas pautas terapéuticas internacionales que siguen apostando por los diuréticos tiazídicos como fármacos antihipertensivos de primera elección11. No ocurre lo mismo con los bloqueadores beta, que están infrautilizados en nuestro centro en favor de los antagonistas del calcio (nifedipino retard) e inhibidores de la ECA (enalapril).
Del grupo de los broncodilatadores, los betaadrenérgicos en inhalación son los más utilizados, existiendo un claro predominio del salbutamol frente a otros de más reciente introducción y teóricamente mas adaptados a pacientes crónicos (salmeterol). Los anticolinérgicos inhalados, a pesar de ser de primera elección en la EPOC son escasamente utilizados. Las teofilinas orales se prescriben poco y el empleo de corticoides inhalados es moderado, predominando la budesonida sobre la beclometasona.
Con respecto a la medicación utilizada en la diabetes mellitus, se evidencia que hay un predominio de los antidiabéticos orales frente a las insulinas, aunque la diferencia es poco evidente en los menores de 65 años. De los antidiabéticos orales, hay un claro predominio de las sulfonilureas, en especial de la glibenclamida. Las biguanidas (metformina) y la acarbosa, de más reciente introducción, casi no se utilizan.
La proporción de hipolipemiantes es poco relevante si tenemos en cuenta que la dislipemia es una afección muy prevalente, una de las posibles justificaciones para esto podría ser la tendencia a agotar las medidas dietéticas. Los hipolipemiantes más empleados son las estatinas (lovastatina) y los fibratos en sus formas retardadas (bezafibrato, fenofibrato). Es un hecho destacable la ausencia de las resinas.
Del análisis de los resultados en relación con los grupos de edad (<65 años/>=65 años) podemos observar que no existen diferencias significativas con respecto al valor intrínseco entre ambos grupos. Pero sí que existen diferencias en el perfil de distribución por subgrupos terapéuticos. En el grupo de los menores de 65 años hay un predominio de los broncodilatadores y antiasmáticos por inhalación, seguido en orden decreciente de otros analgésicos y antipiréticos, tranquilizantes, preparados hipolipemiantes, diuréticos e inhibidores de la ECA.
En pacientes de 65 años de edad o más, en primer lugar estarían los analgésicos y antipiréticos seguidos de los diuréticos, los antagonistas del calcio, los nitritos y los broncodilatadores y antiasmáticos por inhalación.
En el reducido grupo de especialidades VINE (16,2%) vemos un predominio de AINE y antirreumáticos tópicos seguidos de otros preparados urológicos, protectores capilares y nitritos frente al subgrupo de vasoterapia cerebral y periférica de otras publicaciones2,8.
Es relevante destacar que la asociación nitroglicerina con cafeína (Cafinitrina®), una de las especialidades más autorizadas en nuestro centro, se considera VINE4,6.
Los antidiabéticos orales e hipolipemiantes que hace algunos años eran considerados de valor terapéutico dudoso, en la actualidad se consideran como VIE9,12.
También hemos de tener en cuenta que hay especialidades farmacéuticas, la mayoría VINE (vitaminas, antisépticos, etc.), que al iniciar nuestro estudio ya habían dejado de ser financiadas por el Sistema Nacional de Salud (Orden de 6 de abril de 1993, sobre financiación selectiva de medicamentos). Estas consideraciones justifican algunas de las diferencias encontradas en relación con otros estudios.
No es de extrañar que la proporción de monofármacos (84,3%) sea casi coincidente con la proporción de fármacos VIE (83,8%) si tenemos en cuenta que uno de los criterios definitorios de VIE es que se trate, salvo puntuales excepciones, de especialidades monocomponentes.
La vía de administración más utilizada es la oral (comprimidos y cápsulas) y el tipo de dosificación más empleada es la de una o 2 tomas diarias, lo que reflejaría el hecho de que se intenta facilitar la administración.
A pesar de que hay especialidades cuya dosificación figura «si precisa» la dispensación no queda totalmente a criterio del paciente ya que hay establecido un límite de envases.
Una proporción nada despreciable de la medicación autorizada es inducida por los especialistas (18%-38% según otros estudios)9,13. No nos ha sido posible determinar este tipo de medicación inducida por no quedar especificado en la TMA.
No figuran tampoco los diagnósticos de las enfermedades que justifican la prescripción, lo que dificulta la valoración de la idoneidad de ésta.
La medicación incluida en la TMA queda a criterio de cada médico. No hay un listado preestablecido de medicación autorizable, a pesar de ello no hay diferencias importantes en las especialidades farmacéuticas autorizadas al compararlo con otros centros7,10.
La valoración de los resultados se ha realizado a partir de la medicación autorizada y no de toda la medicación crónica; existe una proporción que estimamos pequeña que es dispensada directamente en las consultas. Tampoco hemos tenido en cuenta la medicación verdaderamente consumida por el paciente, que muchas veces no se corresponde con la que tiene autorizada.
Nuestra pretensión es que el estudio realizado sirva como punto de partida para realizar evaluaciones sucesivas tras intervenir sobre los problemas detectados, con el objetivo de valorar si estas intervenciones han sido eficaces3.
Los problemas sobre los que debemos incidir para mejorar la calidad, serían en resumen los siguientes: a) ausencia de diagnósticos y origen de la prescripción en la TMA; b) existencia de una dispensación «si precisa» no del todo ortodoxa, y c) prescripción de especialidades VINE, aunque en una proporción muy reducida.
A solucionar algunos de estos problemas y a facilitar las evaluaciones sucesivas contribuirá la informatización de los registros de medicación autorizada, primera medida de mejora que se puso en marcha tras finalizar el estudio14.
Concluiremos puntualizando que el servicio de recetas autorizadas ha servido no sólo para descongestionar las consultas, sino también para favorecer el control y mejorar la calidad de la prescripción crónica.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración prestada por Fina Oliver, Virginia Castro y M. José Calderiña, auxiliares de clínica y responsables del servicio de recetas autorizadas, así como a la Dra. Asunción Manzano Técnico de salud del sector sanitario.
