Introducción
La prevalencia de las enfermedades psiquiátricas en la población general es del 30%1. De esta población, un 2% podría presentar depresión; un 10%, trastornos de la ansiedad y un 8%, cuadros mixtos de depresión y ansiedad2-4. En atención primaria (AP) se estima que un 20% de la población consultante podría presentar un trastorno depresivo y que un 30% de las consultas psiquiátricas de AP son secundarias a cuadros de ansiedad generalizada5,6. Hay un infradiagnóstico de las enfermedades depresivas y a menudo los pacientes diagnosticados y tratados no reciben la dosis y el tiempo de tratamiento suficientes5.
En los últimos años se ha descrito en España un incremento del consumo de antidepresivos (AD), sobre todo a expensas de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los factores implicados en este hecho podrían ser: a) una infrautilización de los AD clásicos relacionada con la elevada incidencia de efectos secundarios y su potencial letalidad en caso de sobredosificación; b) el mejor perfil de seguridad de los ISRS, y c) una ampliación de las indicaciones de los AD, así como una utilización de este grupo de medicamentos para el tratamiento de cuadros mal definidos4,5,7,8.
Paralelamente al incremento del consumo de AD se detecta un aumento de la utilización de benzodiacepinas (BZD), sobre todo a expensas de las de vida media corta, que no está en consonancia con las tendencias de otros países europeos9-11.
En Cataluña, la obtención de datos de consumo en dosis diarias definidas/1.000 habitantes/día (DHD) ha permitido evidenciar una elevada utilización de BZD y un incremento del consumo de AD en los últimos años.
El objetivo de este estudio es conocer el perfil de utilización de AD y ansiolíticos-hipnóticos (AH) en AP en Cataluña y detectar las áreas de mejora.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio epidemiológico observacional transversal de prescripción-indicación en los servicios de atención primaria (SAP) del Baix Llobregat Litoral (BLL) y Mataró-Maresme (MM) del Institut Català de la Salut, durante los meses de febrero y marzo de 2002. Se solicitó a los médicos de los centros de AP de estos dos SAP que incluyeran, por muestreo consecutivo, a 10 pacientes que acudieran a la consulta y estuvieran en tratamiento con AD y/o AH. La participación de los médicos fue voluntaria y el análisis de las respuestas, anónimo.
La selección de la muestra de médicos fue diferente en los dos SAP: en el SAP BLL se incluyó a todos los médicos de la zona (n = 133). En el SAP MM se seleccionó una muestra aleatoria simple de 42 médicos del total de 113, calculada a partir de las DHD de fluoxetina del año 2001.
Los AD fueron clasificados en: clásicos, de segunda generación, ISRS y otros AD, y los AH en: BZD de semivida de eliminación (t1/2) corta, BZD de t1/2 larga y otros ansiolíticos.
Las variables analizadas fueron: edad y sexo de los pacientes, tipo y número de AD y AH prescritos, pauta de tratamiento, motivo principal de la prescripción y profesional que la inició.
Para contrastar la validez de la muestra con la población de referencia se compararon los consumos AD y AH (porcentajes de DHD del mismo período de estudio) de cada SAP con los obtenidos en la muestra del estudio.
Se realizó el análisis descriptivo del perfil de utilización de los diferentes psicofármacos y su distribución en función de la edad y el sexo. Para las comparaciones se utilizó la prueba de la *2, la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza, según el tipo de variable. La significación estadística se estableció en el 5%.
Resultados
Se obtuvo una respuesta del 58,3% (102 profesionales), con un total de 998 pacientes incluidos. Se evaluaron 1.613 fármacos, de los cuales el 43% (n = 693) era AD y el 57% (n = 920), AH.
En la figura 1 se observa que el perfil de utilización de los distintos principios activos en la muestra estudiada fue similar a los datos de consumo (en DHD) obtenidos en los dos SAP durante el período del estudio, excepto para lormetazepam y sertralina (menor en la muestra) y clorazepato dipotásico (mayor en la muestra).
Características de los pacientes
En la tabla 1 se muestran las características demográficas comparativas entre los SAP del BLL y MM. La mayoría eran mujeres (76%). La edad media fue de 52,2 años (rango, 16-96) y fue superior en el SAP MM.
La media de fármacos por paciente fue de 1,6 ± 0,71. Un 50,2% (n = 501) de los pacientes tomaba sólo un fármaco, el 39,2% (n = 391), dos; el 9,2% (n = 92), tres y el 1,4%
(n = 14), cuatro.
Se observó una mayor prescripción de AD en mujeres (n = 509; 67,7%) que en varones (n = 142; 59,9%) (p = 0,028). No se detectaron diferencias en los AH en función del sexo.
Como observamos en la tabla 2, el 45,8% de los casos recibió tratamiento combinado, el cual fue superior en las mujeres (48,3%) que en los varones (38%) (p = 0,019).
Los pacientes que recibían sólo tratamiento ansiolítico presentaban una edad media (56,6 ± 16,7 años) superior que la de los que tomaban sólo AD (50,2 ± 17,6 años) o tratamiento combinado (49,9 ± 16,1 años) (p < 0,001).
Al analizar los datos según el SAP, el tratamiento sólo con AD era superior en el SAP BLL, mientras que el tratamiento sólo con AH era más elevado en el SAP MM; esta diferencia es estadísticamente significativa (tabla 2). No se encontraron diferencias entre los SAP en el tratamiento combinado.
Características de los tratamientos
Los subgrupos terapéuticos más prescritos fueron los ISRS (31,6%), las BZD de t1/2 corta (32,9%), y las BZD de t1/2 larga (19,8%), sin diferencias entre los SAP (tabla 2).
Los AD más utilizados fueron fluoxetina y paroxetina. Los AH más prescritos fueron alprazolam, lorazepam, diazepam y clorazepato dipotásico (tabla 3).
Las combinaciones más utilizadas fueron: fluoxetina y paroxetina con alprazolam (n = 47 y n = 45, respectivamente) o lorazepam (n = 25 y n = 21, respectivamente).
Los AD fueron indicados por el médico de AP en un 45,7% y por el psiquiatra de AP en un 33,1% (tabla 4). El profesional que inició la prescripción de AD fue en más ocasiones el médico de AP en el SAP BLL respecto al MM (el 49,7 frente al 36,3%; p = 0,04). La prescripción de los ISRS fue realizada por el médico de AP en un 55,3%, mientras que la prescripción de AD clásicos en el 39,4% fue iniciado por otros profesionales y otros AD fueron iniciados en la mayoría de las ocasiones por el psiquiatra de AP en el 60%.
Los AH fueron iniciados en el 49,1% por el médico de AP y en el 30% por el psiquiatra de AP (tabla 4). Por subgrupos, también fue mayoritariamente el médico de AP quien inició el tratamiento (BZD de t1/2 corta en un 49,6%, BZD de t1/2 larga en un 46,2% y otros ansiolíticos en un 58,2%).
Los motivos principales de prescripción fueron depresión crónica-distimia (35,8%) y episodios de depresión mayor (24,4%) para los AD y ansiedad generalizada (33,3%) e insomnio (23,9%) para los AH (tabla 5).
Al subanalizar el motivo de prescripción en función del subgrupo terapéutico observamos que el episodio de depresión mayor junto con depresión crónica-distimia fue el motivo principal de prescripción, tanto de los ISRS como de los AD clásicos y AD de segunda generación (61,2, 49,3 y 63,5%, respectivamente). En relación con los AH se observa que la ansiedad generalizada es el motivo principal de prescripción, tanto para las BZD de t1/2 larga como corta (41,3 y 31,6%, respectivamente), seguido del insomnio (10,6 y 27,1% respectivamente). El motivo principal de la prescripción de las otras BZD fue el insomnio (60,9%).
El 40,1% (n = 268) de los AD y el 51,5% (n = 441) de los AH se habían prescrito hacía más de 1 año. No se encontraron diferencias en la duración de los tratamientos según los SAP .
Respecto a los AD, cuando la prescripción era originada por el médico de AP, la duración del tratamiento en el momento de la recogida de los datos era < 3 meses en el 49,2% (n = 148) y > 1 año sólo en un 22,6% (n = 68). Si la prescripción era originada por el psiquiatra de AP, en un 14,7% (n = 32) era < 3 meses y en el 56% (n = 122) > 1 año.
En cuanto a los AH indicados por el médico de AP, en el 39,3% (n = 164) se habían prescritos desde hacía menos de 3 meses y en el 37,6% (n = 157) desde hacía más de 1 año. De los prescritos por el psiquiatra de AP, el 12,8% (n = 32) tenía una duración < 3 meses y el 67,6% (n = 169), > 1 año.
El 99,1% (n = 659) de los AD y el 81,0% (n = 715) de los AH se utilizaron en pautas fijas, sin que se detectaran diferencias en función de la indicación. El 99,3% (n = 434) de los tratamientos combinados fue igualmente prescrito en pautas fijas.
Discusión
En el presente estudio, tanto las características de la población como el perfil de utilización de psicofármacos son similares en las 2 áreas geográficas estudiadas. La población en tratamiento con psicofármacos es de mediana edad, mayoritariamente femenina, y la mayor parte de los pacientes reciben tratamiento con AH, solos o asociados con AD. Son pocos los pacientes tratados sólo con AD. La edad de los pacientes que reciben tratamiento sólo con AH es superior a la de los que reciben AD.
El mayor porcentaje de tratamientos en mujeres coincide con los resultados de otros estudios publicados12-14. Las posibles causas de este hecho podrían ser una mayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas en la población femenina o una mayor frecuentación a los centros de AP13.
La mayor utilización de los AH en relación con los AD hallada también ha sido descrita en poblaciones similares. En un estudio sobre la utilización de psicofármacos en AP12 se detectó un mayor consumo de BZD frente a AD, diferencia que fue superior a los datos obtenidos en el presente estudio.
Se observa un mayor origen de la prescripción de AH por parte del médico de AP que de los otros especialistas, aunque este inicio es inferior al registrado en otros estudios (56 y 68%)12,13.
Los AD más prescritos son los ISRS. El inicio de su prescripción ha sido realizado mayoritariamente por el médico de AP, mientras que el inicio de la prescripción de AD clásicos y otros AD ha sido realizada por el psiquiatra. Este perfil de utilización es similar al descrito en otro estudio15.
En nuestro estudio, la duración de los tratamientos es prolongada. Más del 50% de los tratamientos con AH estaban prescritos desde hacía más de 1 año, y el 56,6% de los AD desde hacía más de 6 meses. El prolongado tratamiento con BZD no estaría en concordancia con la recomendación de que no se utilicen durante períodos > 3 meses, dado que el uso crónico crea tolerancia y dependencia16. En nuestro estudio destaca que los AH instaurados por el psiquiatra se mantienen durante períodos más prolongados que los iniciados por el médico de AP. Una posible explicación de esta diferencia podría ser que los pacientes derivados al especialista presentarían una enfermedad más grave, o bien el médico de AP modificaría o retiraría los tratamientos instaurados por otros especialistas.
En cuanto a la duración del tratamiento con AD, los resultados son sorprendentes si consideramos las indicaciones para las cuales mayoritariamente se han prescrito (depresión mayor y depresión crónica) y las recomendaciones de duración de tratamiento de 6 meses para un primer episodio y de 5 años en un segundo episodio. La mayor duración del tratamiento cuando éste ha sido prescrito por el psiquiatra podría deberse a características diferenciales en el subgrupo de pacientes derivados al especialista o ser una consecuencia del propio diseño del estudio (posible sesgo de selección por el uso de casos prevalentes). Hay pocos estudios sobre la inducción de tratamientos psiquiátricos en la AP. En un estudio17 se describe que la prescripción de BZD es propia del médico de AP y está poco influida por el especialista, resultados que discrepan en parte de los obtenidos en nuestro análisis. No se han encontrado estudios parecidos con AD.
Destaca la elevada proporción de pacientes en tratamiento combinado, muy superior al 25,8% hallado en otro estudio12. En cambio, en otro estudio realizado para determinar el patrón de uso de BZD y AD en ancianos se detectó un uso conjunto similar al descrito en el nuestro (50%)18. El tratamiento combinado podría justificarse al inicio del tratamiento de la depresión pero, una vez pasado el período de latencia de los AD (4-6 semanas), cabría esperar una retirada de los AH. Sorprende, por tanto, el elevado porcentaje de tratamientos combinados, que podría corresponder a un mantenimiento inadecuado del tratamiento con AH.
Este estudio presenta ciertas limitaciones, como el posible sesgo en la participación de los médicos, por ser voluntaria. Puede haber un posible sesgo en la selección de sujetos al haberse seleccionado a los que tenían una prescripción similar a la de las recomendaciones en AP o en los que hubiera una mayor inducción de la prescripción por parte del especialista. En este sentido, la semejanza obtenida entre el perfil de los principios activos de nuestra muestra y el de los prescritos en nuestras zonas irían a favor de la representatividad de la muestra.
El propio diseño transversal limita las conclusiones respecto a variables como el tiempo de tratamiento, que podría resultar subestimado o sobrestimado. La menor duración del tratamiento con AD prescritos por el médico de AP podría deberse a una mayor frecuentación de estos pacientes al centro de salud al inicio de los tratamientos.
La elevada utilización de AH, así como el perfil de utilización de AD y AH detectado en nuestra población, nos plantea la necesidad de buscar estrategias en nuestros centros de AP para reconducir la prescripción de psicofármacos, tanto en términos de disminución de la prescripción y duración de los diferentes AH como para mejorar la coordinación entre psiquiatras y médicos de AP. En este sentido, una línea de trabajo podría ser la elaboración de un protocolo de actuación y derivación consensuado entre los diferentes profesionales implicados en el abordaje de las diferentes enfermedades mentales.
Agradecimientos
A todos los médicos de AP de los SAP Baix Llobregat Litoral y Mataró-Maresme del Institut Català de la Salut que de forma desinteresada han colaborado en la recogida de datos.
