La discusión y el debate de la organización de las actividades de promoción y prevención de la salud (APPS) en el marco de un modelo cliente-proveedor resultan complejos. Hoy por hoy, existe todavía una indefinición de las bases conceptuales de este modelo y una incertidumbre sobre su desarollo en un futuro a corto y medio plazo dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).
Lo que sí es un hecho es que nuestro SNS ha sufrido, en los últimos años, cambios tanto en lo referente a su gestión como a su organización orientándola, al igual que otras empresas de servicios, hacia la satisfacción de las necesidades y deseos del usuario-paciente. Se pretende que éste desempeñe un papel de «cliente» de los servicios sanitarios.
Con el propósito de poder centrar el tema encomendado, este grupo de trabajo ha necesitado establecer, previo al debate en sí mismo del tema y de forma teórica, el marco conceptual de un modelo cliente-proveedor en nuestro medio.
Nuestro país es un estado cuyo SNS cuenta con un elevado número de clientes reales y potenciales, al ofrecer teóricamente una cobertura de sus servicios a toda la población. Hoy por hoy, la cobertura sanitaria por otros sistemas no públicos sigue siendo baja.
Nuestro SNS es una empresa de servicios con la peculiaridad inherente de ofercer «servicios de salud», es decir curativos, preventivos y de promoción de la salud y rehabilitación. Todos los ciudadanos son sus clientes, constituyendo éstos su eje fundamental. Hoy por hoy, este sistema cuenta con un mismo «financiador», que recae sobre el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Consejerías de Salud con las competencias transferidas. La «provisión de los servicios» separada de su financiación mediante un «contrato», corre a cargo de los profesionales de los centros de atención primaria, de los centros de especialidades y de los hospitales.
Pero, dos de las preguntas claves serían: ¿De qué manera el usuario/paciente se convierte realmente en verdadero cliente del sistema? ¿Cuáles deben ser las condiciones y estrategias para garantizar y mejorar el desarrollo de las APPS en un modelo cliente-proveedor?
La respuesta a la primera pregunta supondría un grupo de discusión específico, que probablemente hubiera sido necesario previo al que se debatió.
La respuesta a la segunda es el fruto de este trabajo de discusión realizado.
Se parte de una realidad sobre el desarrollo de las bases de las APPS en atención primaria. Hoy ya nadie puede poner en duda el componente preventivo en la orientación del abordaje de los problemas de salud por parte de los servicios sanitarios. El debate ideológico y la evolución de las funciones y actividades de la atención primaria en relación con la prevención se ha situado en torno al mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de los factores que la condicionan o determinan. También al reconocimiento de las mejores oportunidades para procurar un mejor estado de salud. El objetivo de la atención es la persona en la globalidad de su situación, integrándose la actividad de forma natural durante el tiempo de atención.
La incorporación de actividades preventivas eficaces y eficientes, y el surgimiento entre la población del sentimiento de que este tipo de actividades constituyen un elemento más de la cartera de servicios básica de la atención primaria, son aspectos que han contribuido en su desarrollo.
¿Cuáles serían las condiciones para garantizar las bases de las APPS en un modelo cliente-proveedor?
En un SNS como el nuestro sería necesario mantener unos objetivos en salud generales implicando a todas las comunidades autónomas, independientemente del tipo de financiación, modelo de gestión, etc. También sería necesario completar la reforma de la atención primaria contemplada en la Ley General de Sanidad. Además, debería garantizarse la equidad en la oferta de servicios de promoción y prevención por todas las unidades de provisión existentes, con lo que se evitaría una desigualdad en la oferta de estos servicios dentro del territorio nacional, en el caso de que llegáramos a una situación en la que existiera una competencia de mercado (coexistencia de un modelo mixto).
La oferta de los servicios de promoción y de prevención por parte de los proveedores debería ser diferenciada por los diferentes segmentos del mercado, lo que exige un mejor conocimiento e incluso acercamiento hacia los clientes. En un modelo cliente-proveedor no sería difícil que se plantearan la creación de unidades específicas de provisión de APPS a exigencia o sugerencia del cliente. Este grupo de trabajo sigue apoyando unánimente una oferta de servicios preventivos integrada al resto de actividades propias de la atención primaria. Dentro de este aspecto sí es necesario crear los mecanismos necesarios para que el proveedor tenga mayor capacidad en la selección de recursos propios y concertados (por ejemplo, en la solicitud de mamografías), para una mejor ejecución de algunas de las actividades preventivas (prevención del cáncer fememino, seguimiento del embarazo). En este sentido, algunos aspectos de la estructura organizativa de las unidades de provisión en atención primaria y de su relación con la atención especializada deberían modificarse.
Por otro lado, para conseguir un feed-back entre el proveedor y el cliente, hay que mejorar la información que en general tiene el cliente actualmente en este campo y conseguir que tenga capacidad en la selección de los servicios preventivos que le corresponderían por edad y sexo, lo que supone una implicación más activa que la actual.
Desde esta aproximación, las estrategias podrían basarse en los siguientes aspectos:
El financiador dentro de nuestro SNS tiene una responsabilidad fundamental, sobre todo en garantizar un Plan Nacional de Salud con una línea coherente de planificación. No deberá dejarse llevar sólo por las «exigencias» de los clientes. De todas maneras, este es un hecho difícilmente esperable hoy por hoy, dada la existencia de un único financiador. En su responsabilidad debe contribuir a mejorar la información de la población sobre las APPS eficaces y eficientes, a través de una divulgación que implique a diferentes instituciones y también activamente a los grupos de población representativos. Es necesario que delimite la responsabilidad y competencias de cada nivel asistencial con una adecuada coordinación de los recursos existentes, para un mejor aprovechamiento de éstos. Es importante que el cliente sepa quién es el proveedor de cada servicio preventivo. Así mismo, una oferta de servicios «segmentada» e incluso personalizada, utilizando técnicas de marketing, mejoraría el posicionamiento de los servicios sanitarios en general de la atención primaria. Los proveedores del nivel primario de asistencia deberían dirigir su oferta de servicios de promoción y prevención promocionando especialmente sus servicios «estrella», tal como el servicio de planificación familiar, detección del cáncer femenino.
Hay que mejorar la información hacia el cliente y conseguir un SNS público más competitivo. ¿Realmente conocen nuestros ciudadanos/ clientes lo que le ofrece el sistema y la manera adecuada de acceder a ello en materia de prevención? Creemos que no. Realmente el usuario-cliente, cuando contacta con el sistema de salud, empieza a conocer las actividades preventivas que pueden llevarse a cabo.
No podemos eludir en este grupo de trabajo la mención de las posibles situaciones de riesgo en materia de promoción y prevención en un modelo como éste. Estamos hablando de un modelo que pretende orientar sus servicios de prevención teniendo en cuenta la demanda de sus clientes. Entendido esto en toda su amplitud y exigencia, fácilmente podrían darse, entre otras, las siguientes situaciones. Por un lado, el cliente con un mayor sentido de su protagonismo y sin la información adecuada podría demandar servicios preventivos con actividades de dudosa eficacia, pero populares, o de baja rentabilidad (por ejemplo «chequeos» anuales completos, exploración urológica detallada a todo varón que lo solicite, citologías cada año, etc.). En el otro lado de la balanza, el proveedor podría ofertar servicios preventivos no rentables para captar clientes, si ello estuviera ligado a una «compensación» económica. Finalmente, el financiador, ante una situación de déficit presupuestario global, podría mantener un tipo de actividad asistencial en detrimento del nivel de prestación de las de promoción y prevención de la salud.
Por último, como grupo de trabajo de la semFYC, pensamos que nuestra sociedad debe asumir un papel protagonista como conductor del desarrollo de este nuevo modelo cliente-proveedor, y así poder contribuir en la disminución de los riesgos potenciales que puedan aparecer en su implantación. Es necesario su liderazgo en este campo para garantizar que se cumplan las condiciones mínimas imprescindibles para la aplicación de las APPS en dicho modelo. Así, sería importante que la sociedad mantuviera y reforzara ciertas actividades como, por ejemplo, su participación en los foros de consenso en los temas relacionados con las APPS; su participación como consultor en la elaboración de las herramientas que han de intervenir en el nuevo modelo; organizar foros de debate con grupos de expertos, asumiendo el liderazgo tanto científico como organizativo y creando verdaderos grupos de opinión.
Evidentemente este es un tema sobre el que esperamos se siga debatiendo en diferentes foros.
