Objetivo. Determinar el porcentaje de trastornos psiquiátricos reconocido por el médico de atención primaria y la influencia que ejerce el motivo de consulta en ese diagnóstico psiquiátrico.
Diseño. Estudio transversal de prevalencia momento de psicopatología. Se realizó un estudio a doble fase por muestreo sistemático de una de cada cuatro visitas. En la primera fase se utilizó el GHQ-28 y en la segunda el CIS de Goldberg, asignándoles un diagnóstico con los criterios del DSM-III-R. Este diagnóstico se comparó, si existía, con el realizado por el médico de cabecera.
Emplazamiento. Centro de Salud Maluquer Salvador en Girona.
Pacientes. Muestra de 400 pacientes entre 15 y 65 años que acudieron al centro. Se produjo un 2,9% de pérdidas (2,1% en la primera fase y 0,8% en la segunda).
Mediciones y resultados principales. El médico de cabecera diagnostica el 36,7% de los trastornos psiquiátricos que acuden a su consulta, principalmente, porque sólo la mitad de los pacientes le «sugieren» su problema. En el 21,2% de los casos «sugeridos» no se establece diagnóstico, siendo esto especialmente grave en el caso de la depresión mayor.
Conclusiones. Dada la alta prevalencia de psicopatología, el bajo porcentaje diagnóstico del médico de cabecera y la dificultad del paciente en sugerir su problema, se concluye que es necesario mejorar la detección y la posibilidad de utilizar el GHQ-28 como instrumento para detectar casos (case finding) en las consultas de atención primaria.
Objectives. To determine the percentage of psychiatric disorders recognised by primary care doctors and what influence the reason for consultation exerts on the psychiatric diagnosis.
Design. A crossover study of the prevalence of psychopathology. A two-phase study was performed, with systematic sampling of one in every four visits. The GHQ-28 was used in the first phase and Goldberg's CIS in the second; a diagnosis was assigned in line with the criteria of the DSM-III-R. This diagnosis was compared with the general practitioner's, if this existed.
Setting. "Maluquer Salvador" Health Centre in Girona.
Patients. A sample of 400 patients between 15 and 65 who attended the centre. 2.9% were lost (2.1% in the first phase and 0.8% in the second).
Measurements and main results. The GP diagnosed 36.7% of the psychiatric disorders of those attending his/her clinics, mainly because only half the patients "suggested" their problem. In 21.2% of the cases when patients "suggested" their psychopathology, they left the consultation without a diagnosis. This was particularly serious in the case of major depression.
Conclusions. Given the high prevalence of psychopathology, the low diagnostic percentages of the general practitioner's and the difficulty the patient has in suggesting his/her problem, primary care clinics clearly require improvement in case-finding and the use of the GHQ-28 as an instrument in case-finding.
Introducción
El médico de atención primaria va constatando, a medida que aumenta su experiencia, la importancia que tiene la psicopatología en su labor diaria, no sólo por su frecuencia, sino también por la influencia que ejerce en otras enfermedades concomitantes. La psiquiatría es utilizada, con demasiada frecuencia, como un cajón de sastre donde se incluyen todos los problemas no resueltos, tanto orgánicos como sociales. El problema estriba en que no se llega a un diagnóstico específico, sino que se etiqueta de «enfermo psiquiátrico», y esto no nos lleva a ninguna solución. Hay miedo, más que ignorancia, a diagnosticar. Un médico que sea capaz de diagnosticar un lupus eritematoso sistémico aplicando los criterios diagnósticos de la ARA (American Rheumatism Association), también debería diagnosticar una depresión mayor, con los criterios diagnósticos del DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición revisada)1. Pero, ¿por qué existe este miedo a la psicopatología? Hay dos factores que pueden aproximarnos a una explicación. En primer lugar, la poca confianza que tiene el médico en los tratamientos psiquiátricos, y la creencia de que el único tratamiento es hablar con el enfermo. En segundo lugar, debe valorarse el tiempo que cada médico puede dedicarle al enfermo y estamos hablando de una enfermedad que requiere cierta delicadeza de abordaje donde las prisas no tienen cabida. Y todo esto dentro de una asistencia masificada que dificulta, aún más, su actuación. A pesar de todo ello, el médico de atención primaria intuye el problema, nota la deficiencia, pero se ve incapaz de solucionarlo. Si se quiere que la atención primaria sea el pilar de nuestra sanidad, no podemos inhibirnos por más tiempo.
Goldberg y Huxley2 utilizan los conceptos de niveles y filtros para describir la morbilidad psiquiátrica en la comunidad y la vía que se sigue hasta la asistencia especializada (fig. 1). Podemos observar que existen dos puntos clave en la cadena: la decisión del paciente de consultar y la detección de la psicopatología por parte del médico de cabecera. Estas dos cuestiones se abordarán en este estudio.
En la tabla 1 se recogen algunos trabajos donde se indica el porcentaje de psicopatología que detecta el médico de atención primaria. La alta variabilidad está en función del método de detección pero puede servir de guía aproximada. En todos estos trabajos, la media de psicopatología detectada por el médico de cabecera está en torno al 30%.
El objetivo principal de este estudio es determinar el porcentaje de trastornos psiquiátricos reconocido por el médico de atención primaria y, como objetivo secundario, averiguar la influencia que ejerce el motivo de consulta del paciente en ese diagnóstico psiquiátrico.
Pacientes y métodos
El estudio se realizó en el centro de salud Maluquer Salvador, adscrito al Área Básica de Salud Girona 3. Se trata de un centro jerarquizado, compuesto por cinco médicos adjuntos, de los cuales dos son médicos de familia, uno neurólogo y dos médicos generales. En el momento del estudio rotaban por el centro cuatro residentes de tercer año de medicina familiar y comunitaria. Se realizó un estudio transversal de prevalencia momento de psicopatología en la población que acudía al centro14, utilizando como instrumento diagnóstico el GHQ-28 (General Health Questionnaire)15 como primera fase, y el CIS (Clinical Interview Schedule)16, como segunda fase confirmatoria
Todos los pacientes entre 15 y 65 años límites incluidos que acudieron al centro durante los meses de junio o julio eran incluidos en el estudio. Se realizó un muestreo sistemático de una de cada cuatro visitas, excluyendo únicamente a los pacientes que no estaban en el rango de edad predeterminado. El trabajo se fue realizando hasta entrevistar a 400 pacientes, que era el número previamente calculado para una precisión o amplitud del intervalo de 0,05, un nivel de confianza de 0,95, una proporción esperada del 0,40 y una previsión de pérdidas del 10%. Todos los pacientes previamente seleccionados al acabar la consulta con su médico de cabecera eran invitados por éste a participar en el estudio, entregándoseles para su autocumplimentación el GHQ-28. En una entrevista abierta personal se recogían datos sobre consumo de tóxicos, se les suministraba el test de CAGE para la detección de alcoholismo y se investigaba la existencia de trastornos psiquiátricos crónicos o trastornos por sustancias distintas al alcohol. Esta entrevista tenía también dos objetivos: conocer el diagnóstico psiquiátrico del médico de cabecera y el motivo de consulta. El diagnóstico psiquiátrico del médico de cabecera se averiguaba anotando, si existían, los trastornos psiquiátricos que él detectaba, relatados por el paciente o anotados en la historia clínica. Obviamente el médico de cabecera desconocía este punto del estudio para evitar el sesgo de saberse evaluado. Los diagnósticos se agruparon posteriormente en dos apartados: diagnóstico psiquiátrico del médico de cabecera coincidente con el del estudio y diagnóstico no coincidente. Se interpretaba que era coincidente, cuando el diagnóstico era igual o similar al nuestro. Así, si una depresión mayor era detectada y tratada con antidepresivos, independientemente de la nomenclatura utilizada, se consideraba coincidente. Si una ansiedad generalizada era anotada como ansiedad, síndrome ansioso, nerviosismo o similar, y era tratada con psicofármacos o con consejos reglados o remitida al centro de salud mental, se consideraba también coincidente. No coincidente se consideró básicamente la depresión anotada como trastorno nervioso o similar, y no tratada o tratada con fármacos no específicos (benzodiazepinas, polivitaminas, etc.). En los casos en que no aparecía ninguna alusión a psicopatología, se anotaba como no diagnosticado.
El segundo punto de esta entrevista consistía en conocer el motivo que llevaba al paciente a consultar con su médico de cabecera. Se trataba de determinar tan sólo si el motivo de consulta era «sugestivo» o no de padecer algún tipo de psicopatología. Para ello se interrogaba al paciente acerca de si había comentado estos síntomas a su médico últimamente. También se consideró como sugestiva la referencia por parte del paciente a insomnio, nerviosismo, astenia, cansancio, tristeza, anorexia, irritabilidad u otros síntomas similares, anotados en la historia clínica del último mes. Esta primera fase era realizada por un solo médico y la duración aproximada era de 7-10 minutos. Los enfermos con una puntuación de seis o más en el GHQ (punto de corte 5/6) eran remitidos a otro médico que, sin tener ninguna información acerca de la entrevista previa salvo la positividad del GHQ, realizaba una entrevista semiestructurada, CIS de Goldberg asignando un diagnóstico según criterios del DSM-III-R.
Para la realización de este estudio se utilizó la base de datos dBASE III plus y el programa estadístico SPSS-PC+ versión 3.
Para evaluar la relación entre variables cualitativas se empleó la prueba de ji al cuadrado, salvo cuando los escasos efectivos de la categoría hacían aconsejable utilizar el test exacto de Fisher. La concordancia entre diagnóstico del médico de cabecera y del estudio se calculó utilizando el índice kappa que corrige la influencia del azar.
Resultados
De los enfermos a los que, sistemáticamente les correspondía realizar el estudio, se excluyeron a los pacientes mayores de 65 años, a los que no acudían a la cita o venía algún familiar en su lugar y a un paciente por imposibilidad idiomática.
En la primera fase del estudio cumplimentación del GHQ-28 y entrevista personal se produjeron 9 pérdidas (2,1%). En la segunda fase, hubo 3 pérdidas (0,8%) de enfermos con GHQ positivo y que no acudieron a la entrevista psiquiátrica. Completaron todas las fases del estudio 400 pacientes (2,9% de pérdidas).
El 39,5% (159 pacientes) de la muestra presentó un GHQ >=6. A éstos hay que sumar los detectados por la entrevista personal (CAGE 1 o positivo, enfermedad psiquiátrica crónica o trastornos por consumo de sustancia distinta al alcohol), que a pesar de haber dado negativo en el GHQ, pasaron a la segunda fase. En total fueron 13: un esquizofrénico, ya diagnosticado previamente, un drogadicto y 11 pacientes con test de CAGE positivo. Por lo tanto, se realizó el CIS a 172 pacientes. En esta segunda fase, se detectaron 17 falsos positivos del GHQ (4,2%).
La prevalencia de psicopatología fue del 38,75% (IC95: 34,05-43,55)14. En la comparación entre el diagnóstico del médico de cabecera y el de este estudio encontramos un 36,7% de coincidencias y un 10,3% de casos en los que ambos establecen un diagnóstico psicopatológico pero no coincidente. En el 53% de la muestra en el que se detectó algún tipo de trastorno psiquiátrico, el médico de cabecera no estableció ningún diagnóstico psiquiátrico.
En la tabla 2 se presentan estos resultados desglosados en los distintos diagnósticos psiquiátricos. El diagnóstico en el que se produjeron más coincidencias fue el de alcohólicos (84%) y el de depresión mayor (41,7%). Los diagnósticos no coincidentes se produjeron, sobre todo, en la ansiedad. En cuanto a los pacientes con trastorno psiquiátrico que no recibieron ningún diagnóstico por su médico de cabecera destacan el trastorno adaptativo (73,7%), la distimia (70,6%), la ansiedad generalizada (69%) y el trastorno obsesivo compulsivo (58,3%).
El índice kappa que valora la concordancia entre dos observadores, eliminando la influencia del azar, fue de 0,40 en el diagnóstico de trastorno psiquiátrico en general, 0,37 en la depresión y 0,29 en la ansiedad.
En cuanto al motivo de consulta, del total de pacientes con algún tipo de trastorno psiquiátrico, el 44,5% no sugirieron su problema al médico de cabecera, en el mes anterior al estudio (tabla 3). Los pacientes que más tarde diagnosticamos de depresión fueron los que con más frecuencia sugirieron su malestar (58,5%), y dentro de éstos los que lo fueron de depresión mayor (79,2%). Por el contrario, los diagnosticados de distimia fueron los que menos lo sugirieron (29,4%). Tres de cada 4 pacientes con trastorno por angustia con agorafobia sugirieron su problema. En los que no había agorafobia lo hicieron uno de cada dos. Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo no lo sugirieron en un 66,7% de los casos.
Se detectaron 2 pacientes con esquizofrenia sin diagnóstico previo, uno de ellos lo había sugerido y el otro no.
Cuando el motivo de consulta era sugestivo, el médico de cabecera estableció un diagnóstico coincidente con el nuestro, en el 61,6% de los casos con psicopatología, no coincidente en el 17,2% y sin emitir ningún diagnóstico en el 21,2%. De estos últimos pacientes se desglosan los diagnósticos en la tabla 4, dada la importancia que tiene el no diagnosticar a pacientes que demandan de alguna forma una asistencia determinada.
Discusión
El 36,7% de diagnósticos coincidentes entre este estudio y el diagnóstico del médico de cabecera puede considerarse en la línea de los estudios consultados (tabla 1). Para valorar las diferencias, debe tenerse presente el método de evaluación del diagnóstico del médico de cabecera. En este trabajo se realizó una entrevista personal con el paciente, que se corroboraba con los datos de la historia clínica. Schulberg et al7 utilizan también los datos procedentes de las historias clínicas. Ormel et al13 solicitan a los médicos de cabecera, que clasifiquen a los enfermos en unos grupos particulares, y Boardman11 que los valoren en una escala graduada de 6 puntos, de menos a más gravedad. Von Korff et al9 comparan el DIS con el GHQ-28, y con el diagnóstico del médico a la salida de la consulta, observando una mayor y más exacta detección por parte del GHQ-28.
Es preciso señalar que el hecho de que no conste en la historia clínica la detección de trastorno psiquiátrico no equivale a afirmar que no haya sido detectado por el médico de cabecera e incluso abordado de forma terapéutica.
En cuanto a los diagnósticos por cada categoría diagnóstica (tabla 2), se aprecia que los detectados con mayor frecuencia son los alcohólicos, apuntando a una probable mayor atención por parte de los médicos en detectar problemas con evidentes repercusiones orgánicas.
En el polo opuesto están la distimia y los trastornos por ansiedad generalizada, que no se diagnostican en el 70% de los casos, hecho que revela una menor atención por los problemas «crónicos». Los trastornos adaptativos, también infradiagnosticados pueden explicarse por una tendencia del médico a no anotar en la historia clínica problemas personales generalmente menores y que el paciente puede explicar de forma informal.
El índice kappa de 0,40 en el diagnóstico de trastorno psiquiátrico en general, 0,37 en la depresión y 0,29 en la ansiedad indica una concordancia deficiente en estas tres áreas entre el diagnóstico del médico de cabecera y el del estudio.
Una de las limitaciones más importantes de este estudio es el hecho de pretender evaluar si el enfermo había «sugerido» su psicopatología en el mes anterior a la visita. A pesar de la dificultad que esto entraña aunque en algunos casos está muy claro y en otros es más dudoso, se consideró la pertinencia de su análisis a partir de la inexistencia de trabajos sobre el tema, y de la utilidad que podría tener a la hora de valorar la relación médico-enfermo en atención primaria.
Casi la mitad de los pacientes que tenían algún tipo de psicopatología, no sugerían su problema. Esto puede explicar en muchos casos el bajo porcentaje de detección de psicopatología por parte del médico de cabecera. Así, puede constatarse cómo el médico de cabecera infradiagnostica precisamente los trastornos que menos le son sugeridos por el paciente. En las tablas 3 y 4, se aprecia que la distimia no se detecta en el 70,6% de los pacientes, precisamente el mismo porcentaje que no sugirieron su problema en la consulta. Lo mismo ocurre con la ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo, y en general con todos los trastornos adaptativos.
En el otro extremo, la depresión mayor, diagnosticada en un 41,7% (mayor que la media de todos los diagnósticos), se explica claramente por un mayor porcentaje de pacientes que lo sugieren (79,2%). No obstante, es el diagnóstico peor manejado por el médico de cabecera. Para comprenderlo debe analizarse la tabla 4, en la que se aprecia que de todos los enfermos que padecen una depresión mayor y que lo sugieren a su médico un 37,5% sale de la consulta sin diagnóstico. Este dato debe hacernos reflexionar acerca de nuestra actuación, pues una depresión mayor sugerida y no diagnosticada traduce un fallo grave del sistema sanitario. Y es peligroso e inadmisible que uno de cada 3 pacientes con una depresión mayor que acuden a su médico en busca de ayuda salga sin diagnóstico.
En cuanto a los factores relacionados con el hecho de no detectar psicopatología2,17, pueden dividirse en tres grupos:
Los relacionados con el médico, incluyendo factores personales (falta de motivación o de experiencia) y técnica de entrevista deficiente (falta de apoyo visual, no clarificar queja principal, no captar claves de malestar psicológico, no preguntar por síntomas psiquiátricos y sobre circunstancias sociofamiliares, estar tenso, con prisa y con excesiva preocupación por tomar notas).
En segundo lugar, los factores relacionados con el paciente, factores sociodemográficos (edad avanzada, sexo masculino y algunas minorías étnicas son menos propensos a hablar de su vida emocional), sintomatología (prioridad a quejas somáticas, cronificación que llega a acostumbrar al paciente, claves de la depresión manifestadas al final de la entrevista).
Los factores relacionados con el sistema sanitario, que permite una elevada presión asistencial con lo que se dificulta la detección de problemas psicopatológicos.
Como posibles soluciones apuntamos dos básicas: ayudar al médico en la detección de psicopatología con instrumentos diagnósticos sencillos como el GHQ-2818 o la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg19 ambos validados para población española, y sobre todo aumentar la formación en salud mental de los médicos de cabecera tanto en diagnóstico y técnicas de entrevista como en abordaje terapéutico.
