Objetivo. El objetivo principal de este trabajo es calcular el punto de equilibrio financiero en el ámbito geográfico de la DAP Tortosa, evaluar el resultado como empresa y reflexionar sobre los efectos adversos y los problemas potenciales en clave de autogestión.
Diseño. Estudio retrospectivo y descriptivo.
Emplazamiento. Las unidades estudiadas son las 7 áreas básicas de salud (ABS) en funcionamiento durante el año 1997.
Mediciones y resultados principales. Los productos o servicios considerados para el cálculo de los ingresos son los incluidos en la Ordre 29-IX-1997. El resultado global significaría un déficit de -0,019 millardos. La prescripción farmacéutica representa el 58,45% de los costes totales. Un 96,26% de la actividad total son productos o servicios realizados en el CAP, donde se obtendrían el 95,95% de los ingresos. Todos los puntos de equilibrio obtenidos, excepto la actividad a domicilio del personal de enfermería, son superiores a la actividad registrada. Los productos con mayor volumen son los más rentables en el conjunto de la empresa.
Conclusiones. 1. El resultado global significaría una subvención a la explotación de 0,019 millardos. 2. Si no ocurre a la inversa, sería necesario adaptar nuestros sistemas de registro de la actividad a los productos financiados y a los conocimientos contables a nivel de unidad operativa. 3. Dado que se puede mejorar aquello que se mide, podemos identificar los problemas adversos e implicar sinérgicamente a los clínicos en el proceso de mejorar la eficiencia de los servicios, al mismo tiempo que conseguir un mayor grado de responsabilización de los mismos en un nuevo marco de autogestión, tanto a nivel de cada unidad operativa como en su conjunto. 4. Definir el punto de equilibrio financiero ha de permitir establecer un marco de incentivación objetivo por medio del conocimiento simultáneo de los elementos de coste y beneficio en la actividad desempeñada.
Objective. The main objective of this study is to calculate the point of financial balance in the geographical setting of the Tortosa PC Area, to evaluate the business results, and to reflect on the side-effects and potential problems of self-management.
Design. Retrospective and descriptive study.
Setting. The units studied were the seven base health districts operating during 1997.
Measurements and main results. The products or services considered for the calculation of income are included in the Order of 29/9/97. The overall result meant a deficit of 0.019 milliards. Pharmaceutical prescription accounted for 58.45% of the total cost. 96.26% of the total activity was products or services undertaken in the PCC, where 95.95% of the income was obtained. All the points of balance, except for in-home activity of nursing personnel, were above the activity recorded. The products with greatest volume were the most profitable overall for the business.
Conclusions. 1. The overall result meant a subsidy to running costs of 0.019 milliards. 2. If it did not occur otherwise, our systems for recording activity would have to be adapted to the products financed and accountancy information at the operational unit level. 3. Given that what is measured can be improved, we can identify problems and synergically involve the clinics in improving service efficiency and at the same time achieving a higher level of responsibility for services in a new context of self-management both for each operational unit and overall. 4. Defining the point of financial balance has to enable a framework of target incentives to be established by means of simultaneous information on cost and profit elements in the activity undertaken.
Introducción
La productividad nunca ha sido un tópico popular entre los profesionales de la sanidad1,2, fundamentalmente a consecuencia de sus componentes intangibles3,4. La incertidumbre de la sostenibilidad financiera del sistema sanitario público, la mayor presencia de la iniciativa privada en la prestación y gestión de los servicios sanitarios, el agotamiento del sistema de gestión pública administrativa actual y, especialmente, la crisis del papel de los profesionales clínicos en todo este cambio en un momento de creciente competitividad internacional y de una nueva configuración de Europa como mercado único, obligan a desarrollar alternativas para encajar todo esto en un sistema sanitario público diversificado, competitivo, eficiente, universal y equitativo enfrentado a una demanda y costes crecientes5,6 y en el que los profesionales deben ser los principales protagonistas.
En Cataluña, la Ley de Ordenación Sanitaria (LOSC), la aparición de un contrato entre proveedores y financiador, el inicio de experiencias de descentralización de la gestión a equipos de atención primaria7, la publicación de precios públicos8 correspondientes a los servicios que presta l'Institut Català de la Salut (ICS), el proceso de reestructuración de la atención primaria del ICS en unidades operativas con un contrato individual9, la propuesta de indicadores asistenciales homogéneos10 y la implantación de un sistema de contabilidad son medidas dirigidas a mejorar la información sobre la gestión y la productividad de los recursos, además de conocer el coste de los servicios prestados en un sistema sanitario público que busca su estabilidad a través del cambio11.
El objetivo principal de este trabajo es usar la información dada por el sistema de contabilidad de una dirección de atención primaria (DAP) para calcular el punto de equilibrio financiero del conjunto de las 7 áreas básicas de salud (ABS) en funcionamiento en el ámbito geográfico de la DAP, hacer un análisis de sensibilidad con la técnica del coste-volumen-beneficio, evaluar el resultado como empresa y reflexionar sobre los efectos adversos y los problemas potenciales en un marco de incentivación derivada de la autogestión.
Material y método
Las unidades estudiadas son las 7 ABS en funcionamiento en el ámbito geográfico de la dirección de atención primaria DAP Tortosa durante el año 1997. Cada una de las ABS estudiadas constituye una unidad operativa. Una unidad operativa es una unidad de provisión de servicios según el tipo de servicio ofrecido y la forma en que se suministra. Tiene una estructura de recursos, un responsable y un contrato individual con el comprador/es de sus servicios y/o de los objetivos específicos derivados del contrato con el Grup ICS con un importe económico definido, de modo que se constituye en un centro de resultados económicos, de servicio y de calidad, aunque no independiente9.
Los datos sobre costes fijos y variables proceden de la Unidad de Informática, Estadística y Contabilidad de la propia DAP. En la tabla 1 se exponen los diferentes costes según su variabilidad. Se ha considerado12 como coste fijo aquel que no guarda, por lo general, una relación directa con el volumen de actividad y no varía, por tanto, ante cambios en los niveles de la misma, y como coste variable aquel cuyo importe depende del volumen de actividad. El capítulo I incluye los gastos de personal diferenciándose por facultativos, enfermería y resto de personal, y se ha calculado la parte correspondiente al concepto «atención continuada» por separado; el capítulo II, los gastos en bienes corrientes y servicios necesarios para el ejercicio de las actividades y que no producen incremento de capital o de patrimonio. Consideramos el capítulo de farmacia como un coste fijo equivalente al valor PVL de las prescripciones mediante receta del Servei Català de la Salut (SCS). Las imputaciones incluyen el valor facturable a cada ABS por sus solicitudes de pruebas analíticas, de radiodiagnóstico, autorizaciones de traslado y pruebas complementarias solicitadas a centros de referencia según el catálogo de referencia de la Región Sanitaria Tortosa. No se incluyen los gastos financieros, ni las amortizaciones, ni las provisiones, ni los activos fijos, ni el presupuesto de inversiones.
La actividad realizada en las ABS durante 1997 es la registrada por la Unidad de Estadística de la DAP en el sistema de información de atención primaria (SIAP). Los productos o servicios considerados para el cálculo de los ingresos son los incluidos en la Ordre 29-IX-19978. Se ha considerado como primera visita toda la actividad realizada por un facultativo en el CAP o a domicilio y motivada por la petición de un usuario que desea ser asistido dentro del horario habitual. La segunda visita se diferencia de la anterior porque ha sido motivada por un profesional sanitario. Las extracciones se refieren a la actividad efectuada en el CAP o en el domicilio en un horario prefijado para obtener muestras biológicas que son enviadas al laboratorio de referencia. Los inyectables se refieren a la administración parenteral en CAP o domicilio de productos prescritos por un facultativo. Las urgencias incluyen toda la actividad asistencial realizada fuera del horario habitual en laborables (21 h-9 h) y en festivos (9 h- 9 h) tanto en el CAP como en domicilio. El cálculo de los ingresos corresponde al sumatorio de cada producto o servicio por el precio unitario según DOG 27-IX-1997 (tabla 2).
En contabilidad se define como punto muerto o punto de equilibrio o umbral de rentabilidad aquella cifra de ventas con la que una empresa ni gana ni pierde12. En atención primaria sería aquella cantidad de actividad que origina unos ingresos que cubren todos los gastos. Para calcularlo se ha utilizado la siguiente fórmula:
Punto de equilibrio en unidades = Costes fijos del período / Precio unitario de venta Coste variable unitario
En la tabla 3 se define la distribución de los costes fijos. El importe en PVL de la prescripción farmacéutica se ha imputado de forma ponderada a los siguientes productos según su importancia relativa en el conjunto de productos en los que se puede prescribir: primera visita CAP (74,90%), segunda visita CAP (5,43%), urgencias CAP (17,28%) y primera visita domicilio (2,37%). Los capítulos I, II y los costes variables (tabla 4) se han imputado de forma ponderada a cada uno de los productos según su porcentaje en la totalidad de la actividad, excepto en la segunda visita domicilio e inyectables/extracciones que, por su escaso volumen, se han excluido del cálculo.
Para evaluar el resultado conseguido se ha utilizado la cuenta de pérdidas (gastos) y ganancias (ingresos) según la siguiente fórmula:
Ingresos-Costes=(precio de venta*unidades producidas)-(costes fijos+costes variables unitarios*unidades producidas)
Sobre este resultado, con el mismo nivel de actividad y coste variable, se evalúa el impacto potencial sobre el resultado final y los diferentes puntos de equilibrio al introducir un supuesto copago de 100 pts. en cada receta de pensionista, y cuyo importe resultante se considera como disminución del capítulo de farmacia como coste fijo.
Entendemos como autogestión el modelo organizativo en el que los profesionales gestionarían el gasto derivado de la utilización de recursos por parte de los pacientes que tienen asignados13.
Resultados
Los objetivos del estudio se consiguen en cuanto podemos definir el entorno del punto de equilibrio para cada producto en las circunstancias actuales de registro de actividad, conocer el resultado como empresa y evaluar el impacto probable por variaciones en las variables que determinan el punto de equilibrio.
Los costes totales ascienden a 3,811 millardos, de los que un 92,02% son costes fijos y el 7,97%, variables (tabla 2). La prescripción farmacéutica significa el 58,45% de los costes totales. Los ingresos potenciales procedentes de la financiación pública hubieran sido 3,792 millardos (tabla 5). El servicio que más ingresos produce es la primera visita por el facultativo al CAP. Un 96,26% de la actividad total son productos o servicios realizados en el CAP, donde se obtendrían el 95,95% de los ingresos. El resultado global significaría una subvención a la explotación de 0,019 millardos.
Todos los puntos de equilibrio obtenidos, excepto la actividad a domicilio y la primera visita al CAP de los facultativos (tabla 5), son ligeramente superiores a la actividad registrada, especialmente los inyectables/extracciones (fig. 1).
El número de recetas de pensionista prescritas en el año 1997 fue de 900.500, equivalente a 0,090 millardos. Esto produciría un resultado global de +0,071 millardos y unos puntos de equilibrio ligeramente superiores o iguales a los descritos en la tabla 5. La introducción del copago en la receta de pensionista, bajo el supuesto definido, no influye prácticamente en el punto de equilibrio.
Cuando los puntos de equilibrio son calculados considerando los costes de farmacia como variables, se reducen en un 41,72%.
Discusión
Los resultados del escaso déficit pueden ser debidos a diferentes circunstancias, como la diferencia entre el número de productos financiados y los ofertados por la atención primaria; y/o la calidad deficitaria en las bases de datos clínico-administrativos en el registro de los productos/servicios financiados; y/o a la imputación de costes originados en otros niveles asistenciales, por ejemplo, prescripción farmacéutica; y/o que los costes sean mayores que la capacidad productiva conseguida14. El resultado no refleja necesariamente la consecución de los objetivos presupuestarios anuales ni es un balance de situación.
La fiabilidad del umbral de rentabilidad o punto de equilibrio se basa en un conjunto de diferentes supuestos previos que en nuestras ABS parecen cumplirse: ser un análisis a corto plazo para un determinado nivel de actividad con un precio de venta constante, con unos costes fijos constantes en el rango de actividad estudiado y costes variables fijos por unidad de producto. Aun con la máxima fiabilidad de los datos, la asignación de los costes, y especialmente el peso de la farmacia según su clasificación en fijo o variable, es un aspecto fundamental ya que afecta la definición de los niveles de producción necesarios, aunque no impide la consecución del objetivo fundamental.
Sería imprescindible definir y aglutinar el conjunto de tareas auxiliares que integran cada producto o servicio principal para realizar una imputación exacta de los costes, especialmente los variables, ya que a mayor magnitud del coste variable unitario mayor es el punto de equilibrio resultante. Los productos con mayor volumen son los más rentables en el conjunto de la empresa al repartir los costes fijos entre un superior número de unidades. Lo contrario sucede con los servicios de mayor actividad y menor precio. Por ello el objetivo de autofinanciación puede desviar los objetivos de satisfacción y adaptación a las necesidades de los usuarios. En este sentido podría constituir un objetivo eliminar como actividades principales los inyectables/extracciones por su poca rentabilidad, o bien considerándolas actividades auxiliares incluidas como coste en una/s actividad/es principal/es a efectos de contabilidad. Por otra parte, sería necesario tener en cuenta qué costes marginales se producirían si se aumentase la actividad a nivel del punto de equilibrio y si los mismos son controlables o no. A ello hay que añadir que desconocemos la evolución de la autofinanciación a medida que aumenta el tiempo de funcionamiento de las unidades operativas y cambian las características de la presión asistencial6. Es necesario delimitar explícitamente el producto (por ejemplo, atención continuada o urgencias), sus patrones de comportamiento y sus fuentes de variabilidad previamente a la elaboración de un modelo conceptual de financiación de los centros de atención primaria, ya que la variedad y cantidad de servicios que una determinada población demande repercutirá en su productividad15 y porque diferentes evidencias sitúan la propia oferta como el factor determinante principal del resultado final16,17.
Así pues, productividad y punto de equilibrio implican conceptos diferentes, por lo que deberíamos plantear fundamentalmente dos cuestiones: la primera es la definición de la productividad, sus factores asociados5,18,19 y explicativos20,21 y su medida22,23. Definida la productividad como cualquier visita para diagnóstico y tratamiento de alguna necesidad específica de salud en una unidad de tiempo5,6,24, en un sistema público como el nuestro orientado hacia una producción asociada a una contención de costes implica tener proveedores y/o sustitutos de los mismos que produzcan más servicios/productos en menos tiempo y con menor impacto económico en la organización24, así como considerar el volumen de servicios que se espera producir anualmente. Además, si la actividad realizada es la principal fuente de financiación, basada en tarifas individuales de producto, se está incentivando a la sustituibilidad de los productos de acuerdo a las ventajas relativas en costes. Con la publicación de precios públicos de la actividad de forma simplificada, el financiador puede haber concretado el peso de la compra para cada una de estas grandes líneas de producto, aunque sea difícil aceptar que sean las más adecuadas a las necesidades identificadas en el plan de salud. Por otra parte, la tarifa difícilmente puede fundamentarse por criterios de eficiencia, ya que no está clara la asociación entre recursos y actividad, no diferencia gradientes de complejidad atendida, no incentiva el cumplimiento de actividades de interés manifiesto para el sistema sanitario, no evita conseguir más financiación a través de registrar más actividad y no permite cuantificar de forma ponderada los diferentes factores explicativos que pueden influenciar los costes fijos y variables de cada actividad. Evidentemente un incremento de la productividad por esta estrategia no necesariamente produciría mayor calidad25, pero el cálculo del punto de equilibrio debería poder ser utilizado como criterio objetivo en un nuevo marco de incentivación por medio de beneficios económicos y profesionales, ya que definiría el punto a partir del cual los ingresos teóricos superarían los costes.
La segunda cuestión es conocer los virtuales beneficios de la publicación de precios públicos para las actividades de los EAP. Una primera respuesta es evidente; si nuestro sistema sanitario público de atención primaria está en el proceso de transformación en una empresa de servicios con unidades operativas responsables de sus resultados económicos, le será muy útil conocer cuál es su punto de equilibrio con el objetivo de mejorar y conseguir viabilidad y continuidad. Una segunda respuesta es su utilidad como valor de referencia en la mejora de la competitividad a través del mínimo coste: se trata de costes estándar del servicio o producto y, por tanto, un objetivo a alcanzar, o de costes controlables que pueden ser modificados por la gestión correspondiente a cada ámbito territorial. Por tanto, parece ser que el nivel de competitividad (mínimo coste) y el de rentabilidad (ingresos frente a gastos) son elementos inseparables y estratégicos para afrontar el reto futuro también en la sanidad pública.
También es necesario considerar el coste oportunidad que significaría el hecho de que los profesionales sanitarios se dedicasen a los costes y no a atender las necesidades de los pacientes, ya que ninguna mano invisible parece dispuesta a cerrar servicios ineficientes sin riesgo de ser cortada15. Pero si el sistema es una forma de contabilizar posibles beneficios bajo propiedad pública (por ejemplo, a causa de mayor eficiencia), las ventajas derivadas pueden reforzar los argumentos ya existentes en favor de la privatización. No obstante, no dejaría de ser una falacia favorecer la progresiva privatización de un monopolio sanitario público con unos precios establecidos por el mismo y esperar que, además, fuera inmune tanto a los impactos derivados de los fallos del mercado14,26 como a las virtudes de la contabilidad creativa27.
Por último es necesario considerar el impacto sobre la accesibilidad y equidad por la posibilidad de que el punto de equilibrio de las actividades financiadas no se corresponda con el resultado de la oferta-demanda sanitaria en la población atendida por circunstancias ajenas al estado de salud poblacional (por ejemplo, zonas rurales con gran dispersión poblacional). La introducción del copago debería ser evaluada únicamente por sus efectos contributivos en la financiación global de la sanidad28-30.
En conclusión, el resultado global significaría una subvención a la explotación de 0,019 millardos. Si no ocurre a la inversa, sería necesario adaptar nuestros sistemas de registro de la actividad a los productos financiados y a los conocimientos contables a nivel de unidad operativa. Dado que se puede mejorar aquello que se mide, podemos identificar los problemas adversos e implicar sinérgicamente a los clínicos en un papel más decisorio en la gestión de sus recursos de trabajo e incrementar su responsabilización en la consecución de los objetivos. Definir el punto de equilibrio financiero ha de permitir establecer un marco de incentivación objetivo por medio del conocimiento simultáneo de los elementos de coste y beneficio en la actividad desempeñada.
