Objetivo. Conocer la prevalencia de la técnica inhalatoria incorrecta en pacientes con tratamiento inhalador crónico, comparando distintos sistemas y el nivel sanitario de control.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Tres centros de salud de Burgos.
Pacientes. Personas mayores de 15 años que llevasen al menos un mes con tratamiento inhalado.
Mediciones y resultados principales. Se elaboró un cuestionario para conocer las características de los pacientes y de su enfermedad. Posteriormente se calificó la técnica inhalatoria como correcta, aceptable o incorrecta mediante escala basada en los criterios clásicos de Newman. La edad media fue 63,8±15,6 años, siendo el 66,5% varones. Eran fumadores activos el 11,6% de los pacientes. El diagnóstico más frecuente fue EPOC (61,6%). El 65% de los pacientes eran controlados en atención primaria. El sistema de inhalación más común fue el aerosol presurizado (61%), y se observó que el 26,2% de los pacientes empleaban dos o más sistemas distintos. Solamente 21,3% de los pacientes hacían correctamente la maniobra de inhalación, con mejores resultados en la atención especializada frente a la primaria. El sistema con mejores resultados fue el de polvo seco, con diferencias próximas a la significación estadística.
Conclusiones. Alta prevalencia de utilización incorrecta de sistemas de inhalación. Empleo mayoritario de aerosol presurizado. Existe un considerable número de pacientes a los que nadie ha enseñado la técnica correcta de inhalación.
Introducción
El progresivo aumento de la morbimortalidad por enfermedades respiratorias es un hecho suficientemente contrastado en la literatura. Se ha comunicado un aumento de la prevalencia del asma en EE.UU., Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia, por razones no bien conocidas1. Así mismo, la prevalencia de EPOC sigue aumentando, probablemente en relación con el hábito tabáquico. En un reciente trabajo se cifraba la prevalencia de bronquitis crónica en nuestro medio en un 4% y la limitación al flujo aéreo en un 6,4%2.
La vía inhalatoria se ha convertido en la principal forma terapéutica en estas enfermedades. Su principal ventaja es que actúa directamente en el árbol respiratorio, evitándose muchos efectos sistémicos y logrando una mayor rapidez de acción3. Sin embargo, es una técnica que precisa entrenamiento y un mínimo de habilidad para lograr una correcta administración del fármaco4. La gran variedad de dispositivos existentes facilita que a cada paciente se le trate con el sistema que más se adecue a sus características. Las ventajas y desventajas de cada uno han sido comentadas en múltiples trabajos5-7.
Se diseñó un estudio observacional descriptivo con el objetivo de conocer la proporción de pacientes que realizaban incorrectamente la técnica inhalatoria. Se estudiaron las diferencias entre distintos dispositivos y la posible relación con otros factores que nos ayudasen a definir el perfil del paciente con una técnica incorrecta.
Material y métodos
El trabajo fue realizado conjuntamente por los centros de salud San Agustín, Los Comuneros y Federico García Lorca, pertenecientes al área urbana de Burgos capital. El proceso de captación, que duró 2 meses, se hizo mediante muestreo consecutivo, dirigido a todo paciente mayor de 15 años que llevase más de un mes con terapia inhalada. Se pidió consentimiento informado a los pacientes. La recogida de datos se hizo mediante entrevista personal y revisión de historias clínicas. Posteriormente se realizó una prueba práctica del uso que el paciente hacía de su inhalador habitual. Se puntuó cada fase de la maniobra de inhalación siguiendo una escala (tabla 1) basada en los criterios clásicos de Newman et al8. Los distintos puntos de corte se establecieron siguiendo criterios definidos en anteriores trabajos, aceptándose la maniobra como «correcta» cuando se lograron >=90 puntos, «aceptable« entre 70 y 90, e «incorrecta» ¾70 puntos. El paso de destapar el inhalador se definió como «punto llave», de tal modo que el paciente que no realizaba dicho paso era calificado dentro del grupo «incorrecto». Todos los observadores pasaron por un período de adiestramiento en el manejo de la escala. Se realizaron análisis de fiabilidad y validez mediante valoración de concordancia intra e interobservador con posterior evaluación tanto del cuestionario como de la escala por el Servicio de Neumología del Hospital General Yagüe.
En aquellos pacientes que usaban dos o más sistemas, éstos se evaluaron por separado, aunque para el análisis estadístico se escogió el sistema que el paciente usaba habitualmente.
Los resultados del estudio se expresan en medias ± desviación estándar. El análisis estadístico se realizó con ji al cuadrado y la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas, comparación de medias y análisis de variancia para variables cuantitativas. Mediante regresión logística se estudiaron qué variables se asociaban a una forma incorrecta de uso y se calculó el odds ratio (OR) de éstas a partir del coeficiente de regresión obtenido. En todos los casos el nivel de significación aceptado fue p<0,05. Los intervalos de confianza (IC) se calcularon todos al 95%.
Resultados
Se obtuvieron 181 registros completos, de los cuales se excluyeron 17 por distintos motivos: defectos en la recogida de datos (4 pacientes), manifiesta incapacidad para la comprensión de órdenes elementales o claro deterioro cognitivo (demencia; 6 pacientes), contradicciones con la historia clínica (4 casos) y otros (3 casos).
La edad media fue de 63,8±15,6 años (intervalo: 15-86 años). El resto de las características de los distintos pacientes se muestra en la tabla 2. El hábito tabáquico predominaba en los varones (p=0,0001), entre los que un 78% ha sido o todavía es fumador activo, frente a un 81,8% de mujeres no fumadoras. La EPOC fue más frecuente en los varones (87,1%) y el asma en las mujeres (68,4%; p=0,0001).
La indicación de medicación inhalada fue realizada desde atención primaria en 77 casos (46,9%) y en 62 (37,8%) desde neumología. Un total de 43 pacientes (26,2%) usaban dos o más sistemas de inhalación distintos. El sistema más usado fue el aerosol presurizado (61%) seguido del aerosol con cámara (34,7%) y de polvo seco en sistema turbuhaler (27,4%). Hubo 81 pacientes (49,4%) que sufrieron al menos algún episodio de descompensación durante el último año, definido como reagudización de la sintomatología, que precisó tratamiento antibiótico y/o esteroides orales y/o ingreso hospitalario (fig. 1).
Al 79,3% de los pacientes se les habían realizado pruebas de función respiratoria (PFR). De los controlados por atención especializada, 52 (91,2%) tenían espirometría para diagnóstico y seguimiento, mientras que de los seguidos en atención primaria, 78 (72,9%) presentaban PFR (p=0,0154, fig. 2).
La maniobra de inhalación fue considerada «correcta« en 35 casos (21,3%; IC95%: 15,5-29,56), «aceptable» en 43 (26,2%; IC95%: 19,81-33,76) e «incorrecta» en 86 (52,4%; IC95%: 44,53-60,23). Los pasos peor realizados fueron espiración forzada previa (54,9%: aerosol, 60,5%: cámara y 56,4%: polvo seco) y espiración lenta (57,3%, 65,1% y 61,5%, respectivamente).
Al comparar los pacientes seguidos en atención primaria y en la especializada se observó que los seguidos en esta última realizaban la maniobra de inhalación de forma más correcta (p=0,0006), tenían un nivel de estudios superior (p=0,074) y presentaban una media de edad inferior (56,61±18,99) que los seguidos en atención primaria (67,68±11,82; p=0,0001). Los pacientes que habían completado sus estudios primarios realizaban la maniobra de inhalación de forma más correcta que los pacientes que no lo habían hecho (p=0,036, fig. 3). Mediante regresión logística se halló asociación entre una técnica incorrecta y el control en atención primaria (OR:1,98; IC95%:1,3-3,01) y el no haber completado sus estudios primarios (OR:1,43; IC95%:1,14-1,77).
No se halló relación significativa entre el uso y el sexo, la edad, el hábito tabáquico o el diagnóstico del paciente. En cuanto al sistema de inhalación se constató que los usuarios de inhaladores de polvo seco realizaban la maniobra mejor que con otros sistemas (p=0,06). Los pacientes con cámara de inhalación sufrían más descompensaciones que los que empleaban otros sistemas, especialmente frente al aerosol presurizado (p=0,03). No se halló relación alguna entre sufrir reagudizaciones, la corrección en el uso del inhalador o el grado de estudios.
Discusión
La literatura revisada coincide en señalar que para conseguir una técnica correcta es precisa una educación clara, concisa y continuada (con refuerzos periódicos)9-13. Al respecto, llama la atención que el 10,5% de nuestros pacientes nunca hayan recibido ningún tipo de educación sobre el tema y que el 11,6% continuara fumando, a pesar de estar usando inhaladores.
En este estudio, hemos encontrado un 52,4% de utilizaciones incorrectas de la técnica (IC95%: 44,5-60,2), dato similar a los de trabajos previos realizados tanto en el ámbito español (61% en Barcelona9) como en el extranjero (47% en el Reino Unido)10. La revisión de la literatura cifra la más alta proporción de fallos en la maniobra mano-pulmón. En nuestro estudio desglosamos ese paso para conocer mejor las deficiencias de nuestra educación. Analizándolo de manera conjunta hallamos una proporción de fallos del 60,1%, similar a la de otros autores. Estas cifras suponen una cantidad suficientemente importante como para hacernos recapacitar a todos sobre la educación que estamos dando a los pacientes14,15.
En un estudio previo9 ya se sugería la mejor educación que la atención especializada dispensaba a los pacientes a su cargo (aunque no se expresa de forma clara ni la significación estadística ni la importancia de dicha asociación). En nuestro estudio el control por atención especializada parece ser uno de los factores más importantes a la hora de lograr una maniobra correcta, con un riesgo casi del doble de realizar mal la inhalación para los pacientes que son seguidos en atención primaria. Aunque se verifica que los pacientes más jóvenes y con mayor nivel de estudios son controlados por la atención especializada, también se observa de forma clara un mejor control y seguimiento de éstos. Las diferencias se encuentran desde el mismo momento del diagnóstico, con una sensible desigualdad en cuanto al uso de PFR. Por otra parte, de los 18 pacientes que no han recibido ningún tipo de formación, el 84,6% son controlados desde la atención primaria. El nivel de estudios de los pacientes demostró estar asociado a la técnica incorrecta, siendo muy representativo que el 66,7% de los que no habían completado la educación primaria realizasen mal la técnica de inhalación.
En cuanto al análisis de las descompensaciones, sorprende el hecho de que éstas son más frecuentes entre los pacientes que usan cámara de inhalación. Estos son dispositivos bien conocidos, cuya eficacia ha sido suficientemente demostrada5,16-18. Creemos que la interpretación de este dato debe basarse en que los pacientes con peor capacidad funcional son tratados con espaciadores con el fin de intentar que el depósito de medicación en la vía aérea periférica sea el mayor posible. Este estudio es descriptivo y se ha realizado mediante muestreo consecutivo, factores que limitan tanto la interpretación de los resultados como su generalización. Sin embargo, creemos que estos datos son bastante indicativos de la situación real de nuestra asistencia y pueden servir de base a posteriores trabajos y ser el punto de partida a una mejor instrucción y control de nuestros pacientes.
El programa de EPOC es uno de los más controvertidos que se ofertan actualmente en atención primaria, junto con el de obesidad. Su utilidad a la hora de lograr un mejor control del paciente y de la evolución de la enfermedad se ha cuestionado repetidas veces. De hecho, este programa sólo era seguido de forma mayoritaria en uno de los 3 centros de salud y no por todos los médicos. Sin embargo, dado que estamos hablando de enfermedades crónicas y de pacientes que en su mayoría van a precisar medicación inhalada toda su vida, el sitio más correcto de control, por su accesibilidad y comunicación con el enfermo, debiera ser la atención primaria. El apoyo de los servicios de neumología para lograr un adecuado control del paciente resulta básico. Desarrollar talleres de trabajo sobre EPOC (incluyendo asma), unificar criterios y realizar cursos de educación a sanitarios (fisioterapia respiratoria), son medios para lograr que la atención a estos pacientes tenga continuidad entre la atención primaria y la especializada, con el consiguiente beneficio para todos.
Por último, muchos médicos no son partidarios de un programa EPOC porque no reduce el número de reagudizaciones que el paciente sufre (discutible). Sin embargo, y aunque así fuera, podemos conseguir con un adecuado seguimiento una mejor capacidad funcional en períodos intercrisis y reducir la duración y la intensidad de las descompensaciones19. En definitiva, mejorar de forma importante su calidad de vida.
Agradecimientos
A los Dres. Joaquín Terán y Luis Rodríguez, de la Sección de Neumología, Hospital Yagüe, y al Dr. José Lordero, técnico de atención primaria de Burgos.
