Sr. Director: Después de leer con interés el comentario editorial de G. Tamborero1 sobre hospitalizaciones inadecuadas, consideramos oportuno hacer algunas aportaciones semánticas. Los términos «adecuado» y «apropiado» y sus antónimos, «inadecuado» e «inapropiado», surgen del uso de instrumentos, como el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), aplicados al análisis de la actividad hospitalaria. Estos términos no conciernen directamente a las hospitalizaciones generadas por problemas sensibles a cuidados de atención primaria (APS) (también denominadas ambulatory care sensitive conditions [ACSC] en la bibliografía anglosajona). Los ACSC pretenden medir la actuación de la APS (su capacidad de resolución y efectividad) más que el grado de adecuación general en la utilización de los servicios especializados, y es desde este prisma que se justifica este escrito de clarificación conceptual. Ésta se basa en los criterios que sustentan la validez interna del indicador y el papel que tiene la atención en la prevención de este tipo de hospitalizaciones. Finalmente, se hace referencia a la utilidad que podría tener el AEP.
En primer lugar, el uso de las hospitalizaciones por ACSC como indicador de efectividad de la APS lleva implícita en la definición del mismo que la hospitalización es necesaria (adecuada, apropiada) cuando el problema de salud se ha producido. Criterio de definición que, entre otros, garantiza la validez del indicador para que mida lo que pretende medir minimizando la influencia de aquellos factores ajenos a la APS2. Es decir, este grupo de ACSC incluye enfermedades cuyo tratamiento y cuidado requieren ser provistos por un nivel especializado y, por lo tanto, corresponde a hospitalizaciones adecuadas. Un ejemplo de esto es el tétanos, una enfermedad que requiere hospitalización siempre pero que podría haber sido evitada mediante la inmunización del paciente.
En segundo lugar, con relación al papel de la APS, el tipo de intervención y momento de su aplicación varían en función del problema de salud que se trate. Así, el control y seguimiento de los pacientes con diabetes contribuye a una reducción de las complicaciones agudas de esta enfermedad, pero en el caso de no alcanzarse puede derivar en un coma diabético que requerirá hospitalización. Esta situación clínica, potencialmente evitable, genera sin embargo una hospitalización adecuada. Otro ejemplo lo constituye el control y seguimiento de la hipertensión arterial mantenidos en el tiempo y que resultan en una disminución de las enfermedades cardiovasculares en edades avanzadas. En este caso, la hospitalización adecuada por causa cardiovascular aparece muy distante de la intervención efectiva y oportuna de la APS en el control de la hipertensión arterial. El tiempo es uno de los factores que más dificultan la comprensión y relación causa-efecto en el proceso de enfermar, en particular para algunos problemas de salud considerados ACSC3.
Por último, hay que mencionar que no todos los códigos de diagnóstico de ACSC4 cumplen completamente los requisitos citados. Así, la mayoría de las hospitalizaciones por algunos ACSC, como la bronquitis aguda, pueden considerarse inadecuadas desde el punto de vista de la necesidad de hospitalización2. No obstante, estos problemas de salud son sensibles a los cuidados de APS, se relacionan con la capacidad de resolución de este nivel y es con este objetivo que se utilizan. Todo lo dicho no excluye el interés que podría tener el AEP en el análisis de inadecuación de las estancias en hospitalizaciones por ACSC.
