Introducción
La anemia es un problema de salud frecuente y grave1, a menudo relacionado con aspectos multifactoriales. La Organización Mundial de la Salud ha establecido para su definición un valor de hemoglobina < 13,5 y 12 g/l para varones y mujeres, respectivamente2. La edad, el sexo y la dieta, entre otros aspectos conocidos, son factores que inciden directamente en la prevalencia de anemia3-5. Se ha estudiado largamente la reducción de los valores normales de hemoglobina en los niños y las embarazadas6. No obstante, comparativamente a esa extensa bibliografía, poco se ha publicado respecto a la anemia del adulto7,8. La escasez de trabajos epidemiológicos y científicos en este grupo etario llama la atención, debido a que la anemia tiene un impacto negativo en la productividad de los individuos y ocasiona una pesada carga para el sistema social global9. Dado que resulta relativamente sencillo y barato prevenirla y que su tratamiento representa una alta relación beneficio/costo para el Sistema de Salud, resulta importante la detección de las poblaciones en riesgo. Dicha información permite a las autoridades sanitarias tomar decisiones y seleccionar estrategias preventivas basadas en datos científicos y epidemiológicos10.
Con el objetivo de establecer la prevalencia de anemia en la población adulta de un área urbana y determinar los factores asociados, se realizó el presente estudio poblacional.
Métodos
Se trata de un estudio de corte transversal, con una primera etapa descriptiva y otra posterior analítica, y con un tipo de abordaje cuantitativo. El estudio está emplazado en la región capital de la provincia de Buenos Aires (La Plata) la cual, según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INDEC) (Censo 2001)11 es un fiel exponente de las características socioeconómicas de la mayoría de las ciudades argentinas. Se determinó una muestra aleatoria de hogares, tomados en forma estratificada según área geográfica y nivel social. El tamaño muestral se calculó, con una confianza del 95% (error alfa = 5%) y una precisión del 5% en un mínimo teórico de 994 viviendas, 1 representante adulto por cada una, del total de 596.000 ciudadanos del partido, aplicando la siguiente fórmula:
n = N x Z2 x p (1 p) / d2 x (N 1) + Z2 x p (1 p)
donde n es el tamaño de la muestra, N la población total, Z el valor de z para el nivel de confianza (1 alfa), p la proporción esperada en la población y d la precisión absoluta. La proporción esperada de anemia en la población se estimó en 12,5%, de acuerdo con la prevalencia de anemia en estudios previos realizados por nuestro grupo12. La unidad de análisis fueron individuos habitantes de hogares seleccionados por variables como necesidades básicas insatisfechas (NBI), indicador socioeconómico compuesto por: hacinamiento, ausencia de servicios cloacales, vivienda de material precario, o analfabetismo; poder adquisitivo y cercanía o lejanía de un centro de salud municipal (CSM). Los criterios para la inclusión de participantes al estudio fueron: mayoría de edad (individuos que al momento de la encuesta tenían 18 años o más); ser oriundos de la zona elegida para el estudio y la aceptación voluntaria a la incorporación; mientras que los criterios de exclusión fueron: individuos con enfermedad neoplásica, infección crónica, enfermedades inflamatorias crónicas o hipoabsorción conocida en el último año, o encuestadas que cursaban un embarazo en cualquier trimestre.
Selección de variables
La variable dependiente fue tener o no anemia establecida según los valores de hemoglobina hallados (puntos de corte, 13,5 y 12 para varones y mujeres, respectivamente), complementada con concentraciones de ferritina (punto de corte, 10 ng/ml) y ferremia (punto de corte, 80 γ%). Las variables independientes se relacionaron con: aspectos demográficos (sexo y edad), aspectos socio-económicos-culturales (pertenencia a hogares con NBI establecidas según pautas dadas por el INDEC), nivel de pobreza (definido conceptualmente por el nivel de ingreso familiar capaz de acceder a la canasta básica de bienes y servicios), nivel de instrucción (definido como el máximo alcanzado por el encuestado), grado de ocupación laboral (se consideró las categorías de ocupado, desocupado o subocupado), necesidad o no de ayuda social, acceso a la atención médica (establecida por la cobertura en salud), distancia > o < 1.000 m del CSM, aspectos relacionados con los hábitos alimentarios (alimentos diarios ingeridos según una medida/porción, cantidad de calorías diarias ingeridas), composición de los alimentos, contenido de hierro, calcio o vitamina C de los alimentos ingeridos, aspectos asociados antropométricos medidos con el peso en kilogramos, talla en metros e índice de masa corporal (IMC), peso en kg/talla en m2, aspectos relacionados con los hábitos, especialmente el hábito tabáquico.
Recolección de datos y fuente de información
Se realizaron 2 encuestas: socioeconómica-sanitaria y nutricional. Además se realizó extracción de sangre para un estudio hematológico (por contador hematológico Coulter-Counter T890) y medición en suero de ferremia (Wiener Lab), transferrina (Dade-Behring) y ferritina (Ciba Corning-Chiron). Los datos antropométricos se determinaron por báscula portátil y estadiómetro. La estrategia de análisis de datos incluyó: análisis descriptivo, análisis comparativo, análisis asociativo en el modelo univariable y multivariable tanto para el sexo masculino como el femenino. Para el análisis descriptivo se utilizaron los programas SPSS versión 9.0 para Windows, EpiInfo6, y CERES (para el análisis del consumo de alimentos). Se utilizó la prueba de la χ2 con significación del 5% para establecer asociaciones estadísticas entre las variables dependientes e independientes, la odds ratio para estudios de asociación simple, la prueba de Mann-Whitney para las variables relacionadas con el consumo alimentario y test ANOVA para las diferencias entre medias en distribuciones paramétricas. Se realizaron varios modelos de regresión logística múltiple.
Resultados
Análisis descriptivo
Se encuestó a 1.200 personas de las que 1.136 fueron evaluables. Las características de la población estudiada se observan discriminadas según área geográfica en la tabla 1. La talla de los encuestados mostró un valor promedio de 161,4 ± 34,9 cm. El 33% de los individuos se declaró fumador, con un consumo diario de 16,8 ± 10,8 cigarrillos. El porcentaje promedio de personas con cobertura en salud fue del 61,9%. La hipermenorrea fue la alteración más frecuentemente referida, con un 37,8% de las mujeres afectadas. El 39,7% refirió contar con un médico de cabecera, pero sólo un 54,5% de ellos lo consultó en el último año. El promedio de encuestados con NBI fue de 21,3 ± 16,6. El 7,7% de los encuestados tenía ingresos menores a 100 euros mensuales; el 8,6%, entre 101 y 200; el 17,2%, entre 201 y 300; el 23,1%, entre 301 y 401 euros; el 25,3%, entre 401 y 500; el 11,7%, entre 501 y 600, y el 6,5%, por más de 600 euros. Las encuestas nutricionales mostraron un promedio de 2.092,4 ± 612,2 calorías, con variaciones según el sexo o el lugar de residencia (tabla 2).
Prevalencia de anemia: se halló un 26,3% de anemia en la población estudiada. Este porcentaje varía según se trate de mujeres o varones, según condiciones socioeconómicas o área geográfica.
Resultados de laboratorio: los valores promedio hallados se muestran en la tabla 3. Los valores de ferremia fueron subnormales en un 39,7%, mientras que los de ferritina lo fueron en un 27,7%. En el 87% de los anémicos se halló un déficit tanto de ferremia como de ferritina. La relación entre estos estudios y las concentraciones de hemoglobina muestra la ferritina, en mayor medida (p = 0,00001), y la ferremia, en segundo término (p = 0,003), como predictores de anemia.
Análisis comparativo
Se realizó a los grupos «anémicos» y «no anémicos» un análisis comparativo de variables agrupadas en «socioeconómicas», «sanitarias», «geográficas» y «nutricionales».
Variables socioeconómicas: nivel de ingreso: el grupo con ingreso menor que el monto establecido para la canasta básica familiar mostró mayor frecuencia relativa de anemia, comparado con el grupo de mayores ingresos (el 36,2 frente al 12,7%; p < 0,0000001). El 23,2% de los individuos con NBI tenían anemia contra el 10,1% de los que no sufren dichas necesidades (p < 0,000001).
Variables sanitarias: concurrir al médico personal regularmente se acompaña de una menor frecuencia relativa de anemia (p = 0,01). Este valor es aún más significativo si la consulta al médico personal se efectuó en el último año (p = 0,0003). No tener cobertura específica en salud se acompañó de una mayor prevalencia de anemia (p = 0,02).
Variables geográficas: la prevalencia de anemia en los suburbios es significativamente mayor que en el casco urbano (el 37,5 frente al 17,8%; p < 0,0001). Las variables nutricionales se observan en la tabla 2.
Variables demográficas: la frecuencia de anemia fue mayor en las mujeres en comparación con los varones (el 29,5 frente al 25%; p = 0,003). No se observó diferencias significativas en la prevalencia de anemia entre los individuos mayores de 65 y los de menor edad.
Análisis asociativo
Los individuos cuyos ingresos mensuales son menores de 200 euros tienen 3,1 más chances de desarrollar anemia que aquellos cuyos ingresos son mayores. Contar con cobertura específica en salud y haber consultado a un médico en el último año, así como habitar en el área céntrica, tienen un efecto protector en el desarrollo de la anemia (odds ratio < 1) y, contrariamente a ello, resultó un riesgo habitar en los suburbios (tabla 4).
Análisis multivariable
El sexo femenino, la residencia en suburbios y la pertenencia a hogares con NBI se asocian significativamente a la presencia de anemia, y mantienen su grado de significación aun en el análisis multivariable. Por otra parte, la atención con un médico personal y tener obra social pierden significación cuando se incorporan al modelo otras variables. El valor de cociente de posibilidades para NBI fue 2,5. La misma aseveración es válida para el sexo femenino (2,1 veces mayor probabilidad que el sexo masculino para desarrollar anemia) y para aquellos que residen en los suburbios (1,6 veces más probabilidades que aquellos que residen en zona céntrica) (tablas 4 y 5).
Discusión
Realizar un estudio poblacional siempre resulta complejo, laborioso y caro. El conocimiento respecto al porcentaje de individuos que presenta anemia en una sociedad resulta para las autoridades sanitarias más que una opción una necesidad. Estudiar a la población adulta aporta datos respecto al sector productivo de la comunidad, y posee una importancia capital, debido a que de esta franja etaria dependen otros integrantes de la sociedad, como los niños.
Cualquier acción que se realice sobre la población adulta tendrá, pues, un beneficio en otros grupos. No hay, hasta el momento, estudios poblacionales realizados en Argentina capaces de aportar datos fidedignos y estadísticamente confiables para determinar cuál es la real prevalencia de anemia en la población adulta. Por esta razón, los resultados que surgen del presente trabajo son un aporte de la información necesaria para establecer bases en las cuales se podrán fundamentar las acciones preventivas para evitar esta enfermedad. Los datos surgidos del estudio muestran algunos datos previsibles y otros inesperados. A la primera categoría corresponde la anemia en población con NBI, en aquellos con ingresos inferiores de 200 euros mensuales, sin cobertura sanitaria o las mujeres. Menos conocido es el factor protector que resulta de consultar anualmente a su médico de cabecera. Es conocido también que la ferritina resulta un excelente test para diagnosticar la anemia ocasionada por déficit de hierro, pero es igualmente cierto que esa práctica posee un elevado costo. Sin embargo, teniendo en cuenta el alto grado de discriminación que aportó en este estudio (p = 0,00001), ésta resulta tener una buena relación beneficio/costo.
Un hecho positivo de este trabajo fue la objetivación de las diferencias existentes entre las distintas zonas (radios censales), respecto a la presencia de anemia, y su relación con los niveles de pobreza y NBI existentes en esas mismas zonas. El análisis detallado de estos aspectos muestra que si bien hay relación directa entre la anemia y esas variables, existe un riesgo adicional por zona, independiente de esos elementos socioeconómicos. Por el solo hecho de habitar en la zona céntrica (independientemente del ingreso o las condiciones de vida), hay un menor riesgo de anemia.
Resulta necesario, pues, que cada autoridad sanitaria obtenga información respecto al riesgo que tiene su comunidad, y que se identifique a las poblaciones o zonas que se encuentren más afectadas, a fin de permitir focalizar los esfuerzos en la prevención de la anemia y el déficit de hierro, y obtener así mejores resultados con menores recursos.
Estrategias globales emanadas del poder central como la Ley de la fortificación de harinas, recientemente reglamentada en Argentina y de vigencia de larga data en Chile, son también elementos importantes para el control del déficit de hierro. Sin embargo, debido a la inequidad de las realidades sociosanitarias en Latinoamérica, la prevención focalizada en áreas con alta prevalencia de anemia resulta fundamental.
Grupo Interdisciplinario para la Salud (GIS)
Coordinadores: Carlson S, Petinelli A, Britos L, Pardo V, Novaretto L, Yantorno S, Taus R, Pasquali J, Castiglione P, Solimando E. Muestreo: Rodríguez E. Nutrición: Baistrocchi A. Laroratorio: Vita C, Córdoba S, Luna R. Informática: Ferrero S, Perozzo O, Cuscina P. Trabajo de campo: Agamennoni L, Alberdi A, Alberdi I, Álvarez ML, Álvarez Rotondo C, Andía M, Arcamone E, Argüello P, Arias C, Ayllon G, Baltare M, Banzato C, Barrio E, Bazzo M, Bellagamba R, Boffi A, Bracco R, Buzzi F, Campagna L, Capparelli M, Cardoso J, Carrizo N, Castiñeira ME, Climent M, Cobeñas R, Cohen J, Contin Y, Cristaldo E, Cutrera P, De Rose E, Degiorgi N, Del Río V, Diana E, Díaz A, Díaz Baliero J, Digiano P, Faccinetti L, Fares L, Feo D, Fernández Coria M, Ferri S, Fiorucci ML, Fleita B, Franco M, Gallarreta M, Garbino E, Garbino M, García Rogel M, Garrido C, Gastal L, Gerónimo C, Gerula I, Golowczyc M, Graieb J, Iaconis F, Ingeniero M, Insfran F, Jalabe R, Kang M, Kloster B, Kreff C, Ledo B, López V, Lunelli A, Machado P, Mancinelli M, Marelli S, Matarrese S, Mercapide C, Meroni A, Migliore M, Moavro D, Moreno M, Morón F, Nessi C, Olivera M, Pastore V, Peralta P, Peralta B, Pérez M, Piella M, Pinochi B, Plau M, Poli C, Prado Ferre P, Rivarola P, Rodríguez Baca E, Rodríguez P, Rojas P, Sabbione M, Salazar E, Salazar L, Schneebeli D, Spalletti L, Staino F, Storino M, Tejeira Durán R, Tessone M, Toteff T, Ullua S, Vera L, Villar N, Zavala Guillén A, Zunino S.
*Al final del artículo aparece el listado de los miembros del Grupo Interdisciplinario para la Salud (GIS).
Fuente de financiación: Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Esta información ha sido utilizada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, para establecer estrategias de abordaje de este problema en su territorio.
Lo conocido sobre el tema
• La anemia es una enfermedad prevalente en el mundo entero y la ferropenia es su mayor causa. La ferritina es el parámetro que permite una mayor certeza diagnóstica.
• Hay una elevada prevalencia de anemia en niños y embarazadas, y las consecuencias son sumamente nocivas para el desarrollo de los individuos afectados.
• Las acciones de prevención de la anemia ferropénica son muy eficaces y poco onerosas.
Qué aporta este estudio
• Este trabajo aporta datos respecto a la anemia del adulto y los factores condicionantes en dicho grupo.
• El método de selección de la muestra, que tuvo en cuenta factores socioeconómicos y sanitarios, asegura que los participantes del estudio son fieles representantes del universo urbano del cual provienen.
• Se obtienen datos sobre los factores predisponentes de anemia con significación estadística independiente del resto de las variables ya conocidas.
Correspondencia:
Prof. Dr. G. Marín.
Calle 18 n.° 227. (1900) La Plata. Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: gmarin@netverk.com.ar
Manuscrito recibido el 10-1-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12-9-2007.
