Objectives. To find the prevalence of markers of rubeola, Toxoplasma, lues, HIV and hepatitis A, B and C viruses in the pregnant women of a health district; and these markers' correlations with epidemiological and socio-demographic antecedents.
Patients. 129 pregnant women from the 5.3 Health District in Asturias with birth predicted for between August 1994 and October 1995. A descriptive study of epidemiological, socio-demographic and serological data; statistical calculation with RSigma.
Results. 109 pregnant women (84.5%) were assessed, average age 28.6, including 9 abortions with path. analysis in the first three months. HIV was tested in 15 cases, all negative. Toxoplasma was positive in 46 cases, with no association with other variables. Rubeola was negative in 6 cases, all > 25 years old, with overall vaccination coverage of 42.2% and 64.7% for < 26-year olds. One case of lues was found. The HC test was negative in all the pregnant women, with 4% of HBsAg+, related to being gypsy and to AF of hepatopathy. HA IgG was positive in 52 cases (52%) and more common among gypsies vs. the rest. In the latter group there was increasing prevalence according to age.
Conclusions. 1) HIV screening is not common. 2) There is a high percentage of pregnant women with no immunity to Toxoplasma. 3) Low rubeola vaccination coverage among women under 26 was found. 4) There is a higher percentage of HBsAg+ cases in comparison with other areas, but not with the HC virus. 5) A high percentage of cases had no previous contact with the HA virus.
Introducción
En los últimos años hemos asistido a una sistematización de las determinaciones serológicas que se realizan en la población gestante1-4, con el doble objetivo de identificar, por un lado, a aquellas embarazadas que sufren una infección crónica por un agente transmisible al feto (Treponema pallidum, virus de la hepatitis B [VHB] o virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), y por otro, a aquellas susceptibles de sufrir durante la gestación una infección aguda por algún agente capaz de causar infecciones congénitas y perinatales, tales como rubéola o toxoplasmosis.
En la actualidad se investiga de forma rutinaria durante el primer trimestre de gestación el estado inmunitario frente a Toxoplasma, lúes y rubéola, mientras que la determinación del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) se realiza en el último trimestre. Por varias razones, particulares en cada caso, no se considera indicado el análisis en gestantes de anticuerpos frente a los virus de la hepatitis A (VHA) o C (VHC), citomegalovirus ni virus varicela zoster1. Respecto al VIH, en nuestro medio se determina en los casos considerados como «de riesgo» para la infección.
No obstante, pese a tratarse de una actividad rutinaria y estandarizada, no existen datos actuales sobre los resultados serológicos del seguimiento de las gestantes en nuestra área, cifras de gran interés para la valoración de la estrategia de control, por lo cual hemos diseñado este trabajo.
Pacientes y métodos
Se consideró como población de estudio a las gestantes residentes en la Zona Básica de Salud 5.3 de Asturias con fecha prevista de parto entre agosto de 1994 y octubre de 1995, controladas en la consulta de referencia: 129 gestantes, de las cuales 116 (90%) consintieron realizar un protocolo epidemiológico que recogía como variables: edad en el momento del parto, nivel de estudios, profesión, grupo étnico, lugar de nacimiento, número de hijos y hermanos, antecedentes familiares de hepatopatía, pareja con prácticas de riesgo para infección por VHB o VIH, antecedentes personales de hepatitis aguda clínica, rubéola e infecciones ginecológicas, existencia de gato doméstico, práctica de jardinería, factores de riesgo parenteral (drogadicción intravenosa, tatuajes, acupuntura, transfusión) y vacunación previa conocida frente a rubéola y VHB. Como variables analíticas se consideraron la positividad o negatividad de anticuerpos séricos, mediante técnica de enzimoinmunoanálisis (Abbott), frente a Toxoplasma gondii IgG, virus de la rubéola, Treponema pallidum y VIH en extracción efectuada durante el primer trimestre de gestación; y el HBsAg, anti-VHA IgG y anti-VHC, que se determinaron en el tercer trimestre.
Para el estudio estadístico se utilizó el programa RSigma, mediante el test de ji al cuadrado para variables cualitativas y la t de Student para comparación de variable cualitativa con cuantitativa. Se consideró significativa una p<0,05, aplicando intervalos de confianza del 95%.
Resultados
Tras excluir 13 casos sin protocolo y otros siete sin adecuado control analítico durante la gestación, de las 129 gestantes fueron finalmente evaluables 109 (84,5%), 47 (43,1%) de ellas primíparas, con una edad media de 28,6 años (intervalo: 17-47, DE: 5,4, IC95%: 27,5-29,5), incluyendo 9 abortos en los que tan sólo se realizó el control del primer trimestre. En la figura 1 se detalla el nivel de estudios de las gestantes incluidas. Diecinueve (17,4%) eran de raza gitana, 14 de ellas ciganas (inmigrantes del nordeste de Portugal). Ocho (7,3%) habían sido vacunadas frente al VHB, mientras que 46 (42,2%) recordaban haberlo sido frente a la rubéola. Diez (9,2%) presentaron hepatitis aguda clínica previa, no reconociéndose ningún caso con antecedente de ADVP, aunque a tres (2,8%) se les habían practicado transfusiones.
Toxoplasma fue positivo en 46 casos (42,2%), sin relación estadística con edad u otros datos, si bien 4 casos negativos tenían gato doméstico.
La rubéola fue negativa en 6 gestantes (5,5%), todas con edad superior a 25 años, de las cuales dos eran primíparas. En la figura 2 se demuestra la distribución según grupos de edad del estado inmunitario frente a la rubéola y del antecedente vacunal expresado por la embarazada.
La lúes fue positiva en un caso (0,9%), correspondiente a una multípara con resultado negativo en 5 gestaciones previas.
El VIH se determinó en 15 casos (13,8%), en todos ellos con resultado negativo.
Entre las 100 gestantes analizadas en las que se dispuso de analítica del tercer trimestre, el anti-VHC fue negativo en todos ellas, mientras que respecto al virus de la hepatitis B se detectaron 4 casos HBsAg + (4%), sin relación con factor de riesgo conocido, aunque sí con raza gitana (3 de 17 versus 1 de 83; p<0,05) y antecedentes familiares de hepatopatía (3 de 9 versus 1 de 91; p<0,001).
El anti-VHA IgG fue positivo en 52 casos (52%), con mayor frecuencia en gitanos (16 de 17 [94,1%]) frente al resto (36 de 83 [43,4%], p<0,001) apreciándose en este último grupo (fig. 3) un incremento progresivo de prevalencia según edad: 20% (4 de 20) en gestantes menores de 25 años, 44,4% (24 de 54) entre 26 y 35 años, alcanzando un 88,9% (8 de 9) en las gestantes mayores de 35 años (p<0,01).
Discusión
Pese a los beneficios que para el recién nacido tiene un adecuado estudio serológico durante la gestación, junto con la existencia de un protocolo de consenso, de fácil comprensión y adecuadamente difundido1, por desgracia aún existen casos con un control irregular, como se demuestra por la presencia en nuestra serie de hasta un 6% de embarazadas en las que no se realizaron las determinaciones serológicas oportunas, si bien este hecho estuvo relacionado con factores debidos a las propias gestantes, ante el carácter voluntario del seguimiento. Si a esto unimos otro pequeño grupo de embarazadas que no accedieron a contestar el cuestionario epidemiológico, podría existir cierto sesgo en nuestra serie, aunque es difícil globalizar las características de estos grupos, donde se encuentran tanto gestantes con bajo nivel sociocultural y reacias a controles médicos periódicos, como otras con un nivel medio-alto que optaron por continuar el seguimiento fuera de nuestro ámbito asistencial. Y por ello, asumiendo como aceptable en este contexto la existencia de un 15% de gestantes no evaluables, nuestros resultados deben referirse tan sólo a las 109 que pudieron ser completamente estudiadas, y las conclusiones aplicadas al grupo de gestantes que siguen adecuadamente los controles médicos recomendados.
La determinación de anticuerpos frente al VIH tan sólo fue realizada en un 13,8% de nuestras gestantes, práctica guiada por la orientación de su solicitud únicamente en casos de posible «grupo de riesgo». Creemos que esta indicación debería ser revisada, dado que, por un lado, no siempre se reconoce la pertenencia a uno de estos grupos y, por otro, estamos asistiendo a una generalización de la endemia mediante contagio heterosexual. Así, un estudio realizado en Baltimore5 demostró cómo con el ofrecimiento de la determinación dirigida únicamente a grupos de riesgo tan sólo se hubieran detectado un 57% de las gestantes positivas para el VIH, porcentaje que se hubiera incrementado al 87% en caso de abrir esta posibilidad a la totalidad del colectivo de embarazadas. Este dato, unido a las prevalencias comunicadas en nuestro país de positividad del VIH en un 0,5 en el año 19906, deben hacer nuestras las recomendaciones sobre su solicitud sistemática durante el primer trimestre de la gestación7, aunque ante los posibles problemas derivados de un cribado generalizado, la petición debería acompañarse del consentimiento informado.
La tasa media de inmunidad frente a Toxoplasma estimada en mujeres españolas se sitúa en torno al 50%1, aunque recientes estudios han demostrado cifras inferiores, que fueron del 38,9% en Madrid8 y del 25,7% en Málaga9, porcentajes no obstante alejados del 13,3% comunicado en gestantes británicas10. En nuestra serie la tasa detectada fue del 42,2%, algo superior a la de estos estudios, y aunque se han comunicado en nuestro país descensos de la tasa anual de prevalencia global de infección previa por Toxoplasma en gestantes8,11, asociado a menor prevalencia entre gestantes jóvenes9, no parece que esta tendencia exista en nuestro medio, donde si bien no hemos detectado diferencias significativas por edad, la mayor tasa se encuentra precisamente entre mujeres jóvenes (56% [14 de 25] casos positivos en el grupo de 21-25 años), reproduciéndose así los resultados discordantes que respecto al resto de series han comunicado Jaqueti et al8. En cualquier caso, existe un elevado porcentaje global (57,8%) sensible a la primoinfección, por lo que con independencia de controversias sobre la utilidad real de su determinación en gestantes1, en nuestro medio es muy recomendable continuar con este cribado8,9, máxime cuando 4 de 63 (6,3%) casos seronegativos disponían de gato doméstico.
La determinación de la serología de lúes se encuentra indicada de forma independiente de la prevalencia de la enfermedad, debido a la eficacia del tratamiento y su bajo coste1, como pudo comprobarse con el hallazgo de un caso positivo, que contaba con resultados negativos en gestaciones previas.
Respecto al virus de la rubéola, se ha estimado que la prevalencia de anticuerpos en mujeres adultas españolas se situaría por encima del 90%1, porcentaje similar al 94,5% detectado en nuestra serie, aunque obviamente lo importante es evitar mediante vacunación previa la existencia de casos susceptibles de infección. Por ello, si bien los 6 casos negativos que hemos detectado tenían edades superiores a los 25 años, y por tanto no fueron inmunizadas tras la implantación generalizada de la vacuna al inicio de la pasada década, cuatro de ellas contaban con un embarazo previo, sin que del resultado negativo de la serología frente a la rubéola se derivase una vacunación tras el parto. Igualmente, llama la atención que en 12 de 34 casos (35,3%) con menos de 26 años de edad no conste una vacunación antirrubeólica previa; aunque en todos ellos la serología demostró infección pasada, y por tanto muchas gestantes podrían haber sido vacunadas sin recordarlo, los estudios de cobertura vacunal para Asturias en niños de 2 años (incluyendo triple vírica a los 15 meses), demostraron para 1990 sólo un 73% de cobertura mínima12; y aunque esta cifra ha mejorado hasta el 89,5% en 1993 en niños de 2 años13 próximo ya al objetivo del 95% de cobertura en 1995, debería valorarse la cobertura vacunal actual en adolescentes, y ante las altas tasas de infección por el virus de la rubéola comunicadas en 1993 en nuestra región (39,6 casos/100.000 habitantes)14, la alta susceptibilidad en nuestra población femenina fértil y el elevado lapso de tiempo que debe transcurrir hasta que una cobertura vacunal del 95% en adolescentes se refleje en este grupo poblacional, incrementar los esfuerzos de vacunación.
En cuanto al VHB, se ha descrito en nuestra zona básica de salud la existencia de una alta tasa de portadores HBsAg (16,8%) entre un subgrupo de población de raza gitana, en su mayoría inmigrantes del nordeste de Portugal, con deficientes condiciones higiénico-sanitarias y altas tasas de contagio intrafamiliar15, características especiales que también han sido comunicadas en otras zonas básicas de salud con elevada prevalencia de HBsAg positivo16, alcanzando un 3,1% en gestantes17. De ahí que el 4% detectado en nuestra serie sea significativamente superior al 1,2% existente entre nuevos donantes de sangre en Asturias18, pues 3 de las 4 gestantes HBsAg positivas pertenecían a dicho subgrupo poblacional, mientras que excluido éste contaríamos tan sólo con un caso HBsAg positivo y una prevalencia del 1,1% (1 de 88), similar a la de nuevos donantes de sangre. No obstante, independientemente de estas cifras, debe extremarse el cuidado en la detección de los casos HBsAg positivos en nuestra zona, pues las propias condiciones de vida de dicho subgrupo poblacional hacen más irregular su acceso al sistema sanitario. Por otra parte, debemos insistir en que la determinación del HBsAg durante el tercer trimestre de la gestación obliga a un esfuerzo por parte del personal implicado en la atención a la gestante, para evitar que demoras en la extracción analítica provoquen desconocimiento de la condición serológica frente al VHB en el momento del parto.
En contraste con los resultados del HBsAg, no se ha encontrado en cambio ningún caso con positividad del anti-VHC entre las gestantes de nuestra serie; esta baja prevalencia estaría en relación con la casi exclusiva transmisión parenteral del VHC, que al contrario que el VHB presenta bajas tasas de contagio sexual19,20 y vertical21,22. De ahí que, teniendo en cuenta que la prevalencia entre nuevos donantes de sangre en nuestra región es del 1,77% (165 de 9.332)23, el hallazgo de un 0% en el estudio de una muestra de tan sólo 100 casos presenta diferencias no significativas y expresa una tendencia a la baja prevalencia, lo que unido a la inexistencia de una vacuna y la incierta utilidad de la gammaglobulina inespecífica confirma la práctica de no solicitar en nuestro medio esta determinación1, salvo en los casos VIH positivos, donde sí parece existir una mayor tasa tasa de contagio vertical del VHC24.
Ante el cambio epidemiológico detectado en nuestro país respecto al VHA, con un desplazamiento de la infección a edades adultas derivado de la mejoría de las condiciones sociosanitarias, se han comunicado altos porcentajes de gestantes susceptibles de infección, alcanzando un 50% en una muestra representativa de gestantes españolas entre 20 y 40 años de edad durante 199225, lo que aumentará la frecuencia de infecciones perinatales por el VHA sobre el 0,2% detectado entre 1978 y 1985 por Echevarría at al26. En paralelo con estos datos y con las prevalencias comunicadas en un estudio aleatorio poblacional realizado en Gijón durante 1994, que detectó tan sólo un 13,7% de infección previa entre los 18 y 25 años de edad27, nuestra serie demuestra también altas tasas de susceptibilidad a la infección en relación con la edad y los factores socioculturales, alcanzándose así un 50% (16 de 32) de casos anti-VHA IgG negativos entre gestantes menores de veintiséis años, porcentaje que aumenta al 80% (4 de 20) en el mismo grupo de edad tras excluir a la población de raza gitana, cuyas condiciones de vida en nuestra zona de salud facilitan la infección precoz por el VHA. En cualquier caso, si a las bajas prevalencias globales de infección previa existentes en nuestras gestantes unimos la disponibilidad de una vacuna efectiva28, debe valorarse la implantación de programas infantiles de vacunación frente al VHA.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a las matronas de la consulta de referencia en el Centro de Salud La Calzada, así como al personal auxiliar de nuestro Centro de Salud y a la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Asturias, por su colaboración en la realización de este estudio.
