Objective. To study the application of the brief family therapy model to the treatment of somatoform disorders in scheduled primary care consultations.
Design. Intervention study.
Setting. Cazoña Health Centre, Santander.
Patients. 18 patients who had suffered somatoform disorder for at least a year.
Interventions. A general practitioner trained in short-term family therapy applied this treatment under the supervision of a specially trained psychologist.
Measurements and results. The variables of the research into the results of brief family therapy were collected. These showed 61.1% therapeutic success, 27.8% failure and 11.1% abandonment. There were no relapses at the six-month control. Total number of consultations varied between 1 and 11, average 4.6; the average interval between consultations was 27 days, with an average length of 48 minutes for each consultation. Time between the first and last consultation varied from 1 to 242 days, average 96 days. Brevity of treatment was related to its therapeutic success.
Conclusions. Training in brief family therapy, with supervision at the start, can provide primary care doctors with a treatment alternative for resolving somatoform disorders without the patient having to accept a psychological reason for his/her complaints.
Objetivo. Estudiar la aplicación del modelo de terapia familiar breve (TFB) al tratamiento de trastornos somatoformes en consultas programadas de atención primaria.
Diseño. Estudio de intervención.
Emplazamiento. Centro de Salud Cazoña, Santander.
Pacientes. Dieciocho pacientes con trastorno somatoforme de más de un año de evolución.
Intervenciones. Una médico de familia con formación previa en TFB aplicó este tratamiento, bajo la supervisión de un psicólogo especialista en la materia.
Mediciones y resultados. Se recogieron las variables propias de la investigación de resultados en TFB, que mostraron un 61,1% de éxitos terapéuticos, un 27,8% de fracasos y un 11,1% de abandonos de tratamiento. No hubo ninguna recaída en el seguimiento a los 6 meses. El número total de consultas osciló entre 1 y 11 (media: 4,6); el intervalo medio entre consultas fue de 27 días, con una duración media de cada consulta de 48 minutos. El tiempo transcurrido entre la primera y última consulta osciló entre 1 y 242 días (media: 96 días). Se observó que la brevedad del tratamiento se asociaba con éxito terapéutico.
Conclusiones. La formación en TFB, y una supervisión inicial, pueden aportar a los médicos de atención primaria una alternativa de tratamiento para resolver el trastorno somatoforme sin necesidad de que el paciente acepte una causa psicológica para sus quejas.
Introducción
Los médicos de atención primaria se encuentran prácticamente a diario con la dificultad de tratar a un paciente en el que se ha descartado un proceso orgánico y, sin embargo, expresa sus quejas como exclusivamente físicas. Los tratamientos farmacológicos no han demostrado aquí ser curativos1, y para comenzar los tratamientos psicológicos parecía necesario que el paciente aceptara como mentales unas dolencias que él percibe como exclusivamente físicas. Aplicar un tratamiento que no requiera una discusión previa con el paciente a este respecto ¿puede acelerar su mejoría y ahorrar tiempo de consulta médica? Para investigar la respuesta hemos aplicado una psicoterapia (terapia familiar breve) que no precisa definir los síntomas como psicológicos para tratarlos2. Su fundamento teórico radica en la teoría general de los sistemas3, el constructivismo radical4 y la teoría de la comunicación humana5.
Para tratar los trastornos somatoformes la terapia familiar breve (TFB)6-10 propone, una vez descartado un proceso orgánico, no indagar más sobre las quejas y problemas, sino presuponer que ya existen las soluciones adecuadas para los síntomas del paciente, y que éste y su familia ya las han puesto en práctica con eficacia en los momentos en los que no ha habido síntomas o éstos han sido controlados. Se entiende por soluciones aquellas conductas personales y/o familiares que convenga asociar con la mejoría o ausencia de síntomas, y cuya repetición entre dentro de los intereses del consultante2. Por ejemplo si el paciente refiere: «No me mareo cuando estoy escuchando música», se le puede preguntar: «¿Le gustaría escuchar música más a menudo? ¿Entra dentro de sus posibilidades? ¿Qué tipo de música es la que más le gusta esuchar?». Para especificar cuáles son esas conductas se han definido técnicamente las siguientes variables clínicas (específicas de la TFB): a) cambio pretratamiento (cómo son los días previos a la consulta en los que la queja no ha estado presente o se ha solucionado); b) excepciones (cuáles son las conductas del paciente y de quienes le rodean que se asocian con la ausencia de síntomas o con su desaparición); a las conductas con las que nunca aparece la queja se les llama excepciones deliberadas; c) objetivos (qué cosas desea el paciente que sucedan cuando la queja haya desaparecido); d) relación objetivos-excepciones (si mediante las conductas detectadas como excepciones puede llegarse a los objetivos). La forma de explorar estas variables se recoge en la tabla 1. Una vez definidas estas variables con el paciente, se destacan sus cualidades y las de su familia para resolver la situación, y se trabaja con él para que los momentos sin síntomas sean cada vez más largos y para que se cumplan sus objetivos, con la ayuda de prescripciones específicas6-12. Durante la conversación se reconoce en todo momento la autenticidad de las quejas y el empeño puesto por el paciente hasta la fecha para mejorar. No es necesario cambiar las atribuciones que el paciente haga a la causa de sus síntomas salvo que interfieran en su mejoría.
En el caso de que el paciente prefiera exponer detenidamente sus quejas en lugar de hablar de los momentos en que se encuentra mejor, puede orientarse la entrevista hacia analizar minuciosamente la queja y los intentos de solución realizados hasta el momento que no han resultado útiles, y se prescribe una nueva solución lo más opuesta posible al denominador común detectado en los intentos anteriores. Esta estrategia tiene su fundamento teórico en los estudios realizados en el Mental Research Institute de Palo Alto (California, EE.UU.)11,12, en los que se concluye que son los intentos reiterados e infructuosos de solucionar una queja los que hacen que ésta se congele y pase a ser considerada como un problema. En la hipocondría, por ejemplo, es conducta común e infructuosa que el médico, el entorno, la familia y el propio paciente nieguen reiteradamente las sospechas de enfermedad, y esta negación lleva al hipocondríaco a confirmar que sus sospechas son ciertas. El tratamiento consiste en aceptar estas sospechas llevándolas hasta un grado que resulte obviamente absurdo12.
La TFB se termina cuando el paciente refiere que sus objetivos se han cumplido o considera que está suficientemente mejor y que puede seguir mejorando sin ayuda; también está indicado concluirlo en el caso de que no se estén consiguiendo progresos después de varias consultas (se admite que la terapia como intento de solución no está resultando fructífera y puede alimentar la cronicidad).
Pacientes y métodos
Se trataron 19 pacientes entre 20 y 75 años de edad, aquejados de trastorno somatoforme según clasificación DSM-III-R13, de más de un año de evolución, sin otra enfermedad simultánea. Se captaron en siete de las consultas a demanda del centro de salud entre enero y junio de 1993 cuando el médico estimó conveniente aconsejar un nuevo tratamiento y el paciente estuvo de acuerdo. Aquellos derivados previamente a la unidad de salud mental sólo se captaron si después de 6 meses no habían mejorado. Se recogieron sus datos poblacionales (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, situación laboral), los subtipos diagnósticos DSM-III-R y la antigüedad de la demanda (desde la fecha de la primera consulta a este centro por queja somatoforme).
Se citó a los pacientes para consulta programada, donde una médico de familia con formación previa aplicó TFB bajo la supervisión de un psicólogo especialista, desarrollando primero la entrevista clínica para detectar las variables clínicas de TFB (tabla 1) y siguiendo posteriormente el esquema terapéutico expuesto en la figura 1, según la presencia o ausencia de cada una de las variables. Se registraron de cada paciente el número de consultas de TFB, su duración y periodicidad (variables temporales) para analizarlas a posteriori14. Se registró si los pacientes estaban realizando simultáneamente algún otro tipo de tratamiento para sus quejas (variable tratamiento concurrente).
Todos los tratamientos estaban concluidos en enero 1994. Al finalizar, cada tratamiento se evaluó según los indicadores habituales para la TFB15:
1. Indicadores conductuales: a) se cumplieron los objetivos marcados en la primera consulta; b) el paciente, durante la última consulta, se refirió a su queja utilizando el pasado como tiempo verbal.
2. Valoración del paciente: a) informó de que su queja había desaparecido o mejorado lo suficiente; b) no planteó otra queja similar a aquella con la que comenzó el tratamiento.
3. Valoración del terapeuta: evaluó los cambios entre la primera y la última consulta y los calificó como desaparición de la queja, mejoría, sin cambio o empeoramiento.
4. Valoración de un observador: una psicóloga experta evaluó igualmente los cambios; y los 6 meses de comenzar cada tratamiento, realizó seguimiento telefónico, planteando dos preguntas (variables de seguimiento) acerca de la queja (tabla 2).
Según las valoraciones recogidas, se calificó el tratamiento como:
1. Éxito. Hay al menos un indicador conductual y una de las valoraciones indica mejoría o desaparición de la queja, o las tres valoraciones coinciden en mejoría o desaparición de la queja.
2. Fracaso. No se cumplen los criterios de éxito.
3. Abandono. El paciente decide unilateralmente dejar de acudir al tratamiento en la primera o segunda consulta.
4. Recaída. Aquellos casos considerados como éxito que en el seguimiento hayan consultado con otro especialista por el mismo problema o vuelvan a presentar queja de igual o mayor gravedad, considerándose incapaces de resolverla sin ayuda.
Los datos anteriores se informatizaron en un ordenador Macintosh, programa Stat View. Las variables continuas se analizaron mediante ANOVA y se compararon mediante la prueba de significación test de la t de diferencia de medias. Con las variables discretas se elaboraron tablas de contingencia contrastadas mediante ji al cuadrado. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05.
Resultados
De los 19 pacientes, uno fue retirado del análisis porque al realizar el tratamiento se detectó que hubo un error diagnóstico en la inclusión: cumplía criterios DSM-III-R de trastorno depresivo más disfunción sexual. Su resultado terapéutico se consideró exitoso.
De los 18 restantes, cinco eran varones (27,7%), y 13, mujeres (72,2%). En cuanto al estado civil, cuatro eran solteros (22,2%), 13 casados (72,2%), y uno, viudo (5,5%); la media (M) de edad fue de 47,8 años, con desviación típica (DT) de 13,8 y error estándar (EE) de 3,2. El nivel de instrucción fue: un analfabeto (5,5%); diez que leen y escriben (55,5%), tres con bachillerato elemental (16,6%) y cuatro con estudios universitarios (22,2%). La situación laboral fue: 7 trabajadores (38,8%), tres con ILT (16,6%), un parado (5,5%), un estudiante (5,5%), 5 amas de casa (27,7%) y un pensionista (5,5%). Todos los pacientes cumplían criterios DSM-III-R de trastorno somatoforme, distribuidos en: trastorno somatoforme indiferenciado (7 [38,8%]); hipocondría (3 [16,6%]); dolor somatoforme (3 [16,6%]); trastorno por somatización (2 [11,1%]); más de un diagnóstico (3 [16,6%]). La antigüedad media de la demanda en el centro de salud por su trastorno somatoforme fue de 3,5 años (DT: 1,85; EE: 0,43). El número total de consultas para TFB estuvo entre 1 y 11 consultas, con media 4,66 (DT: 2,82; EE: 0,66). Sólo 6 pacientes (33,3%) tuvieron más de 4 consultas. El intervalo entre consultas varió entre 10 y 73 días, con media de 27 días (DT: 15,7; EE: 3,9). La duración de cada consulta tuvo una media de 47,9 minutos (DT: 12,18; EE: 2,87) y el intervalo entre la primera y última consultas osciló entre 1 y 242 días, con media de 96 días (DT: 73,64; EE: 17,35). Todos los pacientes contestaron a la entrevista de seguimiento. El resultado terapéutico obtenido al final del tratamiento y en el seguimiento se expresa en la figura 2.
La distribución de las variables poblacionales y las variables diagnósticas respecto al resultado terapéutico no aportó diferencias significativas entre los grupos. La distribución de las variables temporales del tratamiento según el resultado terapéutico se recoge en la tabla 3. La distribución de las variables clínicas de la TFB en relación con el resultado terapéutico no aportó diferencias con significación estadística, pero en cambio fue clínicamente significativo el éxito terapéutico en todos los pacientes con los que fue posible definir cambio pretratamiento. De aquellos que no lo definieron la mitad resultaron éxitos y la mitad fracasos. Fueron éxito terapéutico 9 de los 12 pacientes en los que se definieron excepciones (75%, es decir el 50% del total de la muestra), y 2 de los 6 pacientes en los que no (33,3%, que corresponde a un 11,1% del total); todos los casos cuyas excepciones eran deliberadas fueron éxito terapéutico. Sólo en un paciente del total de la muestra no se definieron objetivos. Cuando se estableció relación entre excepciones y objetivos, el 77,78% de los casos resultó éxito; los casos en los que no se estableció se distribuyeron por igual entre éxito y fracaso. En cuanto a la distribución de la variable tratamiento concurrente con respecto al resultado terapéutico se observó que sólo uno de los 5 pacientes que realizaban psicoterapia o tratamiento psiquiátrico al mismo tiempo que la TFB resultó éxito (20%); de los 13 pacientes sin tratamiento concurrente, diez se consideraron éxito (76,92%), y tres, fracaso (23,08%). Resultó estadísticamente significativa la asociación entre éxito y ausencia de tratamiento concurrente (p<0,02). La distribución de las variables de seguimiento con respecto al resultado terapéutico mostró que ninguno de los pacientes del grupo de éxito había consultado con un nuevo especialista. Sí lo hicieron 4 de los 7 fracasos (57,14%, es decir un 22,22% del total). Los 2 pacientes (11,11%) que refirieron nueva queja en el seguimiento pertenecían al grupo fracaso.
Discusión
Este estudio incluye una muestra de pacientes somatoformes crónicos con una antigüedad media de demanda de 3 años y medio, con los que se ha obtenido éxito terapéutico en casi dos terceras partes, invirtiendo el tiempo de una consulta mensual programada de aproximadamente 45 minutos, durante una media de 4 meses, lo que hace un total de unas 3 horas de dedicación a cada paciente. La TFB ha sido realizada por una médico de familia, en el centro de salud, con la supervisión diferida de un experto. Otras series de TFB obtienen resultados similares15.
Los resultados indican que no sólo es posible tratar estos trastornos desde la TFB, sino que cabe esperar mejorías en dos tercios de los pacientes incluso cuando el cuadro es de larga evolución, acortando los tiempos globales de tratamiento y simplificando su abordaje (por ejemplo, no se discute con el paciente la atribución causal de la sintomatología, sea orgánica o psicológica). Dada la prevalencia de esta enfermedad en atención primaria16 y sus elevadas posibilidades de cronificación17, condensar el tratamiento en 180 minutos podría significar a la larga un ahorro en tiempo tanto del médico como del paciente. En nuestra muestra los casos de evolución favorable tienen menos consultas y éstas son más cortas que en los fracasos (p<0,01), es decir, la brevedad del tratamiento además se asocia con éxito. Esto está acorde con dos ideas fundamentales de la TFB: por un lado, es un tratamiento breve porque así es más eficaz, y por otro, aportar menos esfuerzo terapéutico precisamente cuando se está fracasando en una intervención puede contribuir a la mejoría12. Aunque en los pacientes estudiados no ha habido recaídas pensamos que esto se debe a la fecha en la que debía finalizar el estudio. El porcentaje esperado en un seguimiento a más largo plazo es el que encuentran otras series que emplean TFB (alrededor de un 13%15). De todas maneras, la TFB no pretende que el paciente no vuelva nunca a presentar problemas18 ¡quién no los tiene de vez en cuando!, sino resolver aquello por lo que está demandando soluciones (como se hace con el resto de la patología médica), y que en caso de que aparecieran nuevas quejas, el paciente tenga más facultades para resolverlas por sí mismo.
En contra de lo que parece al comienzo de las consultas con estos pacientes, en las que lo habitual es que expongan minuciosamente sus síntomas hasta dar la impresión de que son lo único que les sucede en la vida, es posible detectar cambios pretratamiento y excepciones deliberadas y que el paciente formule con claridad alternativas de conducta diferentes a la queja; en las intervenciones exitosas de esta muestra los pacientes suelen informar de un cambio pretratamiento y definir excepciones con mayor frecuencia que en el grupo de fracasos, aunque sin alcanzar significación estadística. Se sugiere como hipótesis para futuros estudios con muestras más amplias que dirigir la entrevista clínica hacia que el paciente haga explícitas estas variables puede ser importante para conseguir aliviar sus síntomas. Una reciente investigación en TFB en España concluye que formular objetivos claros y definir cambios pretratamiento se asocia con éxito terapéutico19.
Un dato que merece mención especial es que se asoció con éxito que el paciente no realizase a la vez ningún tratamiento fuera del ofrecido en el centro de salud (p<0,02). La muestra incluyó pacientes en tratamiento en la unidad de salud mental, siempre y cuando lo hubieran comenzado al menos 6 meses antes entendimos que si tras ese período continuaban haciendo demanda en el centro, el tratamiento no estaba resultando eficaz y podría estar indicado comenzar otro. Parece que los dos tratamientos simultáneos se han interferido; los resultados muestran que los pacientes no se benefician, incluso se perjudican de dos tratamientos concurrentes y por tanto parece mejor comenzar un nuevo tratamiento sólo cuando se haya dado por finalizado el anterior.
El hecho de que el tratamiento haya sido realizado por una médico de familia que no era el propio médico de cabecera del paciente puede afectar a la validez externa de los resultados, ya que ha sido necesaria una derivación, y la médico terapeuta no asumió en ningún momento el resto de las competencias del médico de cabecera, con lo que algunos aspectos de la queja siguieron quedando bajo responsabilidad de éste. Creemos que la TFB aplicada exclusivamente por el médico de cabecera a sus propios pacientes, eliminando interferencias, debe hacerla más factible y eficaz que en las condiciones de nuestro estudio.
Además de la TFB existen otras propuestas de tratamiento para los trastornos somatoformes. Si contrastamos la TFB con los modelos biologicistas, observamos que en estos últimos es necesario el diagnóstico diferencial exacto de los síntomas psiquiátricos para adecuar el tratamiento; esto ocupa parte importante del tiempo de consulta, pues las diferencias pueden pasar desapercibidas20 y se requieren con frecuencia métodos diagnósticos largos21; hay trabajos, además, que tras medir la agudeza diagnóstica del médico general para definir con exactitud los trastornos psiquiátricos concluyen que perfeccionarla no implica necesariamente mejorar los efectos terapéuticos22,23. Desde el modelo TFB no resulta primordial reconocer ante quejas somatoformes algún otro trastorno psiquiátrico (depresión, ansiedad), ya que ha revelado su eficacia en éstos antes que en los trastornos somatoformes15 y se piensa que el correcto diagnóstico no es un buen predictor del resultado terapéutico; así la formación de los médicos de familia en TFB podría aplicarse también a la atención de otros trastornos. Resulta difícil poder contrastar con los tratamientos dinámicos ya que no han demostrado su eficacia24. La duración media de los tratamientos cognitivo-conductuales es mayor que la de la TFB14,25; parece que la diferencia más importante a este respecto con la TFB es que requieren que el paciente reconozca previamente que padece un trastorno mental, lo cual es particularmente difícil cuando el trastorno es somatoforme26 demorándose así la mejoría hasta que se establezca un acuerdo inicial. Otros tratamientos con fundamento sistémico tienen una eficacia similar a la TFB: la terapia sistémica estratégica requiere una infraestructura que hace difícil su práctica en consultas de atención primaria28; la terapia de resolución de problemas ya ha sido aplicada por un psiquiatra de la Universidad de Oxford en un contexto de atención primaria27 sobre pacientes que no mejoran tras 4 semanas de tratamiento con su médico general, con resultados similares a los nuestros.
Conclusiones
El modelo de TFB posee técnicas terapéuticas sencillas que aplicadas en el marco de la entrevista clínica pueden fomentar soluciones eficaces para las quejas somatoformes.
Es posible para un médico de familia que disponga de consulta programada tratar a sus pacientes con trastornos somatoformes con TFB, siempre y cuando tenga una formación teórica básica y la supervisión inicial de un experto.
En caso de no disponer del tiempo y de la preparación suficientes para realizar un tratamiento completo, sería posible utilizar este tipo de entrevista para detectar cambios pretratamiento y/o excepciones deliberadas, y administrar prescripciones al paciente en el sentido de hacer más aquello que le mejora o con lo que la queja no se presenta. En caso de no detectarse ninguna de estas dos variables y de que la queja se mantuviera, lo adecuado sería derivar lo antes posible hacia un tratamiento especializado.
Los resultados que hemos obtenido con TFB creemos que no son mejores que los que obtienen otro tipo de tratamientos eficaces. Sin embargo sí nos parece que este tipo de tratamiento puede ser útil para el médico de cabecera, que es quien tiene que resolver la mayor parte de las quejas de los pacientes con trastornos somatoformes y cuenta con un tiempo escaso. Esperamos seguir investigando en la línea en que lo hemos hecho, ampliando el tamaño de la muestra y valorando el seguimiento y la capacidad de prevención de nuevos síntomas que puede tener aplicar este tratamiento.
Agradecimientos
Queremos que reciban nuestro agradecimiento todos aquellos que han fomentado con su respaldo y afecto el progreso de este trabajo.
