Objetivo. Evaluar el impacto de la experiencia piloto de adquisición directa y distribución de pañales absorbentes para incontinentes en los centros de AP de Baleares durante los primeros 10 meses de su implantación.
Diseño. Comparación del nivel del consumo y gasto público de pañales de los 10 meses de la experiencia (1/9/1994 a 30/6/1995: POSTC) con un período de igual duración, anterior a la implantación de la medida (1/11/1993 a 31/8/1994: PREC).
Emplazamiento. Centros de AP de Baleares.
Mediciones y resultados. La media mensual del número de paquetes consumidos en el período PREC fue de 3.246 paquetes/mes, mientras que la media del período POSTC se situó en 4.541 paquetes/mes, lo que supone un aumento de 1.295 paquetes/mes. El precio medio por paquete obtenido por el concurso (4.426 ptas.) es prácticamente la mitad del precio por paquete pagado por el sistema habitual de receta (8.583 ptas.), produciéndose un ahorro por paquete de 4.157 ptas. Se observa una tendencia a la disminución del consumo en los últimos meses del período POSTC hacia la media del período PREC. El gasto mensual en pañales absorbentes ha pasado de 27,790 millones en el período PREC con el sistema de receta, a 21,024 millones durante el período POSTC.
Conclusiones. El incremento de consumo esperado durante el primer año de implantación de la experiencia es del 34,86%, el 70,5% del cual es atribuible a la tendencia al aumento de la demanda observada en todo el país y a la creación de stocks en los centros.
Objective. To evaluate the impact of the pilot experience of direct purchase and distribution of incontinence diapers in primary health care centres of the Balearic Islands after 10 months of implementation.
Design. Comparison of diapers's public expenditures and use during 10 months of pilot experience (9/1/1994-6/30/1995: POSTC) to a same length period prior to pilot experience implementation (11/1/1993-8/31/1994: PREC).
Setting. Primary health care centres of the Balearic Islands (Spain).
Measurements and results. Monthly mean of packages used in the PREC period was 3,246 packages/month, whereas monthly mean of packages used in POSTC period was 4,541 packages/month. It means an increase of 1,295 packages/month. The mean price per package got by public tender was 4,426 ptas., nearly half of mean unit price per package paid through the usual dispensing system of medical prescription (8,583 ptas.), thus producing a saving of 4,157 ptas. per package. A decreasing trend to the monthly mean of diapers use of the PREC period was observed in the last months of the experience. The monthly expenditures in diapers was 27,790 milions ptas. in the PREC period and 21,024 milions ptas. during the POSTC period.
Conclusions. The expected increase in diapers use during the first year of implementation of this measure was 34,86%. Of this increase, 70.5% is attributed to development of stock in centres and the undergoing trend of diapers demand increase observed throughout the country.
Introducción
El gasto farmacéutico es uno de los dos componentes más importantes del gasto sanitario público en España, tanto por su participación sobre el total, como por los elevados ritmos de crecimiento que ha presentado en los últimos años1. El gasto farmacéutico ascendió durante 1994 a 643.701 millones de pesetas en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS), representando aproximadamente el 20% del gasto sanitario público total en España. La evolución del gasto farmacéutico en el SNS presentó tasas interanuales de crecimiento que entre 1987 y 1992 se situaron entre el 14,9% y el 19,8%2.
Si bien el aumento del gasto en farmacia se ha atribuido en su mayor parte a la proliferación de nuevos medicamentos más caros3,4, muchos autores indican la necesidad de plantearse actuaciones tanto en el ámbito de la prescripción como en el ámbito organizativo y de gestión de este apartado sanitario5-7.
Todo ello motivó que se iniciaran diversas actuaciones en el sistema sanitario, tendentes a controlar el crecimiento en este capítulo. Las intervenciones que están llevándose a cabo incluyen, en el SNS, la financiación selectiva de medicamentos (RD 83/1993 sobre selección de medicamentos a efectos de financiación por el SNS) y la disminución del precio de venta de laboratorio de especialidades farmacéuticas (Circular 18/93 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios), y en el Insalud, la implantación en las gerencias de atención primaria del programa de uso racional del medicamento8, y la realización de concursos para la adquisición y distribución directa en los centros de atención primaria de diversos productos, como vacunas y tiras reactivas para el control de la diabetes. Paralelamente se ha desarrollado una política de descentralización de la gestión en la que uno de los elementos más importantes ha sido la asignación de un presupuesto y la responsabilidad de su cumplimiento por parte de los equipos de atención primaria.
El Insalud de Baleares ha realizado una experiencia piloto iniciada en 1994 utilizando el sistema de concurso público para la adquisición y distribución directa de pañales absorbentes para incontinentes en centros de atención primaria, prestación que se realizaba anteriormente mediante receta médica en farmacias.
La dispensación de pañales absorbentes para incontinentes es una prestación del SNS. Se ha estimado que la prevalencia de uso de pañales para la incontinencia es del 1,6% en mujeres y del 0,4% en varones, con un aumento muy acentuado con la edad9.
La implantación de este nuevo sistema se justificó por: a) la importancia de la cuantía económica de esta partida que ascendió a 313 millones en Baleares en 1993 (3,3% del gasto de farmacia); b) el sistema de concurso y distribución directa de pañales puede generar ahorros que se derivan principalmente de la desaparición del «margen de Almacén» (12%) y del «margen de Farmacia» (29,9%), a lo que deberán añadirse las potenciales disminuciones en el precio por parte del fabricante; c) la calidad de la prestación se mantendría; d) la accesibilidad de los pacientes a esta prestación se mantendría o incluso se aumentaría, dado el elevado número de puntos asistenciales existentes en nuestra comunidad.
El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de la experiencia piloto de adquisición directa y reparto de pañales absorbentes en los centros de atención primaria de Baleares durante los primeros 10 meses de su implantación, desde el punto de vista del gasto, consumo, problemas organizativos y valoración por los pacientes.
Material y métodos
Organización previa a la implantación de la medida
La dispensación de pañales absorbentes se realizaba por receta que prescribía el médico de cabecera. Esta receta debía ser visada por la Inspección Médica de la zona antes de poder ser presentada a la farmacia que el usuario eligiera.
Organización durante el período de la medida
La Dirección Provincial del Insalud convocó un concurso público que fue resuelto el 18 de julio de 1994 para la adquisición de pañales absorbentes y su distribución en los centros de atención primaria de las cuatro islas.
En las condiciones del concurso se incluyó el suministro de pañales absorbentes en todos los tipos y tamaños existentes homologados, así como su distribución periódica por parte de la empresa adjudicataria a todos los centros de atención primaria contemplados en el pliego de condiciones.
Desde el 1 de septiembre de 1994 se inició la dispensación directa de pañales en los centros de atención primaria. El sistema de organización y distribución se realizó de la siguiente manera:
La prestación se inició por indicación del médico de cabecera, sin requerirse visado de inspección.
Cada centro dispuso de un fichero individualizado de pacientes incluidos en la prestación, en el cual constaba el motivo de la indicación, el tipo de pañal y la cantidad. Mediante esta ficha se realizó el seguimiento del consumo de pañales, anotándose cada entrega que se hacía.
Se designó en cada centro de atención primaria un responsable de la distribución de pañales, que en la mayoría de casos fue el/la responsable de enfermería o el/la trabajador/a social.
Cada responsable realizó periódicamente un pedido del número de paquetes estimado para el consumo.
La empresa adjudicataria procedió a la distribución de pañales a todos los centros de salud, consultorios y unidades básicas que se indicó en el pliego de condiciones técnicas.
Se implantó un circuito de suministro urgente a los centros, para cubrir posibles imprevisiones en el pedido habitual.
La evaluación de la medida se ha realizado comparando el nivel del consumo y gasto de pañales de los 10 meses de experiencia de esta medida, desde el 1 de septiembre de 1994 al 30 de junio de 1995 (POSTC), con un período de duración igual anterior a la implantación de la medida, desde el 1 de noviembre de 1993 al 31 de agosto de 1994 (PREC).
Los parámetros utilizados en la evaluación de la medida han sido:
Evolución mensual del consumo, y media mensual de ambos períodos (número de paquetes consumidos al mes). El número de pañales por paquete fue el mismo en ambos períodos estudiados.
Evolución del gasto, y media mensual de ambos períodos (pesetas gastadas al mes).
Número de reclamaciones presentadas por usuarios durante el período de implantación de la medida.
Número, tipología y resoluciones habidas sobre recursos jurídicos presentados a la implantación de la medida.
Se ha realizado una proyección anual de consumo y gasto en pañales según los datos de los dos períodos estudiados.
La proyección anual basada en el consumo del primer período (PREC) se ha realizado tomando los datos de los 10 meses previos a la experiencia añadiendo el consumo estimado de 2 meses (a partir de la media de los 10 meses mencionados).
Proyección anual PREC= consumo 10 meses (PREC) + 2 [consumo 10 meses (PREC)/10]
La proyección anual basada en el segundo período (POSTC) se ha realizado tomando los 10 meses evaluados añadiendo el consumo estimado de 2 meses a partir de la media de los 6 meses del año 1995, excluyendo para la estimación de estos 2 meses los 4 primeros períodos mensuales de implantación de la medida para evitar la influencia de la primera creación de stock en los centros.
Proyección anual POSTC= consumo 10 meses (POSTC) + 2 [consumo (enero-junio 1995)/6]
Se han recogido cualitativamente las valoraciones de los profesionales sobre la incidencia de esta medida sobre la organización de los centros de atención primaria.
Resultados
Evolución del consumo
En la tabla 1 y figura 1 se presenta la evolución mensual del consumo de paquetes de pañales absorbentes desde el mes de noviembre de 1993 hasta el mes de junio de 1995, intervalo que incluye los 10 meses previos a la implantación del sistema de dispensación directa (PREC) y los 10 meses de la experiencia piloto (POSTC).
La media mensual del número de paquetes consumidos en el período PREC fue de 3.246 paquetes/mes (DE: 190,48), mientras que la media del período de la experiencia piloto se situó en 4.541 paquetes/mes (DE: 424,73), lo que supone un aumento de 1.295 paquetes/mes (39,9% de incremento). En la tabla 2 pueden observarse los consumos mensuales medios y las proyecciones anuales de consumo de pañales correspondientes a los períodos comparados.
En la figura 1 se observa un aumento importante en los primeros 2 meses respecto a la media de consumo del período PREC.
Al analizar la tendencia del consumo del período de la experiencia, se constata que los elevados valores observados al inicio de ésta van reduciéndose paulatinamente para acercarse a los valores registrados en el período previo a la implantación del nuevo sistema de dispensación (fig. 2). 
Evolución del gasto
En la tabla 3 y figura 1 se presenta el gasto en pañales absorbentes de orina en Baleares de los dos períodos estudiados.
El precio medio por paquete obtenido por el concurso (4.426 ptas.) es prácticamente la mitad del precio por paquete pagado por el sistema habitual de receta (8.583 ptas.), produciéndose un ahorro por paquete de 4.157 ptas.
El gasto mensual en pañales absorbentes ha pasado de 27,790 millones (DE: 1.699) en el período PREC con el sistema de receta, a 21,024 millones (DE: 1.966) durante el período de implantación del POSTC, lo que representa un ahorro mensual de 6,8 millones de pesetas (24,3%).
Al comparar los dos períodos estudiados de 10 meses de duración cada uno (tabla 4), se constata un ahorro de 67 millones de pesetas en el período de dispensación directa respecto al período PREC. Con el nuevo sistema respecto al sistema de dispensación por receta, se hubieran ahorrado durante un período anual 79,5 millones de pesetas (23,8% de reducción).
Si se hubiera mantenido el nivel de consumo previo a la implantación de este sistema de dispensación, el ahorro potencial que hubiera generado la implantación de esta medida hubiera sido de 167,377 millones de pesetas anuales, lo que representa un 48,3% de disminución del gasto.
Reclamaciones de usuarios
Se recibieron un total de 50 reclamaciones por escrito, 46 de ellas por problemas de talla y cuatro relacionadas con la calidad del pañal. Aparte, se registraron 65 reclamaciones de forma conjunta por un único episodio de rotura de stock en un centro de salud. No se cuantificaron las quejas realizadas por vía telefónica.
Las reclamaciones se acumularon al iniciarse el nuevo sistema de dispensación. De las 50 reclamaciones registradas excluyendo las motivadas por el episodio de rotura de stock, 41 (82%) se produjeron en los primeros 4 meses de implantación de esta medida.
Por otro lado, se publicaron dos cartas de felicitación por el nuevo sistema de distribución de 28 miembros de la Asociación de Padres de ASPACE (Parálisis Cerebral) en dos periódicos.
Recursos jurídicos presentados
Se ha presentado un recurso de nulidad, 7 recursos ordinarios y 3 contencioso-administrativos por entidades corporativas y empresas del sector.
Las resoluciones habidas han sido todas favorables al Insalud.
Aspectos organizativos
De forma cualitativa se han recogido las siguientes valoraciones por parte de los profesionales de atención primaria sobre la incidencia de esta medida sobre la organización de los centros: a) problemas de almacenamiento de los pañales en los centros; b) problemas iniciales de previsión de consumo por exceso y por defecto, que fueron desapareciendo a lo largo de los meses; c) aumento inicial de la carga de trabajo para realizar el almacenamiento y dispensación de forma directa a los pacientes; d) mejora a medio plazo del control y seguimiento de los pacientes incontinentes.
Discusión
Los resultados de la evaluación de la implantación del sistema de compra y distribución directa de pañales para incontinentes en Baleares durante sus 10 primeros meses de funcionamiento indican que se ha producido un aumento importante de consumo que, sin embargo, se ha visto acompañado por una reducción considerable del gasto gracias a la reducción del precio medio por paquete de pañales a la mitad de su precio de venta por el sistema habitual de prescripción por receta médica.
Como consideración inicial debe constatarse que no se dispuso un sistema de información específico para evaluar esta experiencia, sino que se han utilizado los sistemas de información preexistente dadas las características de los indicadores estudiados.
Por otro lado, durante el período evaluado no se han registrado cambios en la población ni cambios de médico general que pudieran haber influido de forma significativa en los resultados encontrados.
El aumento de consumo registrado se observó sobre todo al inicio del período de implantación de la medida, con una tendencia a la disminución y aproximación a la media del período anterior en los últimos meses.
Al analizar el aumento de consumo registrado deben diferenciarse tres componentes:
El atribuible a la tendencia al aumento de consumo que ya se observaba con anterioridad a la implantación de la medida y que es general en todo el país. En cuanto al Insalud, globalmente se ha registrado un incremento del 5,93% en el consumo de pañales al comparar el período enero-junio del año 1995 respecto a 1994.
El atribuible a la creación de un stock en cada centro, estimado en un mes y medio de consumo de pañales.
El producido por otros factores atribuibles a la implantación de la nueva medida (aumento de la accesibilidad, etc.).
Al proceder a diferenciar estos tres componentes del incremento de consumo registrado, el componente del incremento de la demanda esperable por la tendencia previa al aumento de consumo (5,93% en cuanto al Insalud), supondría la cantidad de 3.220 paquetes de pañales de los 54.300 que se habrían consumido según la proyección anual. El componente de creación de stock (1,5 meses de consumo) supondría 6.670 paquetes según los datos utilizados en este estudio. Estos dos componentes explicarían el 70,5% del incremento de consumo observado que sería del 34,86% según la proyección anual realizada. El incremento de consumo atribuible propiamente a la implantación de la medida, como el aumento de la accesibilidad a esta prestación, se cifraría en un 10,3%.
Al valorar los resultados referentes al gasto, debe señalarse que el precio medio utilizado en esta evaluación es el bruto, es decir, sin ajustar por la distribución de tipos y tallas de los pañales. Es importante tener en cuenta que el precio medio incluye también el coste de distribución a los centros de atención primaria, que corre a cargo de la empresa adjudicataria. Cabe así mismo señalar que en el gasto registrado en el período de la implantación del nuevo sistema no se incluye una serie de costes no contabilizados debido a que son asumidos por la organización ya existente en los centros (coste de almacén, control de stocks y dispensación a pacientes).
Al extrapolar los resultados de este estudio a los valores del gasto realizado en pañales absorbentes en lo que se refiere al SNS en 1994 se hubiera producido un ahorro de 6.630 millones de pesetas, lo que supone una reducción del 30,64% del gasto en pañales absorbentes y una disminución del 1,03% del gasto total de farmacia del SNS. Estas estimaciones se han realizado asumiendo que se produciría un incremento del consumo del 28,9%, igual al observado en Baleares según la proyección anual, descontando el incremento de consumo de pañales registrado en el Insalud al comparar el período enero-junio del año 1995 respecto a 1994.
El ahorro potencial que se hubiera generado en el SNS si se extrapola el precio medio del concurso efectuado en Baleares a las cifras de consumo registradas en el conjunto del SNS durante 1994 hubiera sido de 9.807 millones de pesetas, lo que hubiera supuesto una reducción del 45,3% del gasto en pañales absorbentes y una disminución del 1,5% del gasto total de farmacia del SNS.
En cuanto a los problemas que ha generado este nuevo sistema en su período inicial cabe destacar los siguientes.
Relacionados con la distribución y almacenamiento de pañales en los centros de salud
Es sin duda el problema más destacado en el período inicial de la entrega directa, pues la distribución por parte de la empresa adjudicataria a los centros de atención primaria estaba prevista inicialmente con periodicidad quincenal. Esto comportaba un enorme volumen de material que debía almacenarse en unos locales que no estaban adecuados para este fin. Se ha calculado que 10 paquetes de pañales ocupan 1 m3.
Así mismo, se registraron al comienzo de la experiencia algunos problemas relacionados con las previsiones de consumo, tanto por exceso como por defecto, derivados de la insuficiente información previa de consumos por centro.
Después de los primeros meses, con una distribución semanal, se ha conseguido en la mayoría de centros un almacenamiento relativamente adecuado y una mejor previsión de necesidades.
Por otro lado, se ha constatado que el aumento de las cargas de trabajo para los profesionales de los centros de atención primaria que supuso en su inicio el almacenamiento y dispensación de pañales quedaba relativizado al cabo de un tiempo al integrarse esta medida en las tareas rutinarias del centro valorándose positivamente este sistema por lo que ha supuesto de mejora en el seguimiento y control de los pacientes incontinentes.
En ningún momento se ha producido rotura de stock en el conjunto de las diferentes Áreas (Mallorca, Menorca e Eivissa-Formentera). Sólo se registró un rotura de stock en una ocasión en un único centro de salud, situación que fue fácilmente subsanable.
Relacionados con la aceptación por parte de los pacientes
La accesibilidad de carácter geográfico se ha mantenido en el área urbana y probablemente no ha empeorado en las zonas rurales dado el elevado número de puntos asistenciales existentes. Desde el punto de vista funcional, el sistema de acceso de los pacientes a esta prestación ha mejorado globalmente, al eliminar el visado de inspección.
En general la aceptación por parte de los usuarios ha sido buena. Cabe señalar el efecto de cambio de pañal en algunos pacientes al estar acostumbrados a utilizar una determinada marca, lo cual puede suponer un problema en sí mismo aunque no se varíe la calidad del pañal.
Se produjeron problemas de adaptación al nuevo modelo en algunos pacientes, concretamente en aquellos que usaban talla grande de algunas marcas por la diferencia de tamaño con los dispensados en los centros. Ello obligó a la inclusión de un tamaño supergrande para cubrir estas necesidades. En cualquier caso, todas estas situaciones se han ido solucionando de manera individual.
Existió la sensación por parte de algunos pacientes, que no ha podido ser objetivada, de una menor capacidad de absorción, que puede haber inducido un incremento del consumo.
Cabe destacar que las reclamaciones que se registraron se produjeron al inicio de la experiencia, con tendencia a la disminución a medida que se solucionaron los problemas que aparecieron, siendo prácticamente inexistentes al final del período evaluado. Aunque sea a título anecdótico, es importante tener en cuenta la aparición de cartas de felicitación por la medida implantada en los medios de comunicación por parte de una asociación de pacientes afectados.
En cuanto a los aspectos jurídicos, debe destacarse la importancia que ha tenido para la implantación y mantenimiento de esta experiencia el que las resoluciones de los recursos presentados durante el período evaluado han sido resueltos favorablemente para el Insalud.
De los resultados de la evaluación se desprende la conveniencia de buscar formas más adecuadas de gestión interna del stock en los centros de atención primaria y la necesidad de extremar las medidas de control de la calidad de los pañales suministrados. Posiblemente es recomendable seguir con el sistema de dispensación por receta en zonas rurales donde los problemas de distribución y almacenamiento son más importantes.
La valoración global de la experiencia a partir de los primeros 10 meses de implantación es positiva, especialmente en cuanto al ahorro generado, y hace aconsejable su continuación en nuestro medio, a pesar de las dificultades organizativas derivadas del almacenamiento y reparto de los pañales. La implantación de esta medida en otros entornos debe contemplar las características particulares en cuanto al sistema de distribución, capacidad de almacenamiento y de dispensación de los pañales.
