Objetivo. Evaluar la calidad de la asistencia prenatal en las comarcas del Bagés y Berguedà (Cataluña Central), así como los profesionales implicados en el control del embarazo.
Diseño. Observacional, descriptivo.
Emplazamiento. Los datos se han obtenido en el posparto, mediante entrevista a la puérpera.
Participantes. Las 171 mujeres que dieron a luz durante los meses de febrero y marzo de 1994, en los hospitales de las comarcas estudiadas.
Mediciones y resultados. El 95% de las mujeres han acudido a control en el primer trimestre. El 44% disponen del carnet de la embarazada, siendo también el 44% de mujeres las que han acudido a educación maternal. El 34% de las embarazadas se ha sometido a algún tipo de pruebas de diagnóstico prenatal de cromosomopatías. El número de ecografías oscila entre 2 y 12, con una media de 4,7. La puérpera identifica como profesionales implicados en el control de su embarazo: al tocoginecólogo (99%), a la matrona (32%), al médico de cabecera (22%) y a otros especialistas (1%).
Conclusiones. Un alto pocentaje de variables (peso, número de visitas, trimestre 1ª visita, identificación del riesgo), se ajustan a las recomendaciones de los distintos criterios de calidad de los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y, se observa, sin embargo, gran variabilidad en el número de ecografías, baja asistencia a los cursos de educación maternal y bajo reconocimiento de la matrona por parte de la puérpera como profesional implicado.
Objectives. To evaluate the professionals involved in monitoring pregnancies and the quality of antenatal care in the counties of Berguedà and the Bages (central Catalonia).
Design. Observational and descriptive.
Setting. The data were obtained after the birth by interviewing the new mother.
Participants. The 171 women who gave birth during February and March 1994 in the hospitals of the counties under study.
Measurements and main results. 95% of the women had attended for a check-up during the first three months. 44% had the pregnancy card; and 44% also attended motherhood classes. 34% of the pregnant women underwent some kind of antenatal diagnostic test for Chromosomopathies. The number of ecographs ranged from 2 to 12, with an average of 4.7. The new mother identified as professionals involved in monitoring her pregnancy: the gynaecologist (99%), the midwife (32%), the General Practitioner (22%) and other specialists (1%).
Conclusions. A high percentage of variables (weight, number of attendances, attendance in first three months, identification of risk) fall within the recommendations of the different quality criteria of the procedures of the Spanish Gynaecology and Obstetrics Society (SEGO). However the number of ecographies varied a lot; there was low attendance at motherhood classes and low identification by the new mother of the midwife as a professional involved.
Introducción
El control del embarazo normal es una de las actividades que tienen lugar en el seno de la atención primaria, no hace falta insistir en la importancia que tiene un buen nivel de calidad en dicha actividad, ya que una adecuada atención a la embarazada permite mejorar el nivel de salud maternoinfantil1-3. Es notable el interés que está suscitando la evaluación del control de calidad en la atención primaria de salud4.
Puesto que el contenido de la atención prenatal no está cuidadosamente definido, es imposible establecer el beneficio de cada una de las atenciones en particular, sino que hace falta considerarlas en su aspecto global5. La mayoría de los autores toman como referencia los protocolos aprobados en cada nivel asistencial4,6-8.
Ya desde la segunda mitad del siglo xx, se observa una disminución importante de la mortalidad maternoinfantil, a causa de las mejoras en las condiciones socioeconómicas, a los cambios en la atención sanitaria (técnicas obstétricas asépticas, mejora de la asistencia prenatal y posnatal, antibióticos y vacunas)9,10.
El papel de la matrona en este proceso también se ha modificado, del papel tradicional de asistencia al parto domiciliario ha pasado a la intervención activa en el seguimiento y control de la mujer embarazada y de la puérpera, en el contexto del programa de atención a la mujer11,12.
Este estudio se propone, como objetivo principal, conocer la calidad de la atención prenatal, en las comarcas del Bages y Berguedà, comparándola con modelos de calidad suficientemente reconocidos, como los del protocolo de control del embarazo de la SEGO13 y las recomendaciones del Programa d'Atenció a la Dona (PAD)14 del Institut Català de la Salut. Como objetivo secundario pretende conocer qué profesionales han sido los encargados del control del embarazo, así como saber el nivel de participación de la matrona como profesional implicado en el mismo.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional descriptivo sobre evaluación de calidad de la atención prenatal. El estudio se ha efectuado durante los meses de febrero y marzo de 1994, recogiendo datos de todas las mujeres que han dado a luz en los hospitales de las comarcas del Bages y Berguedà y que cumplen los criterios de inclusión siguientes: a) residir en algún municipio de una de las dos comarcas; b) dar a luz después de las 28 semanas de gestación; c) haberse controlado el embarazo en las comarcas estudiadas, y d) dar a luz en alguno de los hospitales de las comarcas.
Las comarcas del Bages y Berguedà pertenecen a la Cataluña interior y comprenden 71 municipios, con una población de 194.497 habitantes, centrada básicamente en las capitales de comarca: Manresa (65.259 h) y Berga (13.765). Siendo en conjunto, una de las poblaciones más envejecidas de Cataluña.
El total de mujeres que han dado a luz en el mencionado período son 171, de las cuales 18 no han cumplido los criterios de inclusión, y 3 no se han podido estudiar por alta precoz antes de poderse entrevistar o dificultades para la entrevista.
En ninguna de las dos comarcas el PAD ha sido implantado de manera oficial, aunque se realizan actividades de seguimiento y control del embarazo, pero con modelos desiguales, ya que en las capitales de comarca las embarazadas son controladas en un nivel especializado nivel II de asistencia (tocoginecólogo y matrona, que suelen compartir la misma consulta), mientras que en el resto de municipios el control del embarazo normal es asumido por la matrona y el médico de cabecera en el centro de asistencia primaria nivel I, y las embarazadas de riesgo son derivadas al nivel II.
Dado que no existe un protocolo único, aceptado en todos los niveles de asistencia, para la realización del presente estudio se han adoptado 15 indicadores de calidad, basados en los protocolos de la SEGO13; excepto para el número de clases de educación maternal recomendadas que nos hemos basado en las recomedaciones del PAD14.
Para la recogida de datos se ha diseñado una hoja (tabla 1) en la que se pueden obtener datos de 4 fuentes: libro de partos, historia clínica (HC) hospitalaria, entrevista a la mujer y carnet de embarazo. Las variables que se han podido recoger de cada una de las fuentes quedan reflejadas en la misma tabla.
Para obtener los resultados se ha dado el máximo valor a la información recogida en la entrevista con la puérpera, puesto que ha sido la fuente de datos más exhaustiva. Para las variables referidas al nivel de riesgo y al registro de las pruebas bioquímicas se ha dado el máximo valor a la HC.
Para el análisis de los resultados se han utilizado los paquetes estadísticos: dBase III y SPSS-PC, aplicando la prueba del ji cuadrado para las variables cualitativas y la t de Student-Fisher para el análisis de la varianza y la comparación de 2 o más medias.
Resultados
De las 150 encuestas que han cumplido los criterios de inclusión: 21 corresponden al Hospital de San Bernabé de Berga (14%) y 131 a la Clínica de San José de Manresa (86%). Del total de las mujeres estudiadas, 68 (45%) viven en medio urbano (capitales de comarca) y 82 (55%) en medio rural (resto de municipios).
El número de visitas de control de embarazo oscila entre 5 y 21 con una media de 9,6 visitas y una desviación estándar (DE) de 3. Se ha efectuado la primera visita en el primer trimestre en el 95 % de los casos.
El incremento ponderal oscila entre -4 y 29 kg con una media de 12 kg y una DE de 4,74 (tabla 2). En esta misma tabla también se hacen constar distintos datos demográficos de la población estudiada.
Si bien un 44% de mujeres decían poseer el carnet de la embarazada, en el momento de la recogida de datos sólo disponían de él un 32,7% de las mismas. Un 44% de las mujeres habían asistido a los cursos de educación maternal, oscilando el número de sesiones entre 1 y 36 con una media de 12,7 y DE de 6,9.
Las determinaciones serológicas constan en la HC: sífilis 48% de los casos, toxoplasmosis 54 %, AgHbs 79%. Se ha efectuado el screening de la diabetes gestacional mediante la prueba de O'Sullivan en el 76% de gestantes (tabla 3).
El 34% de las embarazadas se habían sometido a alguna prueba de diagnóstico prenatal de anomalías fetales. El análisis bioquímico de la alfa-fetoproteína (AFT), es la prueba más realizada (68,5%), seguida de la amniocentesis (24,1%) y la biopsia de corion (3,7%); un 3,7% de mujeres se habían sometido a dos pruebas. Según edad: al 73% de las gestantes mayores de 35 años se les había efectuado algún tipo de diagnóstico prenatal así como también al 35% de las menores de 35 años.
El total de embarazadas sin riesgo según la historia clínica es de 86 (57%) (tabla 4). En cuanto a la relación nivel de riesgo y control del embarazo en nivel adecuado, no se observa significación estadística (p:0,0562).
Relacionando
El número de ecografías oscila entre 2 y 12, con una media de 4,7 y DE de 1,2. (fig. 1) No se observa significación estadística (p:0,0664), entre el número de ecografías y el nivel de riesgo de embarazo (tabla 4).
Los profesionales que ha identificado la gestante como responsables del control de su embarazo han sido: el tocoginecólogo en el 99% de los casos, la matrona en el 32%, el médico de cabecera en el 22% de casos y otro especialista (endocrino) en un 1% de casos.
La financiación de la atención prenatal ha sido privada en el 44%, pública en el 34% y en el 22% de casos se observa una financiación mixta.
En cuanto al grado de satisfacción manifestado por las puérperas con respecto a la atención recibida en el curso de la atención prenatal, ha sido: muy satisfactoria en el 58% de casos, satisfactoria en el 30% y poco satisfactoria en el 8%, mientras que el 4% no ha respondido.
Discusión
Consideramos que la información recogida es válida para todo el territorio estudiado (comarcas del Bages y Berguedà), debido a que es un estudio diseñado en un ámbito de actuación muy definido. El motivo de exclusión de 21 mujeres fue por no residir en los municipios de las comarcas estudiadas, y tan sólo fueron 3 los casos que no se pudieron estudiar.
Diferentes dificultades de tipo geográfico (población muy dispersa), junto con el peso específico que tiene la asistencia privada en las comarcas estudiadas, han imposibilitado el uso de la historia clínica de atención primaria, que contiene toda la información sobre el proceso de control prenatal. Por ello, se decidió realizar la recogida de datos en el puerperio inmediato, a pesar del posible sesgo de memoria que la entrevista personal con la puérpera puede suponer.
El libro de partos y la HC hospitalaria, por su carácter de sistemas de registro de la evolución del parto, se han mostrado inadecuados para la evaluación de la atención prenatal. El carnet de la embarazada, que sí es un reflejo de la historia de atención primaria, no existía en la mayoría de los casos.
Si bien observamos que algunas variables (peso, número de visitas, trimestre de la 1ª visita, identificación del riesgo), se ajustan a las recomendaciones de los diferentes criterios de calidad14,15, sin embargo, existe un promedio excesivamente alto y una gran variabilidad en el número de ecografías, lo que podría ser un reflejo del fuerte peso específico de la asistencia privada en las comarcas estudiadas, aunque sería necesario estudiar esta variable con mayor detenimiento para obtener una conclusión definitiva.
En cuanto al registro de determinados marcadores serológicos, nos encontramos con niveles relativamente bajos, desde un 48% en el caso de la sífilis, hasta un 79% para el AgHbs, ello es superior a lo encontrado por algunos autores4, e inferior a lo manifestado por otros15, excepto en el caso del AgHbs, donde se dan unos niveles semejantes de registro. Este bajo registro creemos que puede ser debido a la necesidad de recoger los mencionados datos en la HC de asistencia al parto (al no poder disponer de la historia de asistencia primaria o del carnet del embarazo), puesto que en muchos casos en los que el resultado de dichas serologías es normal, no se anota en dicho documento, al no tener incidencia alguna para la asistencia al parto.
En cuanto al índice de realización del screening de la diabetes gestacional, no podemos decir en estos momentos que esté generalizado en la población de gestantes, tal y como aconseja el Pla de Salut de Cataluña10.
También se pone de manifiesto una baja asistencia a los cursos de educación maternal. Por tal motivo, y teniendo en cuenta que la mayoría de los autores1,3,10,12-14 recomiendan la educación sanitaria durante el embarazo, insistimos en la utilización del mencionado servicio. Respecto al número de sesiones a las que acuden las embarazadas, observamos una fuerte variabilidad, que puede ser explicada con facilidad, si consideramos que se trata de un programa de libre utilización.
Se da una baja participación de la matrona como profesional implicada en el control del embarazo normal, a pesar de que el PAD14, la reconoce como profesional del control del mismo; ello puede ser debido al alto peso específico de la atención prenatal privada (ámbito en el que no tiene actuación la matrona), así como a la existencia de dos modelos distintos de atención según se trate de zona urbana o rural. Por tal motivo insistimos en la necesidad de elaborar un protocolo unificado para todos los ámbitos geográficos de actuación (rural y urbano), en el que se dé cabida a los dos profesionales implicados en la atención prenatal (tocoginecólogo y matrona).
Así mismo, recomendamos la utilización del carnet del embarzo en todos los casos, ya que es aconsejada su utilización como documento que debe quedar en poder de la embarazada y además constituye un importante documento que refleja toda aquella actividad asistencial y educativa que realiza el personal sanitario, en relación al control y seguimiento del embarazo.
Somos conscientes del posible sesgo respecto al nivel de satisfacción por la atención recibida, debido al momento en que se realizó la entrevista (uno o dos días después del parto), no sabemos cuál hubiera sido la respuesta unos días más tarde).
Agradecimientos
A las direcciones médicas y a los servicios de obstetricia y ginecología de los hospitales: San Bernabé de Berga y Clínica de San José de Manresa, que nos dieron todo tipo de facilidades para la recogida de datos.
