Los médicos de atención primaria son capaces de ofrecer una atención global, personalizada, integrada y continuada, y deben ser los responsables de velar para que únicamente acudan al nivel especializado aquellas personas que pueden beneficiarse de la medicina tecnificada. De hecho, el médico de familia (MF) resuelve por sí mismo la mayor parte de la demanda asistencial y abre la entrada del segundo nivel a un pequeño porcentaje de sus pacientes, cuya cuantía varía según los distintos tipos de práctica y las características sociosanitarias de la población.
Esta función es crítica, pues asistir un problema de salud en atención primaria es más económico que hacerlo en el hospital y tanto pacientes como gestores agradecen que la asistencia tecnificada recaiga únicamente en aquellas personas que la necesitan. Además, si los MF tienen unos niveles de derivación amplios pueden colapsar el segundo nivel. En el otro extremo, un MF con unos criterios excesivamente restrictivos puede negar a enfermos que lo necesiten los beneficios de una asistencia especializada, a pesar de que una de las funciones más importantes del MF consista precisamente en poner a disposición de sus pacientes todos los recursos de la medicina y la sociedad, coordinando la atención prestada por otros niveles del sistema sanitario.
Para que el MF tenga una adecuada capacidad de resolución de problemas necesita disponer de los medios de apoyo técnicos necesarios para el abanico de actividades que le son propias, desde las preventivas y de promoción de la salud hasta las de diagnóstico, tratamiento y control de los factores de riesgo y enfermedades más habituales. Es evidente que las necesidades de tecnología sanitaria y pruebas complementarias en atención primaria son muy distintas de las del ámbito especializado, tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa, pero por desgracia muchas de estas pruebas permanecen injustificadamente restringidas al ámbito hospitalario, lo cual ha venido contribuyendo a la utilización inadecuada de los servicios de los hospitales por parte de médicos y pacientes.
La coordinación entre el nivel primario y secundario resulta por tanto esencial para la salud del paciente y en gran medida sienta la base de los altos costes de asistencia hospitalaria. Sin embargo, y a pesar de esta trascendencia, en áreas básicas de la interconexión entre los niveles asistenciales, como son la petición de pruebas diagnósticas y la buena comunicación y delimitación de responsabilidades entre los MF y distintos especialistas, las desavenencias son claras.
La ordenación de la relación entre los dos niveles asistenciales ha constituido desde siempre uno de los principales retos, tanto para el MF como fundamentalmente para el usuario del sistema sanitario. Los motivos de esta falta de entendimiento son varios, pero se relacionan básicamente con el excesivo protagonismo que adquieren el hospital y sus múltiples problemas, en comparación con la atención ambulatoria y la coordinación con la atención primaria, que son considerados temas menores y poco atractivos para los gestores y profesionales de atención especializada.
Tradicionalmente, el especialista hospitalario y de ambulatorio han mirado al MF con desconfianza, considerándolo un profesional poco cualificado, con poca capacidad de contención de pacientes en el nivel asistencial primario y que le sobrecarga su consulta con asuntos triviales. El MF no sabe habitualmente qué especialista va a atender al paciente que deriva, por la continua variación de estos profesionales en sus consultas, de forma que ocurre que un mismo paciente es atendido por varios especialistas para un mismo proceso. A estos prejuicios se añaden los problemas de comunicación entre ambos profesionales, que en muchos casos no tienen contacto entre ellos y sí múltiples quejas mutuas, en cuanto a que los documentos de derivación o interconsulta no se cumplimentan adecuadamente, en cuanto a quién debe hacer los partes de incapacidad laboral transitoria y las recetas, a quién genera las exageradas listas de espera, etc.
Además la ubicación monopolística de la tecnología en el nivel especializado y la situación precaria del mercado laboral, con pocas expectativas de trabajo para determinadas especialidades, favorecen la retención excesiva de los pacientes en los circuitos hospitalarios y en las revisiones ambulatorias, con el fin de justificar la demanda de creación de nuevas plazas de especialistas.
Históricamente, la capacidad para indicar una determinada exploración complementaria ha estado bastante restringida al MF, sin que ni los gerentes y directores de hospital que han temido un uso irracional de la oferta de esa posibilidad de petición ni muchos especialistas que dudan de la formación de los médicos de cabecera para valorar la indicación de pruebas complementarias hayan sido proclives a la apertura.
Sin embargo, la situación está cambiando con rapidez y en un sentido positivo para los profesionales de atención primaria, a quienes se le empieza a reconocer la capacidad para solicitar directamente la gran mayoría de las exploraciones complementarias sin que esto haya ocasionado trastornos funcionales en los servicios que las realizan ni desequilibrios presupuestarios por un crecimiento rápido y/o injustificado de las peticiones.
El gran desconocimiento que tienen los especialistas de la atención primaria de salud, la idealización que mantiene la población de los niveles de alta tecnología y del medio hospitalario, y la persistencia de una relación del MF con el especialista que remeda la relación profesor-alumno, son otras de las causas que contribuyen a crear tensiones en la relación entre ambos niveles asistenciales.
Pero no hay que olvidar que la posición del MF dentro del sistema sanitario es clave, pues adopta funciones de regulación y coordinación. Como en cualquier otra organización el generalista posee una visión global del conjunto del sistema sanitario. Conoce sus objetivos, el funcionamiento de cada una de sus partes, su estructura y sus relaciones. Actúa como centro de información dentro del sistema: capta información del interior o del exterior de la organización y es capaz de enviarla a otras partes de ella.
Asumiendo esta posición queda clara la importancia de abordar las tensiones existentes entre ambos niveles asistenciales, estableciendo cauces de relación entre profesionales y de éstos con los equipos directivos, pero marcadas por la necesidad de centrar el sistema sanitario en el MF, como elemento integrador, y por la introducción de mecanismos de mercado dentro de un sistema fundamentalmente público, con el objetivo de intentar disminuir las ineficiencias propias de éste. En esta línea, poner en marcha la facturación de las interconsultas y las pruebas diagnósticas solicitadas por los MF al nivel especializado permitiría mejorar la información actual de los recursos consumidos por esta vía por cada MF y equipo de atención primaria y posibilitaría un cierto nivel de competencia entre servicios especializados que, si es debidamente controlado, serviría para mejorar la eficiencia y la oferta de dichos servicios. Pero sobre todo se conseguiría devolver al MF una mayor sensación de control sobre el proceso asistencial y los servicios de apoyo que necesita, y muy probablemente equilibraría la actual relación MF-médico especialista, que en la actualidad es en muchos casos de dominio y un tanto menospreciativa por parte del nivel especializado.
