Objetivo. Determinar la frecuencia y los tipos de enfermedades dermatológicas pediátricas diagnosticadas en un centro de atención primaria y sus derivaciones a la asistencia especializada.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Consultas de pediatría de atención primaria de un centro de salud (Manises, Valencia).
Pacientes. Niños menores de 14 años que acudieron a consulta durante 1995.
Mediciones. Grupos diagnósticos: infecciones de la piel, dermatitis-eccema, urticaria-eritema, zoonosis, trastornos de faneras, trastornos de pigmentación y miscelánea. Grupos de edad: menores de 1 año, 1-4 años, 5-9 y 10-13. Derivaciones: al centro de especialidades y al hospital.
Resultados. Primeras consultas dermatológicas: 1.309 (5,91% del total de consultas pediátricas). De ellas, un 38,20% fue por infecciones de la piel; 25,67%, dermatitis; 17,11%, urticarias; 8,33%, zoonosis; 4,89%, trastornos de faneras; 1,83%, trastornos de pigmentación, y un 3,97%, otros (miscelánea). Se derivaron a atención especializada 160 procesos (12,22%).
Conclusiones. Se observa una alta frecuencia de patología dermatológica en las consultas de pediatría extrahospitalaria. Más del 90% de esta patología se encuentra distribuida entre los cinco primeros grupos descritos.
Introducción
Las consultas por problemas relacionados con la piel constituyen una parte muy importante de la práctica diaria de la pediatría de atención primaria y, en general, del conjunto de la actividad de la atención primaria, tanto desde un punto de vista cuantitativo, como cualitativo. Cuantitativo, porque los porcentajes de enfermos con patología dermatológica que se ven diariamente en atención primaria son cada vez más elevados, situándose alrededor del 20-30%1. Según el Estudio de Salud y Examen Nutricional (ESEN)2 de más de 20.000 americanos no internados de 1-74 años, las enfermedades cutáneas son extremadamente frecuentes en Estados Unidos; una de cada 3 personas presentaba un trastorno cutáneo. Una revisión en el Reino Unido reveló que de cada 5 pacientes que consultan a un médico general, uno lo hace por algún problema cutáneo3. Los estudios de frecuencia puntual como éstos tienden a exagerar la importancia de las enfermedades crónicas, que no responden al tratamiento, y a subestimar la importancia relativa de las afecciones agudas. Aunque no se realizan mediciones directas de incidencia (número de nuevos casos surgidos en una población en riesgo por unidad de tiempo) para la mayoría de las afecciones cutáneas, parece, por lo que refleja la práctica médica, que las situaciones agudas suponen la mayoría de los procesos dermatológicos4.
Realmente, los estudios disponibles son escasos y ofrecen datos basados, en su mayor parte, en registros hospitalarios5; esto genera dificultades para definir correctamente la población a estudio y sesgos por incluir poblaciones seleccionadas. Después de efectuada una amplia revisión bibliográfica, son pocos los datos encontrados sobre frecuencia de patología dermatológica atendida extrahospitalariamente en nuestro medio6. Sin embargo, la mayoría de las afecciones cutáneas son asistidas dentro de la atención primaria. Los médicos generales brindarán asistencia en algo más de dos tercios de todas las consultas por trastornos cutáneos7.
Desde un punto de vista cualitativo, la importancia de la dermatología en atención primaria viene dada por la posibilidad de ampliar la capacidad resolutiva de este nivel (es fundamental la formación de sus profesionales, ya que tendrán que distinguir rápidamente aquello potencialmente grave de lo inocuo), y por la posibilidad de llevar a cabo actividades de tipo preventivo, tarea consustancial con la actividad del médico de familia y del pediatra8.
El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia y los tipos de patología dermatológica que han sido diagnosticados durante un año por los pediatras del Equipo de Atención Primaria del Centro de Salud de Manises, y analizar la frecuencia y los tipos de problemas cutáneos que se han derivado al centro de especialidades u hospital de referencia.
Material y métodos
El estudio se desarrolla en Manises, ciudad de 24.530 habitantes próxima a Valencia, donde el sector de producción predominante es el de la industria cerámica. Tiene varios barrios periféricos nutridos de población emigrante de los años sesenta, pero sin alta marginalidad9. Cuenta con una población para el intervalo de 0 a menos de 14 años de 5.019 niños, de los cuales 2.533 son mujeres y 2.486 varones, según el censo de 199110.
La fuente empleada para el presente trabajo es una base de datos (Dbase IV) elaborada por los pediatras del equipo de atención primaria en la que, diariamente, introducen los motivos de consulta (sin codificar), junto con el nombre del paciente, el número de historia, las pruebas complementarias solicitadas, las derivaciones y la fecha de consulta.
La muestra obtenida abarca todos los diagnósticos dermatológicos (1.309 en total) realizados en primera consulta por los pediatras del Centro de Salud de Manises durante el año 1995, a los pacientes que acudían en horario de consulta, de lunes a sábado. Se trata de casos nuevos: no se han incluido en el estudio los procesos ya diagnosticados que acudían para seguimiento o tratamiento, introduciéndose éstos en el sistema informático como control, empeoramiento o mejoría, según el caso. Tampoco se incorporaron al estudio los pacientes que acudieron al servicio de urgencias del centro de salud, en funcionamiento desde abril de 1995 (de las 17 a 8 horas, los laborables y de 24 horas los festivos, atendido por médicos de plantilla y residentes de familia de tercer año).
Durante el mismo año, hubo 22.152 consultas pediátricas globales11, abarcando primeras consultas, sucesivas, administrativas, protocolos, programas de salud y atención a domicilio, para la población menor de 14 años (la edad de cobertura pediátrica en el momento del estudio). Las variables estudiadas en el presente estudio han sido:
Diagnóstico dermatológico. Los motivos de consulta recogidos por los pediatras se transformaron y agruparon, de entre diferentes posibilidades12,13, de acuerdo con la CIE10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud), por la posibilidad de comparar con otros trabajos, como el de Krowchuk et al7.
Edad. Se definieron 4 intervalos de edad:
1. Menores de un año. Es interesante establecer este período para destacar la patología propia del lactante.
2. De 1 a 4 años.
3. De 5 a 9 años.
4. De 10 a 13 años (menores de 14 años).
Sexo.
Derivaciones. Desde atención primaria del Centro de Salud de Manises los pacientes se derivaban al Centro de Especialidades de Juan Llorens y al Hospital La Fe (urgencias o consultas externas). Se estudió el número de derivaciones a estos servicios para cada diagnóstico dermatológico.
En cuanto al análisis estadístico se trata de un estudio descriptivo. Se utilizó Dbase IV como base de datos, EPIINFO-5 para el análisis estadístico y LOTUS 1,2,3, como programa de gráficos. Se hace una revisión describiendo la distribución de las variables establecidas anteriormente.
En primer lugar, se procedió a homologar los diagnósticos, de manera que fuera posible el trabajo informático, utilizando como base de clasificación la CIE-10. Los diagnósticos observados correspondían en su mayor parte a los grupos diagnósticos de la CIE-10, pero se estableció una «miscelánea» para incluir al resto. Los datos se presentan en grupos o bloques diagnósticos, que facilitan el análisis y también nos permiten la posibilidad de comparar nuestro trabajo con estudios similares.
En la tabla 1 se detalla la clasificación efectuada, la cual sirvió como base de trabajo, incluyendo todos los diagnósticos dermatológicos llevados a cabo por los pediatras del Centro de Salud de Manises.
Resultados
A lo largo de 1995 se produjeron 1.309 consultas pediátricas por motivos dermatológicos no establecidos hasta ese momento, lo que supuso el 5,91% de las 22.152 consultas pediátricas globales. Su distribución por edad se muestra en la tabla 2.
Al analizar las frecuencias dentro de los 7 grupos o bloques diagnósticos, destacamos que el primer lugar lo ocuparon las infecciones de la piel y, dentro de éstas, las virales. Seguidamente surgía el grupo dermatitis/eccema como se muestra en la tabla 3.
Infecciones de la piel y tejido celular subcutáneo fue, con mucho, el grupo diagnóstico más frecuente. Dentro de él, las infecciones virales supusieron por sí solas la cuarta parte del total de consultas (destacando dentro de éstas y por orden de frecuencia: estomatitis, exantemas virales, verrugas y herpes simple).
En todos los grupos de edad, los procesos virales fueron los más frecuentes, excepto en los menores de un año, donde destacaron los procesos bacterianos.
En la tabla 4 se muestra la distribución de estos diagnósticos o motivos de consulta entre los diferentes intervalos de edad establecidos.
En cuanto a la distribución de los 7 bloques diagnósticos en los diferentes intervalos de edad, en todos ellos las infecciones de la piel y tejido celular subcutáneo fue el grupo o bloque más frecuente. En los menores de un año, destaca que este grupo fue igual de frecuente que el de las dermatitis/eccema, ocupando el segundo lugar los trastornos de faneras (integrado fundamentalmente por las sudaminas) y la miscelánea. En el período de 1-4 años, el segundo lugar lo ocupó el grupo de dermatitis/eccema, al igual que en el de 10-14 años. En cambio, la urticaria/eritema ocupó el segundo lugar en frecuencia en el período de 5-9 años.
En cuanto a la distribución por sexo, un 51,57% de las consultas fue demandada por niñas y el 48,43% por niños. El estudio de esta variable no aportó diferencias significativas.
Derivaciones. Durante 1995, de las 1.309 consultas pediátricas por motivo dermatológico se derivaron 160 procesos, lo que supone un 12,22% del total. La distribución fue de la siguiente forma: 145 se derivaron a dermatología, 10 a urgencias hospitalarias, 4 fueron al servicio de alergia y una a neurología.
Las verrugas vulgares fueron la patología más derivada, en segundo lugar las dermatitis NE, seguidas de acné, los nevus, la dermatitis atópica y continuando con otros procesos de menos porcentaje (fig. 1).
Al analizar los diagnósticos más frecuentemente derivados, observamos que de las 47 verrugas diagnosticadas se derivaron 44, lo que supuso un 93,6%; dermatitis NE se detectaron 184, y se derivaron 30, lo que supuso una proporción de derivación del 16,3%; acné se vieron 22 y se derivaron 10, es decir, que el 45,5% de la acné atendida en consulta acabó requiriendo asistencia especializada.
Discusión
Este estudio demuestra la gran frecuencia de las enfermedades cutáneas como motivo de consulta en la pediatría de atención primaria, a pesar de que probablemente se infravalora su magnitud por dos razones: por un lado, no fue posible incluir a los pacientes que acudieron al servicio de urgencias, puesto que sus datos no se recogían en la base de datos pediátrica; por otra parte, la ampliación de la cobertura pediátrica a los 13 años se produjo el mismo año del estudio, con lo que una proporción significativa de los niños de esta edad siguieron siendo atendidos por médicos generales y tampoco se incluyeron en el estudio.
La mayoría de los problemas cutáneos asistidos en atención primaria se agrupan en un número relativamente pequeño de bloques o grupos diagnósticos. Parece pues muy rentable la formación en esta disciplina, ya que conociendo bien esas 5 o 6 áreas se cubre más del 90% de la patología dermatológica que se atiende en este nivel asistencial, lo que coincide con otros estudios5-8. Es importante que los profesionales de atención primaria dispongan de conocimientos y medios necesarios para atender las dermopatías susceptibles de ser resueltos en atención primaria, con lo cual se evitaría la sobrecarga del especialista. Habría que reconocer aquellas situaciones más graves, que requieran la interconsulta con un experto y por tanto su derivación. También se ha destacado la prevención en dermopatías como actividad de los pediatras y médicos de familia, mediante la detección precoz de patología y la educación para la salud. Ejemplo de esto son los controles periódicos y el tratamiento oportuno de los nevus congénitos, la atención a los adolescentes con acné y la educación para la protección solar.
