Objective. To study the level of concordance between the reactive strip, urine sediment and culture, and their sensitivity, specificity and predictive values.
Design. Crossover study.
Setting. Sotrondio and Laviana Health Centres, Asturias.
Participants. Diabetics of 14 or over included in the procedure.
Measurements and main results. A total of 165 analytical samples of blood and urine were studied. The variables were: age, sex, reactive strip (RS) of urine, sediment (S), binomial concordance of reactive strip-sediment (RS-S), culture (C) and metabolic control. The level of concordance between the variables was found through the Kappa index. Very high concordance was obtained in the RS-S and C comparisons (K = 0.49). The analysis of the variable RS-S displayed sensitivity of 66% and specificity of 87%.
Conclusions. Finding a low concordance between reactive strip, sediment and culture suggests their non-exclusive character. The importance of requesting urine sediment instead of the reactive strip for diabetics is indicated. Urine culture could well be included in the diabetic protocol.
Introducción
Si bien el diagnóstico de enfermedad infecciosa en la orina debe establecerse siempre mediante análisis microbiológico (urocultivo)1-4, estudios previos han sugerido la posibilidad de omitir el análisis del sedimento en favor de la realización más rápida de una tira reactiva como prueba de detección inicial de trastornos urinarios2,5-7. Este hecho, aplicable a la población general, no puede ser tenido en cuenta sin embargo al valorar grupos de riesgo, como el diabético (con una incidencia en torno al 18% de bacteriuria asintomática en las mujeres)8-10, en los que deberían aplicarse otros criterios de estudio más estrictos y donde la utilidad del análisis del sedimento parece incuestionable11,12.
Debe tenerse en cuenta, además, que el abordaje de esta enfermedad condiciona peticiones analíticas periódicas, lo que supone un elevado coste, y que los endocrinólogos y analistas, basándose en su observación clínica diaria, llaman la atención sobre los resultados dispares que frecuentemente se hallan entre las diferentes pruebas diagnósticas y la necesidad de estudiar el control glucémico por su repercusión y tratamiento adecuado.
Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio se centró en la determinación del grado de concordancia entre tira reactiva, sedimento y cultivo de orina, así como su sensibilidad, especificidad y valores predictivos, con el fin de identificar aquellas pruebas que resulten de mayor rentabilidad y fiabilidad diagnóstica.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal con muestras analíticas de orina (tira reactiva, sedimento, cultivo) y sangre (hemoglobina glicosilada: HbA1C) de población diabética incluida en protocolo y edad mayor o igual a 14 años que acudieron a consulta a demanda y programada entre el 1-1-1992 y el 30-6-1995, en cuatro cupos de atención primaria de las Zonas Básicas de Salud de Sotrondio y Laviana (Asturias).
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tira reactiva, sedimento, cultivo y hemoglobina glicosilada. Además se creó la variable tira reactiva-sedimento concordante definida como tira reactiva positiva con sedimento positivo y tira reactiva negativa con sedimento negativo. De la tira reactiva se valoró el pH urinario (alterado: >6), la leucocituria a través de la prueba de la leucocito-estearasa y la presencia o no de nitritos. Del sedimento urinario se valoró el recuento de leucocitos, que se consideró normal si era ¾10 leucocitos por campo para varones y ¾5 leucocitos por campo para mujeres. El control metabólico, medido a través de la hemoglobina glicosilada, se consideró buen control si mantenía cifras ¾7%.
De todas las muestras recogidas se excluyeron aquellas que carecían de alguna de las variables en estudio, así como las muestras de orina que contenían cultivos con flora mixta o gérmenes indicativos de contaminación según el criterio del laboratorio de referencia (Hospital Valle del Nalón [HVN], Riaño, Asturias).
Como rcursos materiales se utilizaron los archivos de historias clínicas de los centros de calud correspondientes, y el registro de bacteriología y bioquímica del Área VIII (HVN).
El análisis estadístico para el estudio de concordancias entre las diferentes variables se llevó a cabo utilizando el índice Kappa, que define el grado de acuerdo entre dos métodos o dos observadores más allá del esperado por el azar (valorado según los criterios de Landis-Koch)13.
Así mismo se determinaron la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas objeto de estudio.
Para establecer el grado de relación entre control metabólico y cultivo de orina se utilizó el estadístico de la ji al cuadrado.
Resultados
Se estudiaron un total de 165 muestras de orina de pacientes diabéticos, incluidos en protocolo de 14 años de edad o más que acudieron a consulta a demanda y programada en 4 Cupos de Atención Primaria de las Zonas Básicas de Salud de Sotrondio y Laviana. Hubo predominio de mujeres (60%) y una edad media de 67 años (DE±10; intervalo: 39-87 años).
Los porcentajes de positividades y negatividades de las pruebas objeto de estudio (tira reactiva, sedimento y cultivo) reflejaron un alto porcentaje de resultados negativos (tabla 1).
Al comparar los resultados obtenidos entre el binomio tira reactiva-sedimento y el cultivo se observó la existencia de un índice notable de concordancia (Kappa=0,49). El resto de análisis efectuados entre las diferentes pruebas aportó valores de concordancia ligeros (tabla 2).
El estudio de sensibilidades y especificidades mostró los siguientes valores:
Tira reactiva versus sedimento. Sensibilidad: 69 versus 47, especificidad: 69 versus 86.
Tira reactiva-sedimento. Sensibilidad: 66%, especificidad: 87%.
En cuanto al estudio de los valores predictivos (tabla 3), se observaron predictivos positivos bajos (tira reactiva: 43%, sedimento: 54%, tira reactiva-sedimento: 53%) frente a unos predictivos negativos elevados (tira reactiva: 86%, sedimento: 82%, tira reactiva-sedimento: 94%).
Por otra parte, del total de muestras estudiadas, el dato de la HbA1C se recogió en 109 casos, entre los cuales el 49% presentaba mal control metabólico (HbA1C>7). El valor medio hallado de HbA1C fue de 7,31±1,71. Al relacionar la positividad o no del cultivo de orina con el grado de control metabólico, mediante la *2, se observó un valor de 1,94, que resultó ser no significativo (p=0,16; tabla 4).
Discusión
Las enfermedades urinarias agudas constituyen un riesgo potencial para la función renal de todos los diabéticos. Por eso, en un sujeto en que la diabetes puede por sí misma alterar la función renal, la importancia de este hecho y la necesidad de su rápida detección son evidentes11.
Actualmente se dispone de pruebas bioquímicas de rápida ejecución capaces de detectar cambios en la composición de la orina, producidos por ejemplo por la actividad metabólica de las bacterias (prueba de los nitritos) o por la presencia de piuria (prueba de la leucocito-esterasa)2,6,14,15. Aunque estas pruebas han sido recomendadas como predictoras negativas para seleccionar muestras de orina susceptibles de cultivo16, debe tenerse en cuenta sin embargo que con frecuencia las pruebas diagnósticas son imperfectas, con menos del 100% de sensibilidad y especificidad y razones de probabilidad intermedias, y si bien cuando se realizan múltiples pruebas y todas son positivas o negativas, la interpretación es directa, con demasiada frecuencia los resultados son dispares17.
El objetivo de nuestro estudio se centró en determinar la existencia o no de concordancia entre las diferentes pruebas diagnósticas. Se observaron unos índices Kappa (tabla 2) que resultaron tener valores entre ligero y moderado, según los criterios de Landis-Koch13,18. Debe señalarse que el mayor índice obtenido perteneció a la asociación tira reactiva-sedimento concordante con cultivo, lo que nos llevó a la determinación de valores predictivos para extraer conclusiones interpretativas de los datos obtenidos.
Respecto al estudio de sensibilidades, especificidades y valores predictivos con respecto al cultivo de las diferentes variables (tira reactiva, sedimento y binomio tira reactiva-sedimento) se encontraron sensibilidades bajas para las tres pruebas y una alta especificidad para el sedimento (86%) con respecto a la tira reactiva (69%). Debe resaltarse en este punto el comentario de Fletcher de que al utilizar pruebas en serie debe usarse, en primer lugar, aquella que presente una mayor especificidad17.
Estos resultados apoyan la teoría enunciada por H. Du Rostu11 al reseñar que el reducido coste del sedimento (además de la realización de urocultivo y antibiograma), su naturaleza absolutamente atraumática para el paciente, junto a la adecuada fiabilidad del estudio y su buena reproducibilidad, harían de esta prueba una herramienta de diagnóstico útil e irremplazable para el médico general que desee proteger la función renal de los pacientes diabéticos. Además, dado que el interés de una prueba diagnóstica no radica en la detección de anomalías analíticas sino en la identificación de trastornos susceptibles de tratamiento1, nos parece importante señalar el alto valor de los índices predictivos negativos encontrados en nuestra serie, entre los cuales la tira reactiva y el sedimento aportaron resultados similares.
Por otra parte, los datos obtenidos del estudio de la hemoglobina glicosilada no pueden considerarse concluyentes debido quizás al bajo número de muestra recogida que resultó condicionada por el hecho de no encontrarse el cultivo de orina incluido en el protocolo actual del diabético en nuestra área sanitaria.
Todo lo anteriormente expuesto nos ha conducido a hacer las siguientes sugerencias:
La conveniencia de incluir en el protocolo del diabético el urinocultivo.
La baja concordancia hallada entre tira reactiva, sedimento y cultivo de orina señala el carácter no excluyente de dichas pruebas.
Se subraya la importancia del sedimento de orina en detrimento de la tira reactiva en población diabética, de manera que la tira reactiva podría quedar excluida del análisis rutinario.
Así, con respecto al uroanálisis, en el protocolo del diabético debería incluirse de forma sistemática la petición simultánea de ambas pruebas: sedimento y cultivo.
Agradecimientos
Queremos agradecer al Dr. J. Pertierra de la Uz (endocrinólogo del HVN) por habernos inculcado la inquietud de este trabajo y su apoyo; a la Unidad Docente de MFyC de Asturias por su asesoramiento; a Mª Dolores González Alvarado (auxiliar administrativa del HVN) por su apoyo técnico.
