Objetivo. Describir una serie de casos de síndrome del túnel carpiano (STC) diagnosticados en nuestro centro de salud, analizando el impacto en la actividad laboral.
Diseño. Retrospectivo, descriptivo (serie de casos).
Emplazamiento. Pacientes que consultan en dos cupos médicos.
Participantes. Veintisiete casos diagnosticados de STC.
Mediciones y resultados principales. Seleccionamos todos los casos diagnosticados de STC, según los criterios del NIOSH. Analizamos síntomas, signos, exploraciones complementarias y riesgos laborales. De los 27 casos, 24 eran mujeres. El 100% tenía síntomas indicativos y la afectación fue bilateral en el 48,15% de los casos. El signo de Tinell fue positivo en 5 casos, el de Phalen en siete y ambos en once. En el 17,4% la exploración fue normal. Dispusimos de EMG diagnóstico en 19 casos (70,4%). La edad del 59,2% era de 40-60 años. En todos los casos detectamos riesgos laborales: un 18,5% en amas de casa, un 14,8% en personal de fábricas de conserva y modistas, un 11,1% de fábricas de conserva + modistas y de comercios/bares. El 7,4% eran limpiadoras, trabajaban en fábricas de conserva + sector piel y mecánicos, y un 3,7% eran costureras de zapatos y agricultores. Como enfermedad acompañante detectamos un 14,8% de obesos, un 7,4% con tenosinovitis y fracturas de muñeca; un 3,7% fueron secundarios a diabetes, cervicoartrosis, ACV y dermatomiositis. Un 55,5% no tenían enfermedad asociada.
Conclusiones. 1) La población de Molina de Segura puede considerarse de alto riesgo para el desarrollo de STC. 2) La frecuencia de consulta por STC en nuestro medio es mucho mayor en mujeres. 3) La mayoría de nuestros pacientes desarrollan la enfermedad en un contexto profesional.
Objective. To describe a series of cases of carpal tunnel syndrome (CTS) diagnosed at our health centre, with an analysis of the influence of work activity.
Design. A retrospective and descriptive study of a series of cases.
Setting. Patients on two medical lists who sought health care.
Participants. 27 people diagnosed as having CTS.
Measurements and main results. We selected all the cases of CTS diagnosed according to the NIOSH criteria. We analysed symptoms, signs, additional tests and work risks. 24 out of the 27 cases were women. 100% had suggestive symptoms and 48.15% were affected bilaterally. The Tinell sign was positive in 5 cases, the Phalen in 7 and both in 11. 17.4% tested normal. We could see a diagnostic EMG in 19 cases. 59.2% were aged between 40 and 60. In all the cases we detected workplace risk factors: 18.5% housewives, 14.8% working in canning factories and dressmaking, 11.1% working in canning factories and dressmaking and shops/bars, 7.4% were cleaners, canning and fur operatives and mechanics. 3.7% worked at sewing shoes and in agriculture. As an accompanying pathology we detected 14.8% with obesity, 7.4% tenosynovitis and wrist fractures. For 3.7% CTS was a side-effect of diabetes, cervical arthrosis, ACV and dermatomyositis. 55.5% had non associated pathology.
Conclusions. 1) The population of Molina de Segura can be considered at high risk of developing CTS. 2) In our environment women seek care for CTS much more often. 3) Most of our patients develop the condition in the workplace.
Introducción
El síndrome del túnel carpiano (STC) representa la neuropatía por atrapamiento más frecuente y constituye la causa más habitual de acroparestesias nocturnas1. Representa una enfermedad en constante aumento en países industrializados.
La dispersión de datos sobre su frecuencia poblacional (entre el 3,2%2 y el 1%3 según los estudios) evidencia lo poco fiables que son en cuanto a su prevalencia real. En España, aunque hay algunos estudios4, conocemos poco sobre el impacto real de esta enfermedad en atención primaria.
Aunque a consecuencia de ser una enfermedad de etiología multifactorial, es difícil precisar el peso de los factores laborales en su presentación, su influencia es evidente3,5-8. En estudios realizados en Estados Unidos en población laboral en riesgo, el 15% de los trabajadores estaba afectado anualmente, lo que suponía una frecuencia 100 veces mayor a la de la población general9. Según algunos autores, hasta el 61% de profesionales que realizaban movimientos repetitivos de manos en su trabajo estarían afectados de STC10. Representa por tanto uno de los principales problemas de salud que afectan a trabajadores que realizan este tipo de tareas11. En estudios realizados en nuestro medio laboral por el Instituto de Higiene y Seguridad en el Trabajo (datos no publicados), se encuentran frecuencias de STC del 8% en personal de industrias de alto riesgo.
Por estas razones, y a partir de la impresión de dos profesionales de nuestro centro de salud de que esta enfermedad se presentaba con mucha frecuencia en nuestro medio realizamos este estudio. Nuestro objetivo fue describir una serie de casos de STC diagnosticados en nuestras consultas, analizando el posible impacto de la actividad laboral en su desarrollo.
Material y método
El Centro de Salud Antonio García García está situado en la localidad de Molina de Segura (Murcia) y atiende a una población de 41.152 personas. La población activa es de 11.032 personas (26,8%) y su distribución por sectores productivos puede observarse en la tabla 1. Su ubicación es semiurbana y el trabajo de la población es fundamentalmente industrial, sobre todo conservero y de curtido de piel.
Realizamos un estudio observacional y descriptivo (serie de casos) en las personas que consultaron en dos cupos de medicina general de nuestro equipo de atención primaria. Estos dos profesionales atienden un total de aproximadamente 4.000 personas.
Identificamos para su estudio todos los casos registrados, durante los 4 años de funcionamiento en nuestro Centro del SICAP, con el código 35712. Para su inclusión en el estudio se confirmó el diagnóstico mediante los criterios del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)13. Estos criterios pueden verse en la tabla 2. Aquellos que no cumplían los tres criterios imprescindibles para el diagnóstico no se incluyeron en el estudio.
Utilizamos como fuente de datos la historia clínica. Analizamos en cada caso la edad, el sexo, la presencia de síntomas indicativos (parestesias, hipoestesias o dolor), los signos clínicos (Tinell y Phalen) y la presencia o no de electromiograma (EMG) compatible con el diagnóstico de STC. En todos los casos se valoró la posibilidad de que fuera secundario a cualquiera de los procesos reflejados en la tabla 3. En caso de coexistir con cualquiera de ellos se consideró secundario. No fueron considerados así aquellos casos en los que había factores de riesgo laborales. La valoración de éstos se realizó teniendo en cuenta el tipo de trabajo y los aspectos relacionados con la tarea supuestamente implicados en STC (tabla 4). En los primeros casos de la serie se analizaron los riesgos laborales a posteriori, por no haberse analizado previamente. Para ello se concertó una cita con los pacientes para completar su estudio. Para el análisis de los datos empleamos estudios descriptivos (distribución de frecuencias).
Resultados
El número de casos diagnosticados por dos profesionales de nuestro centro durante los últimos 4 años es de 27. De ellos 24 eran mujeres (88,8% de casos), y tres, varones (11,2%). Presentaron sintomatología compatible el 100% de los casos, siendo la afectación unilateral en 14 casos (51,85%) y bilateral en trece (48,15%).
El signo de Tinell fue positivo en 5 casos, el de Phalen en 7 y ambos fueron positivos en 11 casos. En el 17,4% (4 casos) la exploración física fue normal. Dispusimos de un EMG diagnóstico en 19 casos (70,4%), incluyendo los cuatro en que la exploración física fue negativa. En ningún caso de los que confirmamos el diagnóstico de entrada con criterios clínicos, hubo posteriormente un EMG normal.
En cuanto a la distribución por edad, destacamos que 16 casos (59,25%) estaban en la franja de edad entre los 40 y 60 años.
La distribución de riesgos laborales y distribución por etiologías puede observarse en las figuras 1 y 2. Destacamos también que 15 casos (55,5%) se consideraron idiopáticos.
Discusión
En nuestro estudio hemos encontrado una elevado número de STC con un total de 27 casos. A pesar de que esta cifra sólo refleja las personas que han consultado a su médico de familia y los diagnósticos nuevos de los últimos 4 años registrados con el código 357, ello supone una prevalencia para los dos cupos analizados del 0,67%. Los estudios consultados están realizados en medio especializado y sobre población laboral, por lo que nuestros resultados sobre frecuencia de STC son difícilmente contrastables.
Aunque según otros autores la relación varones/mujeres va desde 7/1 a 3/14,14, la nuestra es de 8/1. Este dato, aunque sesgado en parte por la menor utilización de servicios que realizan los varones en nuestro medio15, está condicionado por otros factores. En las industrias conserveras y de la piel, de alto riesgo para desarrollar un STC, el porcentaje de mujeres trabajadoras es mucho mayor. Por otra parte, estamos de acuerdo con la sugerencia de otros autores de que el ama de casa está sometida a un riesgo elevado de desarrollar esta enfermedad (este colectivo representa el 18,5% de nuestra serie como único riesgo16). Durante las tareas cotidianas se realizan gran cantidad de movimientos de pinza y sobrecarga de muñeca, sobre todo en poblaciones como la nuestra en que los recursos económicos son bajos y las casas con asistenta son escasas17.
El pico de máxima incidencia de nuestra serie se sitúa entre los 40 y los 60 años, al igual que señalan otros autores4. La bilateralidad del cuadro oscila según estudios entre el 18 y el 50%4,18. En nuestro caso se sitúa en el 48%, quizás como reflejo del peso de los aspectos laborales. En cuanto a la frecuencia de casos idiopáticos nuestros resultados son similares a los de otros estudios4,9,18, aunque difieren en las causas de enfermedad secundaria. En la mayoría de series no se incluyen las causas laborales como secundarias sino dentro de las idiopáticas. Pensamos que una adecuada valoración del impacto laboral disminuiría sensiblemente el porcentaje de STC de causa no identificada. Un estudio previo realizado en nuestro medio19 dejaba entrever la posibilidad de que la causa fundamental de STC pudiera ser la tenosinovitis inespecífica de los flexores20. Este cuadro se produce en profesiones que usan frecuentemente las manos en flexión repetida y forzada de la muñeca. Aunque no se ha recogido en muchos casos como causa específica de STC, es probable que en algunos medios como el nuestro forme parte del trasfondo de bastantes cuadros que, catalogados como idiopáticos, pudieran ser realmente secundarios a una causa laboral por afectación tendinosa.
Aunque la etiología del STC es multifactorial, en nuestro caso, basándonos en los resultados obtenidos, podemos concluir que la mayoría de STC se originan en un contexto laboral. Un porcentaje importante de nuestra población laboral trabaja como modistas, en industrias conserveras y de piel. Estos trabajos determinan frecuentes movimientos de pinza y forzado de muñeca, probablemente causantes de tenosinovitis inespecífica de flexores. También debe tenerse en cuenta el gran porcentaje de amas de casa que realizan de forma rutinaria actividades de riesgo agravantes además de la afectación tendinosa.
Sobre el diagnóstico de STC hay distintas opiniones: algunos autores defienden que debe ser fundamentalmente clínico21. La escasa sensibilidad de los signos de Tinell y Phalen22,23 hace que nos basemos más en los síntomas que en la exploración física. Otros autores piensan que el pilar básico e imprescindible del diagnóstico del STC debe ser el EMG, realizándolo en todos los casos en que se sospeche compresión del mediano1,16. En nuestra opinión, no resulta adecuada para el diagnóstico la utilización sistemática del EMG, por su alto costo y escasa accesibilidad para la atención primaria en muchos casos. Nuestra experiencia con los criterios del NIOSH, mucho más accesibles, ha sido muy positiva. Aunque su utilidad es sobre todo para los casos de causa laboral, en medios como el nuestro resulta de gran rendimiento. Por otra parte, si bien no disponemos de un estudio que lo demuestre específicamente parecen bastante válidos, como lo sugiere el hecho de que los casos sospechados por criterios clínicos han sido confirmados en su totalidad por EMG. Pensamos que sería razonable reservar la EMG para aquellos casos de riesgo bajo y/o diagnóstico no claro. Por último, comentar que hay autores como Katz que defienden que en individuos jóvenes (menores de 40 años) con profesiones de riesgo no sería necesario el EMG, resultando suficientes para el diagnóstico la presencia de 2 criterios clínicos24.
Basándonos en la alta prevalencia en nuestro medio, parece importante la identificación en consulta (aunque no sea el medio idóneo) de los individuos de alto riesgo, sobre todo laboral. A través de este seguimiento podremos realizar una adecuada vigilancia epidemiológica sobre estas enfermedades25,26. Es evidente que a tal efecto, el EMG no resulta útil ni factible. Para el diagnóstico precoz disponemos de herramientas muy eficaces como diagramas autoadministrables o la utilización de criterios diagnósticos sencillos y válidos como los del NIOSH13,22. La importancia del diagnóstico precoz radica en la posibilidad de tratamientos más rápidos y menos agresivos27, más eficaces en pacientes jóvenes y de evolución más corta. De esta manera evitaremos en muchos casos tratamientos más radicales23,28,29. Aunque hay autores que defienden la cirugía como tratamiento básico, quizás sea debido a que hay muchos diagnósticos tardíos. En nuestra opinión habría que reservar el tratamiento quirúrgico para los casos que no respondan a terapias conservadoras.
Como conclusiones de este estudio podemos decir que:
La población de Molina de Segura tiene un elevado riesgo de desarrollar un STC en individuos de determinados colectivos laborales.
La frecuencia de consulta por STC en nuestro medio es mayor en mujeres.
La mayoría de nuestros pacientes desarrollan la enfermedad en un contexto laboral. Aunque existe un porcentaje que presenta enfermedades asociadas, tambiés es cierto que presentan riesgos laborales a los que podría atribuirse el síndrome.
Por último, insistir en dos aspectos. Por una parte, reflexionar sobre el deficiente conocimiento de la relación entre STC y riesgos laborales. Los estudios realizados hasta ahora (series de casos) tienen graves problemas metodológicos para establecer relaciones causa-efecto, que justifican la división de opiniones existentes entre los distintos autores20.
Por otra parte, la importancia de la vigilancia epidemiológica en nuestro medio a través de la utilización de enfermedades diana, permite de forma factible prevenir problemas de salud laboral para desarrollar posteriormente orientaciones preventivas.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento al Servicio de Electrofisiología del Hospital Virgen de la Arrixaca, especialmente al Dr. Pedro de Mingo que durante estos años ha realizado todos las EMG que se le han solicitado informando sobre ellos.
