Evaluar es el proceso por el que se determina el valor de algo o de alguien, y su fruto es la evaluación. La evaluación no se limita a la simple acumulación de datos, sino que comporta también un juicio o una decisión1. Las revistas de consumo han popularizado excelentes evaluaciones, en que por un lado se dan las puntuaciones otorgadas a diversos productos (desde zumos de naranja a hipotecas) que luego se ordenan según diversos criterios, en general según su valor absoluto o en términos de coste-efectividad. Cuando evaluamos la atención primaria (y en general esto implica que juzgamos a profesionales, centros u opciones organizativas) emprendemos este proceso.
Lo cierto es que desde la recuperación de la democracia en nuestro país hemos mantenido durante años un interés relativamente elevado por la evaluación de los servicios públicos de atención primaria de salud. Durante la transición política, para documentar las limitaciones del sistema heredado de la dictadura2,3. Al iniciar la reforma de los servicios de atención primaria, para mostrar los logros del nuevo sistema organizativo4–6. Al arreciar las limitaciones de recursos en el sector público, para mejorar la eficiencia del sistema. En las comunidades autónomas con un sistema de provisión de servicios pluralista, para comparar los logros de cada opción7. Además, esta revista ha sido un cauce generoso para estos estudios.
¿Quiénes tienen interés en evaluar? Lo tienen los buenos profesionales interesados en la evaluación de su desempeño: un grupo reducido, pero animoso y productivo8. También lo tienen los gestores emprendedores, dispuestos a introducir cambios y experimentar nuevas opciones organizativas, que representan otro núcleo9,10. Lo deberían tener los responsables de gestión orientados a la mejora, que han de buscar los nichos de excelencia y reducir la variabilidad innecesaria11, destacando aquellas administraciones que han insertado mecanismos de incentivación económica de determinadas prácticas basados en objetivos evaluados para proveedores y profesionales12. Finalmente, lo tienen los grupos de interés (que según el contexto serán más políticos o financieros, y más locales o autonómicos), con el objeto de poner de manifiesto las bondades de su opción13–15.
¿Qué se evalúa? Esto es crucial. Al definir cuáles son las preguntas clave, responder y decidir cómo se van a buscar las respuestas se condiciona la evaluación, como saben todos los médicos recién licenciados que preparan el examen para su residencia.. Por supuesto, lo razonable es que cada actor proceda según sus prioridades. Así, podemos centrarnos en el coste, en la prescripción, en la calidad, en la satisfacción de los usuarios, en las visitas a urgencias, en la mortalidad evitable o en la satisfacción de los profesionales16. ¿Acaso son todos igualmente relevantes? Incluso, ¿es posible que no sean independientes?
¿Para que se evalúa? Según algunos, simplemente para saber. Según otros, para mejorar. En algún caso, para convencer: los argumentos cognitivos son poderosos en el moderno debate político y social. Incluso, a veces, se evalúa simplemente para vestir de justificaciones lo que ya se ha decidido.
¿Cómo se evalúa? Se hace para valorar aspectos considerados relevantes, mediante variables que se considera que tienen valor indicador y, en principio, en función de unos criterios explícitos. En realidad no siempre es realmente así. Por un lado, porque no siempre se han definido los aspectos clave. Por otro, porque las variables con las que se miden no son pertinentes en todos los casos: a veces se usan por estar disponibles, no porque midan el problema que interesa. Finalmente, porque los criterios con que se juzgan sus valores no siempre son explícitos.
La verdad es que hay obstáculos fenomenales a la buena evaluación. Tener instrumentos de medida que proporcionen información válida y comparable es una cosa17. Poder disponer de ésta en los plazos oportunos y de manera útil es otra. Pero, en la evaluación de la atención primaria, hay unos aspectos determinantes que plantean retos formidables. El principal es que lo que se analiza (el producto y el impacto de la atención sanitaria) está muy mediado por unos factores difíciles de medir, como las características de la población atendida, y por aspectos difíciles de modificar, como las características de los profesionales implicados18. Comparar el producto o el resultado de centros u opciones organizativas, si unos atienden a una población de clase media que usa a menudo otros recursos mientras que otros atienden a una población con bolsas de marginalidad y usuaria exclusiva de los servicios públicos, es como pretender comparar uvas con peras. Comparar equipos en que predominan profesionales sin formación de posgrado y con dedicación parcial con equipos formados por profesionales entrenados para la práctica de la medicina familiar y comunitaria y con dedicación plena no es siquiera pertinente. Para poder comparar de forma rigurosa hay que controlar estos factores: sea mediante su restricción, mediante su estratificación o mediante el ajuste.
Una revista como AtenciÓn Primaria y una sociedad profesional como la Sociedad Espańola de Medicina Familiar y Comunitaria deben liderar la busca del conocimiento y la práctica de la evaluación orientada a la mejora. Sus objetivos de mejora de la práctica profesional objetivamente se solapan en buena parte con el objetivo genérico de mejora del sistema: fue así en el inicio de la reforma de la atención primaria y hoy sigue siendo así en buena parte. Por esto, deben ser (como a lo largo de los años han sido en buena parte) actores activos, que faciliten permanentemente que emerja predominantemente una práctica clínica y una organización de los servicios basadas en pruebas.
