Objectives. To assess the reliability which doctors grant to the International Vademecum as a source of information, up-dating and on-going training in pharmacotherapy; also to find their knowledge of the presence of Saccharose as an excipient in the composition of several pharmaceutical products commonly used in primary care.
Design. A descriptive, crossover study using a self-filled postal questionnaire.
Setting. Badajoz health sector.
Patients and other participants. Primary care doctors (general and paediatricians) from three health areas in the province of Badajoz.
Measurements and main results. A total of 178 doctors filled in the questionnaire (57.6% of the 309 doctors from the health centres). All the information in the Vademecum is considered useful and trustworthy by 68.2% of the doctors. Nor were there any significant differences in the assessment of the Vademecum between doctors with MIR (intern) training (63.6%) and without (71.1%). The Vademecum is used as a source of updating and on-going training in pharmacotherapy by 33.7% of doctors. Its use increases in line with the doctor's age and the time worked in primary care. Knowledge among doctors of the presence of saccharose as one of the excipients in the five pharmaceutical products analysed varied between 21.2% and 46.4%.
Conclusions. Widespread acceptance and use of the Vademecum by primary care doctors and scant knowledge of the presence of Saccharose as an excipient in the pharmaceutical products analysed.
Objetivo. Valorar la fiabilidad que los facultativos conceden al Vademécun Internacional como fuente de información, actualización y formación continuada en farmacoterapia, así como el grado de conocimiento que tienen de la presencia de sacarosa como excipiente en la composición de varias especialidades farmacéuticas de amplio uso en atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo, transversal, mediante envío de cuestionario postal autocumplimentado.
Emplazamiento. Sector Sanitario de Badajoz.
Pacientes u otros participantes. Médicos de atención primaria (generales y pediatras) de tres áreas de salud de la provincia de Badajoz.
Mediciones y resultados principales. Cumplimentaron el cuestionario un total de 178 médicos (57,6% de los 309 médicos de los centros de salud). Toda la información del Vademécum es considerada útil y fiable por el 68,2% de los médicos, sin diferencias significativas, en esa valoración del Vademécum, entre la formación de los MIR (63,6%) y de los que no lo son (71,1%). El Vademécum es utilizado como fuente de actualización y formación continuada en farmacoterapia por el 33,7% de los médicos. Su uso aumenta con la edad del médico y el tiempo trabajado en atención primaria. El grado de conocimiento entre los médicos de la presencia de sacarosa como uno de los excipientes de las cinco especialidades farmacéuticas analizadas osciló entre el 21,2% y el 46,4%.
Conclusiones. Amplia aceptación y utilización del Vademécum entre los facultativos de atención primaria y escaso conocimiento de la presencia de sacarosa como excipiente de las especialidades farmacéuticas analizadas.
Introducción
La calidad de la información sobre medicamentos que habitualmente recibe el médico es muy deficiente1-3. Diversos estudios sugieren que la fuente de información sobre medicamentos más consultada por los médicos es el Vademécum Internacional (conocido popularmente como Vademécum Daimon), que es la fuente más accesible y a la que otorgan una alta fiabilidad, a pesar de su cuestionada calidad1-7.
Cuando los médicos necesitan consultar aspectos relativos a medicamentos recurren, en el 83,5% de las ocasiones5, al Vademécum Internacional, pues éste es el libro de consulta mayoritariamente disponible por su distribución gratuita a todos los médicos colegiados. A veces es el único accesible durante la entrevista clínica para comprobar la composición de determinadas especialidades.
El conocimiento de los excipientes de las especialidades farmacéuticas debe ser un capítulo importante del saber médico, porque no siempre son sustancias inertes y su uso puede conllevar ciertos riesgos que varían desde manifestaciones leves, como náuseas, erupciones cutáneas, vómitos o diarrea a reacciones anafilácticas graves que pueden poner en peligro la vida del paciente.
El Vademécum Internacional también es fuente de errores en la composición de excipientes de las especialidades farmacéuticas y puede inducir prescripciones erróneas con repercusiones en los pacientes8.
Este trabajo se diseñó con el objetivo de conocer el grado de fiabilidad que le otorgan al Vademécum Internacional9 los facultativos de atención primaria del sector sanitario de Badajoz como fuente de información, actualización y formación continuada en farmacoterapia, así como el grado de conocimiento que tienen de la presencia de sacarosa como excipiente en la composición de varias especialidades farmacéuticas de amplio uso en atención primaria.
Material y métodos
Se diseñó un estudio descriptivo y transversal, mediante el envío de un cuestionario postal autoaplicado. La población diana estuvo constituida por la totalidad de médicos generales y pediatras que, en diciembre de 1993, trabajaban en equipos de atención primaria del sector sanitario (tres áreas de salud) de la provincia de Badajoz. En total, 309 médicos (274 médicos generales y 35 pediatras), de los que el 28,5% son mujeres y el 71,5% restante varones. Un 12,04% (33 médicos) de los médicos generales tenían formación de posgrado vía MIR (médico interno residente) en medicina familiar y comunitaria y un 45,7% de los médicos que trabajan como pediatras disponían de la especialidad de pediatría vía MIR, mientras que el resto eran médicos generales contratados como pediatras.
En el sector sanitario estudiado existen un total de 34 centros de salud, siendo el 96,8% de la población atendida en este modelo de asistencia reformado. De los 34 centros de salud, 23 son rurales y los 11 restantes urbanos. Se consideró rural la zona básica de salud cuyo municipio de cabecera tiene una población inferior a 10.000 habitantes, así como los centros de salud que estando ubicados en municipios de más de 10.000 habitantes atienden mayoritariamente a población periférica y rural dependiente de estos municipios.
El cuestionario se envió por correo interno a todos los médicos del sector sanitario. Recogía, respetándose el anonimato, datos correspondientes a filiación (edad, sexo, profesión: médico general o pediatra, especialidad vía MIR y tiempo trabajado en atención primaria). Constaba de un total de 20 preguntas cerradas con posibilidad de respuesta múltiple. De ellas 17 iban dirigidas a conocer aspectos y deficiencias sentidas de formación continuada, necesarias a la gerencia de atención primaria del sector sanitario para la elaboración de su plan anual de formación.
Las 3 preguntas restantes (cuyos resultados se presentan en este trabajo) eran relativas a la importancia concedida al Vademécum Internacional9 como fuente de información terapéutica y a su fiabilidad en cuanto a composición de excipientes en las especialidades farmacéuticas. Para valorar el primer aspecto se pedía al médico que señalase la fuente o fuentes de actualización y formación continuada que más le influían en su práctica cotidiana (libros, revistas médicas, sesiones y conferencias, el Vademécum Internacional, visitadores médicos u otras). Para valorar la fiabilidad del Vademécum en cuanto a composición de excipientes se preguntó si era útil y fiable la información de éste referente a la composición de las especialidades o sólo las advertencias y contraindicaciones o toda o ninguna de la información que aporta. También se interrogó por la utilización en pacientes diabéticos de 5 especialidades farmacéuticas (la presentación en sobres de 2 amoxicilinas: Clamoxyl® y Hosboral®; 2 anticatarralesantigripales: Algidol® sobres y Couldina® comprimidos efervescentes, y una N-acetilcisteína: Fluimucil® sobres) de amplio uso en asistencia primaria y todas ellas con diferentes contenidos de sacarosa en su composición, aunque el Vademécum Internacional9 sólo la recoge en la N-acetilcisteína interrogada.
Se realizó una validación previa del cuestionario entre 10 médicos de diferentes centros de salud, comprobándose la fácil comprensión de las preguntas.
Los datos de los cuestionarios cumplimentados se procesaron en un programa dBASE-III-Plus, realizándose sólo la prueba de ji al cuadrado, con la corrección de Yates cuando se consideró necesario.
Resultados
Cumplimentaron (tabla 1) el cuestionario un total de 178 médicos (57,6% de los 309 médicos de los centros de salud), siendo los médicos generales (59,8%) significativamente (p<0,05) más cumplimentadores que los pediatras (40%).
El grado de participación según tuvieran formación MIR o no de los dos colectivos (médicos generales y pediatras) se observa también en la tabla 1. El porcentaje de contestación (p<0,001) de los médicos generales con formación MIR es mayor (87,9%) que el de médicos sin formación MIR (56%). Sin embargo, el porcentaje de contestación (p<0,01) entre los pediatras es mayor (52,6%) entre quienes no tienen la especialidad de pediatría (médicos generales contratados como pediatras) que entre quienes disponen de ella (25%).
La media de edad de los médicos que remitieron el cuestionario fue de 37,7 años y el promedio de años trabajados en atención primaria de 8,3.
El 72% de los cuestionarios recibidos pertenecían a médicos varones y el 28% a mujeres, aunque no existió diferente grado de participación por sexo al considerar el porcentaje que cada uno representa en el colectivo total.
La participación global por grupos de edad (tabla 2) y tiempo trabajado en atención primaria (tabla 3) revela que son los médicos de edades comprendidas entre 30 y 39 años (61,2%) y los que llevan entre 9 y 14 años trabajando en atención primaria (30,9%) quienes más participaron en la cumplimentación y remisión del cuestionario.
Toda la información del Vademécum Internacional es considerada útil y fiable por el 68,2% de los médicos (71,4% de los pediatras y 67,1% de los médicos generales; p>0,05), sin que tampoco existan diferencias significativas, en esa valoración del Vademécum, entre el personal con formación MIR (63,6%) y el que no la tiene (71,1%).
Un 36,3% de los médicos consideró útil y fiable la información del Vademécum Internacional referente a «Composición y/o Advertencias y/o Contraindicaciones» y un 2,8% del colectivo médico señaló como poco o nada fiable la información que ofrece el Vademécum Internacional.
Por tiempo trabajado encontramos que el 89% de los médicos que llevan trabajando más de 14 años en atención primaria consideran útil y fiable toda la información del Vademécum Internacional frente al 53% de quienes llevan entre 4 y 9 años (p<0,05).
Como fuentes de actualización y formación continuada en farmacoterapia (fig. 1) los médicos señalaron los libros y revistas en el 91% y el Vademécum Internacional en el 33,7%, siendo 2,2 la media de fuentes utilizadas.
En los médicos que señalan el Vademécum Internacional como fuente de actualización y formación continuada no existen diferencias significativas ni entre los ámbitos rural/ urbano ni entre médicos generales/ pediatras ni entre formación MIR/no MIR en ninguno de los dos colectivos.
En el grupo de médicos que llevan entre 9 y 14 años trabajados en atención primaria se da el mayor porcentaje (43,6%) de uso del Vademécum como fuente de actualización y formación continuada en farmacoterapia.
El grado de conocimiento entre los médicos de la presencia de sacarosa como uno de los excipientes de las cinco especialidades farmacéuticas investigadas fue del 23% y 21,2% en las dos amoxicilinas, del 36% y 23,5% en los dos antigripales-anticatarrales, y del 46,4% en los sobres de N-acetilcisteína.
Discusión
Los resultados de nuestro trabajo se refieren a los facultativos de atención primaria del sector sanitario de Badajoz que cumplimentaron el cuestionario y a ellos deben circunscribirse las siguientes reflexiones, aunque el porcentaje válido de contestación de las encuestas (57,6%) es superior al de este tipo de estudios5,7 y no hay razón para pensar que los resultados fuesen muy diferentes de haber logrado un mayor porcentaje de cumplimentación. También desconocemos en qué medida estos facultativos pueden ser una muestra representativa de los profesionales de atención primaria del país.
La amplia difusión y aceptación que tiene el Vademécum Internacional entre los facultativos es de sobra conocida y nuestro trabajo confirma este extremo, con un 68,2% de médicos que consideran útil y fiable toda la información del Vademécum Internacional, cifras similares a las referidas por otros autores5,7.
En la fiabilidad otorgada al Vademécum no hemos encontrado diferencias ni entre médicos generales y pediatras ni entre la presencia o ausencia de formación de posgrado MIR en estos colectivos. Pero nuestro trabajo sí que revela que son los médicos de más edad y más tiempo trabajado en atención primaria quienes otorgan el máximo grado de fiabilidad al Vademécum Internacional (89%) y quienes en mayor cuantía (43%) lo utilizan como fuente de actualización y formación continuada en farmacoterapia.
Estos datos inducen a pensar que la experiencia profesional no sólo conlleva aspectos positivos sino que también puede originar un cierto anquilosamiento de la capacidad crítica y mayor permeabilidad en los hábitos de prescripción a influencias como los anuncios de promoción publicitaria y las informaciones dadas por los visitadores médicos10,11.
No sorprende, en este contexto, que el 47,8% de los médicos consideren a los visitadores médicos como la segunda fuente en importancia para su actualización y formación continuada en terapéutica farmacológica, sin que hayamos encontrado diferencias entre los diversos colectivos. Datos que revelan la importancia que ha de tener la formación continuada del equipo de atención primaria y la implicación de la Administración para facilitar un uso racional de los medicamentos12,13.
El escaso conocimiento de la presencia de sacarosa como excipiente en las cuatro especialidades analizadas, en las que dicho disacárido no aparece en ninguno de los apartados del Vademécum Internacional9, y el mayor conocimiento de la presencia de sacarosa en la especialidad farmacéutica en la que el Vademécum Internacional sí recoge su existencia, confirmaría que los médicos raramente disponen de otra fuente que no sea el Vademécum para consultar cuestiones relativas a medicamentos.
La Ley del Medicamento14 y el Real Decreto 2.236/199315, por el que se regula el etiquetado y prospecto de los medicamentos de uso humano, establecen que los prospectos de las especialidades farmacéuticas han de contener la composición cualitativa y cuantitativa completas de los principios activos y excipientes que tengan acción o efecto conocidos. Sin embargo, el Vademécum Internacional continúa siendo la fuente de información sobre medicamentos más accesible y consultada por los médicos, que le atribuyen una fiabilidad bastante superior que la concedida a los prospectos4-7. Además, al ser el Vademécum Internacional un libro de consulta ampliamente utilizado (para comprobar la composición de determinadas especialidades) no serían de extrañar los errores en la prescripción, pues la aparición de forma explícita y exclusiva de la sacarina, por ejemplo, en la composición de una especialidad farmacéutica, con la omisión de la sacarosa, o su ubicación en el apartado de advertencias y no en el de composición, podría inducir a aceptar sistemáticamente su empleo en pacientes diabéticos8.
Por todo ello creemos que no sólo es necesario que la industria farmacéutica, que colabora en la elaboración del Vademécum Internacional, y el Ministerio de Sanidad y Consumo, que lo prologa y supervisa, mejorasen la calidad de información en la fórmula de composición de las especialidades farmacéuticas, sino también seguir las recomendaciones de los organismos internacionales y poner a disposición de los facultativos otras fuentes alternativas o complementarias de información, más fiables e imparciales, que podrían contribuir al uso racional de los medicamentos16,17.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a la Dirección de Atención Primaria de Badajoz que nos facilitó la realización de este trabajo, y a todos los médicos del sector sanitario por su desinteresada participación.
