Introducción
La hipertensión arterial (HTA) constituye, junto con la diabetes y la dislipemia, un factor de riesgo cardiovascular con una alta prevalencia y una importante morbimortalidad asociada1,2. Se calcula que alrededor de un 25% de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es debida a la HTA3.
Según distintos trabajos publicados, la prevalencia de HTA oscila entre un 20-30%3,4 y un 46,8%5, con un grado de control variable que se tiende a considerar bajo en la actualidad. Debido a esta elevada prevalencia, su diagnóstico y seguimiento compete fundamentalmente a la atención primaria.
En el año 2001 se publicó el estudio DISEHTAC I6, cuyo objetivo fue valorar el grado de cumplimiento de las recomendaciones referentes al diagnóstico, control y seguimiento de la HTA en los centros de atención primaria (CAP) reformados de Cataluña según las recomendaciones de la Guía de Hipertensión Arterial para la Atención Primaria del año 19957.
El objetivo del estudio actual (DISEHTAC II) es evaluar los cambios producidos en este diagnóstico y su seguimiento en la población atendida en los CAP de Cataluña, y valorar el riesgo cardiovascular (RCV) a partir de los indicadores publicados en la Guía de Hipertensión Arterial para la Atención Primaria7 y la Guía de Hipertensión de 19998.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal multicéntrico antes-después (1996-2001) en el que se incluyeron 12 de los 31 CAP que participaron en el primer trabajo, escogidos de forma aleatoria. El tamaño de la muestra necesario, calculado para un intervalo de confianza (IC) del 95% y una precisión estadística del 3%, fue de 953 historias. Para llegar a este número de historias clínicas, en cada uno de los CAP se escogió el mismo número de historias que en el primer estudio, con un incremento del 25% en previsión de posibles pérdidas. Las historias se seleccionaron mediante un sistema de muestreo sistemático, momentos antes de la auditoría, a partir del listado de pacientes hipertensos en los centros que disponían de él o del archivo total de historias en los que no disponían de este listado; únicamente se escogieron las historias de los pacientes hipertensos. El esquema muestra el carácter general de estudio.
La revisión de las historias fue realizada por personal ajeno a los centros y entrenado previamente, después de haber realizado una prueba piloto en la que se incluyó a algunos centros que no habían participado en la investigación, con la misma metodología descrita para el DISEHTAC I6.
El período evaluado fue de enero hasta diciembre de 2001, excepto para el diagnóstico de los nuevos casos de HTA, en que se evaluaron los últimos 5 años (1997-2001), ambos inclusive.
Se excluyeron del estudio las historias en las que no constaba ningún registro de presión arterial (PA) durante el año 2001.
Las variables que se recogieron fueron las siguientes: edad, sexo, fecha de diagnóstico de la HTA, número de tomas efectuadas para llegar al diagnóstico, diagnóstico correcto o no de la HTA, valores de todas las tomas de PA efectuadas durante el año 2001, presencia de toma de la PA en los últimos 6 meses, presencia de cribado y diagnóstico de diabetes, dislipemia, hábito tabáquico, obesidad hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y cálculo del RCV. La definición y descripción de estas variables se muestran en la tabla 1.
Se calcularon los mismos indicadores de diagnóstico, seguimiento y control que se habían calculado en el estudio DISEHTAC-I, y se consideraron como cifras de PA bien controladas, las recomendadas en el Joint Nacional Comité VI9 y la OMS10 que fueron las adoptadas por las guías7,8. En ambos casos, las cifras se compararon mediante el test de la *2 en caso de porcentajes y con el test de la t de Student cuando se comparaban medias. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. El paquete estadístico utilizado fue SPSS versión 10.1.
Resultados
Se revisaron 990 historias clínicas procedentes de los 12 centros estudiados. El 58,9% (IC del 95%, 55,8-62) de estos pacientes eran mujeres. La edad media ± desviación estándar fue de 65,42 ± 13,01 años (IC del 95%, 40-91), con un 58,6% > 65 años. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 30,5 ± 5,2. Las variables demográficas con los cambios producidos respecto al año 1996 se muestran en la tabla 2, mientras que los distintos factores de RCV y su comparación con los del año 1996 se representan en la tabla 3.
El factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más cribado fue la diabetes (92,4%; IC del 95%, 91,5-95) y el más diagnosticado la obesidad (65,8%; IC del 95%, 62,8-68,7). No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos de diagnóstico en relación con los 2 períodos, excepto en los de diabetes y obesidad, donde el porcentaje de diagnosticados fue mayor (30,9 frente a 22,1; IC del 95%, 5,4-12,2; y 63,4 frente a 86,6; IC del 95%, 26 a 20,3).
El cribado de todos los FRCV se realizó en el 50,4% de los pacientes, porcentaje discretamente menor que el del año 1996, que fue del 63,1%; esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05; IC del 95% de la diferencia, 9,7-17,2). Este cribado se realizó en mayor porcentaje en la población > 65 años.
En cuanto al diagnóstico, de los 990 pacientes, 171 (17,4%) eran hipertensos de nuevo diagnóstico. El 57,7% de ellos presentaba más de 2 registros de PA. Un 16,7%
(n = 31) fue diagnosticado de forma correcta.
La presión arterial sistólica media (PASm) fue de 144,7 ± 15,4 mmHg, mientras que la presión arterial diastólica media (PADm) fue de 84,3 ± 11,8 mmHg, valores inferiores a los del DISEHTAC I (PASm = 145,6 mmHg y PADm = 84,8 mmHg). Esta diferencia sólo fue estadísticamente significativa en el caso de la PADm (IC del 95% de la diferencia, 0,25-1,75).
Del total de la muestra, un 32,4% presentaba cifras de PA < 140 y 90 mmHg, porcentaje muy superior al de 1996 (25,7%). En el subgrupo de diabéticos, el porcentaje de pacientes con buen control (PA < 130 y 85 mmHg) fue del 10,9%.
En el análisis estratificado por edades, en los sujetos >= 65 años se observó que el 31,9% presentaba cifras de PA < 140 y 90 mmHg, porcentaje superior al del año 1996 (26,4%); estas diferencias fueron estadísticamente significativas (IC del 95%, 0,9-9,9). Sin embargo, no había diferencias entre los > 65 años y los menores de esta edad durante el año 2001 (31,9 frente a 31,5; IC del 95%, 6,4 a 4,9).
Los resultados de los distintos indicadores se detallan en la tabla 4.
El cálculo del RCV según la puntuación de las tablas del estudio de Framingham11 sólo se registraba en el 10,3% de los casos. No se pudo analizar si se habían producido cambios con respecto al primer estudio, puesto que no fue una variable recogida en el primer trabajo.
Respecto el indicador de seguimiento, no se observaron diferencias respecto al año 1996. En la estratificación por edades, durante el año 2001 se observó que los pacientes > 65 años acudieron con más frecuencia a las visitas para el control de la PA (26% en los pacientes ¾ 65 años y 55% en los > 65 años); estas diferencias fueron estadísticamente significativas (IC del 95%, 22,9-34,8).
Discusión
Cada vez son más las guías que ponen especial énfasis en la necesidad de controlar de forma estricta la HTA12,13. Algunas establecen criterios menos rígidos para su diagnóstico o incluyen términos como los de prehipertensión12 o PA normal elevada13. Sin embargo, lo que no cambia es que, debido a su alta prevalencia, el primer nivel de abordaje de la HTA es la atención primaria.
Diagnóstico de nuevos casos de hipertensión
Respecto al diagnóstico de nuevos casos de HTA, llama la atención que el porcentaje de pacientes diagnosticados a partir de una triple doble toma sea reducido, aunque es cierto que en casi un 60% de los hipertensos de novo el diagnóstico se había establecido con más de una toma. Es posible que este bajo porcentaje sea debido a un infrarregistro, ya que en la mayoría de las ocasiones no se ha especificado si la cifra anotada es el resultado de una única toma o la media de varias tomas.
Una limitación de estos resultados es la falta de comparabilidad con los obtenidos en el DISEHTAC I (1996), ya que en aquella ocasión sólo se evaluaron los casos nuevos en 1 año. Por tanto, es difícil saber si se ha producido una mejora en la forma de llegar al diagnóstico de la HTA. Tampoco podemos saber si estos resultados son similares a los de otros trabajos, puesto que en la búsqueda realizada a través de MEDLINE hasta enero del 2003 no encontramos trabajos que hicieran referencia a este factor. Sin embargo, un dato destacable sería que si se tuvieran en cuenta las nuevas recomendaciones de las últimas guías publicadas12,13, el porcentaje de pacientes bien diagnosticados sería mucho mayor, ya que no se establece la necesidad de la triple doble toma sino sólo la presencia de varias determinaciones de PA, por lo menos 2, antes de diagnosticar una HTA.
Grado de control de la presión arterial
Continúa siendo generalizada la idea de que el grado de control conseguido sigue siendo bajo. No obstante, en el presente estudio se observa un incremento del porcentaje de pacientes que presenta medias de PA < 140 y 90 mmHg. Este incremento es de casi un 9% respecto a las cifras del año 1996, con un incremento del 25,7 al 32,4% de pacientes bien controlados. Esta mejora se observa también en todos los demás estudios consultados. Así, en el Controlpress 200114, un estudio de ámbito nacional en el que se incluye a 3.085 pacientes hipertensos que reciben tratamiento atendidos en atención primaria, Coca et al obtienen porcentajes de control del 28,8%, que se elevan a más de un 40% si se tienen en cuenta las cifras de PA ¾ 140 y 90 mmHg. En el trabajo anterior (Controlpress-98)15, el porcentaje de pacientes bien controlados fue del 16,3%. Por tanto, hay un aumento de casi el doble en la proporción de pacientes que se mantienen por debajo de las cifras consideradas de buen control.
El trabajo más parecido al presente, por el ámbito de estudio, es el de Seculi et al16. Estos autores incluyeron a 5.875 individuos, no todos hipertensos, atendidos en CAP reformados de Cataluña y analizaron el registro de cribado, el diagnóstico y el control de distintos FRCV, obteniendo un porcentaje de pacientes con PA bien controlada de un 32,3%.
Cuando comparamos los resultados con los de otros estudios nacionales, observamos que el grado de control hallado en nuestro trabajo es bastante superior. En el estudio VITAE17, publicado en el año 1999, cuyo objetivo no era el de control de la hipertensión sino la evaluación de la HVI, se encontró que el porcentaje de pacientes con un buen control de la PA era de un 26%, similar al hallado en el DISEHTAC I y superior al de otros estudios publicados en aquel tiempo, y menor al de estudios más recientes, lo que pone de manifiesto de nuevo la mejora en el control de la PA en los últimos años.
En el ámbito internacional, Wolf-Maiers et al5 obtuvieron, en población general, un porcentaje mucho menor de pacientes bien controlados en los países europeos, que se situaba en un global del 8% de pacientes con cifras de PA < 140 y 90 mmHg, aunque no comunicaron muchos datos sobre la realización del estudio.
Respecto al control de la PA en pacientes > 65 años, en este caso observamos que el porcentaje de pacientes con cifras < 140 y 90 mmHg es parecido al encontrado en el estudio de Seculi et al16. En el DISEHTAC-II no se consideraron como cifras de control aceptables los valores < 160 y 95 mmHg, puesto que los valores de buen control en este grupo de edad son los mismos que en el resto de la población, tanto para reducir morbimortalidad cardiovascular como para mantener la función cognitiva18.
Cribado de los distintos FRCV
Se observó una disminución en el cribado global de los distintos factores de riesgo respecto al año 1996. En nuestra opinión, esto se debe a que, a pesar del elevado porcentaje de análisis practicados, hay un infrarregistro del peso de los pacientes y una muy baja realización del ECG de control. Este hecho se demuestra por el bajo porcentaje de pacientes en los que consta el cribado de la HVI y por la falta de concordancia de diagnóstico de este FRCV con el de otros estudios17.
En el caso de la obesidad, en muchas historias se registra el diagnóstico de obesidad sin que conste el valor del IMC.
El registro del riesgo cardiovascular según las tablas de Framingham11 se observa en un reducido porcentaje de casos, pero cabe destacar que, a partir del año 2002, este registro se observaba en muchas ocasiones como método de aproximación al RCV total y como indicativo a la hora de tomar determinadas decisiones. La aparición de nuevas tablas (REGICOR19, SCORE20) puede conllevar un incremento en su realización si se generalizan, o bien constituir un freno a la valoración del riesgo en caso de que no se unifique la tabla que se debe utilizar.
Seguimiento de los pacientes hipertensos
Respecto a la presencia de al menos una determinación de la PA en los últimos 6 meses, observamos que este indicador no ha cambiado respecto al del año 1996. El seguimiento y registro de los valores de PA se realiza en más de las tres cuartas partes de la población. Este dato concuerda con el obtenido en el ya mencionado estudio de Seculi et al16, en el que el registro de la PA ocupa el segundo lugar, después del tabaquismo.
También concuerda con este estudio el hecho de que los pacientes mayores presenten un mayor registro de este FRCV. Sin embargo, en nuestro caso este dato no ha sido evaluado como tal, lo que podría ser debido a la tendencia de este grupo de edad a frecuentar más los servicios de salud que los más jóvenes.
Aun así, con respecto a este indicador, un estudio reciente demuestra que no hay diferencias entre la adhesión al tratamiento y el grado de control conseguido en los pacientes que realizan visitas cada 3 meses respecto a los que las hacen a mayores intervalos, por lo que en principio no sería necesario aumentar el número de visitas para el control21.
Una limitación que se puede considerar en el estudio es el desconocimiento de la prevalencia de HTA en cada uno de los CAP. Quizá resultaría interesante disponer de este dato para evaluar los resultados obtenidos, pero los sistemas de registro, diferentes en cada centro, hacen de ésta una tarea difícil.
En conclusión, podemos observar una mejora importante en el grado de control de la HTA, con un aumento sustancial del porcentaje de pacientes que cumple este indicador.
En el punto en que menos se habría mejorado es en el diagnóstico; sin embargo, según las nuevas directrices, con criterios menos estrictos el porcentaje es superior al del año 1996.
El cálculo del riesgo cardiovascular, de acuerdo con unas tablas consensuadas22, hace prever también en un futuro un abordaje mayor de los pacientes según el RCV
