y transversal de la demanda derivada. Emplazamiento. Tres centros de salud urbanos del Área 2. Participantes. Se han seleccionado todas las derivaciones realizadas durante 3 semanas consecutivas por 13 médicos que atendieron a un total de 6.012 visitas en ese período. El estudio se realizó entre febrero de 2002 y marzo de 2003. Mediciones principales. En cada derivación se determinaron los datos del paciente, del médico y de la derivación. Resultados. Se estudiaron 349 derivaciones, lo que supone una tasa de derivación del 5,8% (5,21-6,39). De los pacientes derivados, el 65,5% era mujer, con una edad media ± desviación estándar (DE) de 50,6 ± 21 años. Las especialidades que han recibido más derivaciones son ginecología, oftalmología, dermatología, otorrinolaringología, rehabilitación, traumatología y cirugía general. Los diagnósticos más frecuentes derivados, el 25,6% del total, son revisión ginecológica, disminución de la agudeza visual, otras enfermedades de la piel y el tejido celular subcutáneo, artrosis, dolor articular, diabetes, neoplasia benigna de la piel, depresión y sordera. Un 92,3% de las derivaciones fueron dirigidas a un centro de especialidades, el 89,7% de forma normal. En el 18,3%, el médico sintió algún grado de presión por parte del paciente para derivarlo. Conclusiones. El patrón de derivación es similar al de estudios anteriores. El hecho de que la población tenga una actitud más participativa y un mayor acceso a la información, y el aumento de la medicina defensiva no parecen haber modificado el patrón de derivación.
Introducción
Entre las funciones básicas de la atención primaria (AP) se encuentra la resolución de un alto porcentaje de los problemas de salud mediante la derivación al nivel especializado de aquellos no resueltos en el nivel primario. La derivación es aquella situación en la que se produce una transferencia de la responsabilidad (en todo o en parte) del cuidado del paciente desde el médico de AP al especialista1,2. La atención especializada atiende los procesos cuya complejidad excede la capacidad de la AP3. Las principales razones para derivar son los dilemas diagnósticos y/o terapéuticos4, el manejo de enfermedades poco comunes (los médicos derivan más habitualmente los problemas infrecuentes que los más frecuentes)5 y, en algunos casos, la solicitud explícita por parte del paciente.
Como indicador para medir la demanda derivada se utiliza el cociente entre el número de derivaciones por médico y el número de visitas atendidas por médico en un período * 100 o * 1.000, esto es, la tasa de derivación (TD). En un estudio europeo, esta tasa fue del 6%6.
Hay una inexplicada variabilidad en los niveles de derivación entre los distintos profesionales en la que se han identificado diferentes factores: el patrón de morbilidad, la oferta de servicios, el paciente (sexo, nivel socioeconómico, etc.) y el médico (formación, personalidad, etc.)1,7-9.
Traumatología, oftalmología, otorrinolaringología, ginecología y dermatología son las especialidades a las que se deriva a los pacientes con mayor frecuencia (pueden concentrar alrededor del 60% de las derivaciones)10; en otros estudios se incluyen la cirugía general4,11 y la gastroenterología, y se excluye la oftalmología4.
Hay una correlación positiva entre la tasa de derivación y el grado de presión que el médico siente por parte del paciente para derivarlo7,12.
Hoy día hay mayor información en los medios de comunicación a disposición de la población, por lo que ésta exige más calidad en la asistencia del profesional médico (más exactitud diagnóstica, más calidad de resultados terapéuticos, utilización de pruebas más sofisticadas y complejas, creencia en la mayor competencia de un especialista, percepción de la necesidad de determinadas pruebas diagnósticas, exigencia del derecho a ser visitado por el especialista, creencia de los pacientes de que cualquier problema de salud tiene solución, etc.)1,7, de modo que la demanda derivada y la presión del paciente sobre el médico cabe esperar que serán mayores.
A medida que la población ha ido adoptando una actitud más participativa en los sistemas de salud, se ha ido incrementando el estilo de consulta llamado «medicina defensiva» por temor a posibles consecuencias legales1, lo que también puede contribuir a un aumento de las derivaciones.
Por todas las razones anteriormente mencionadas, cabe esperar que el patrón de derivación se haya modificado respecto de los resultados de trabajos previos. El objetivo del presente estudio es analizar el patrón de derivación en las consultas de atención primaria de un área de salud de Madrid. También se pretende comprobar si se han producido cambios en el patrón de derivación respecto de los datos de estudios anteriores.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio epidemiológico, observacional y transversal.
El estudio se ha realizado en 3 centros de salud (CS) urbanos del Área 2 de Madrid cuya población es una de las más envejecidas de la región. El Centro de Especialidades Ambulatorias (CE) y los 3 hospitales de referencia para los CS que han participado están situados a una distancia menor de 4 km de aquéllos, y se encuentran bien comunicados entre sí.
El cálculo del tamaño muestral se hizo mediante la estimación de una tasa de derivación del 6%, con un error del 2,5% y un nivel de confianza del 95%, obteniendo un tamaño muestral de 347 derivaciones.
Si se asume que un médico atiende a unos 30 pacientes al día, realizará 1,8 derivaciones por día. Por lo tanto, en 3 semanas un médico habrá realizado 27 derivaciones. Si en cada CS participan 5 médicos, se alcanzarían 405 derivaciones.
Se invitó a participar a todos los médicos de los 3 CS. Los que han participado lo hicieron voluntariamente.
La población de estudio ha estado constituida por los pacientes atendidos por los médicos. Se han recogido datos de todas las derivaciones consecutivas realizadas por un mismo médico en un período de 3 semanas. El trabajo de campo se realizó entre febrero de 2002 y enero de 2003.
En cada derivación se recogieron las siguientes características: del paciente (sexo, edad y nacionalidad), de la derivación (problema/diagnóstico, especialidad a la que se deriva, grado de urgencia y destino) y del médico (especialidad, edad, sexo, antigüedad, docencia, cupo y grado de presión que el médico ha sentido para derivar).
Para codificar los diagnósticos (motivos de consulta, signos o síntomas) se utilizó la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria de la Wonca13.
La nacionalidad de los pacientes se clasificó en: España y otro país.
Las especialidades donde se deriva se clasificaron en 2 grupos: el primero incluye, además de las especialidades médicas, psiquiatría, pediatría, dermatología, rehabilitación, radiología, anestesiología y alergología, y el segundo engloba las especialidades quirúrgicas y las medicoquirúrgicas.
La urgencia de la derivación se estableció como urgente, preferente o normal. El destino de derivación se dividió en centro de especialidades y resto (urgencias, hospital y consultas externas del hospital).
La antigüedad del médico se refiere a los años de ejercicio profesional. El término docencia hace referencia a la presencia o no en la consulta de médicos en período de formación MIR.
La presión sentida por el médico por parte del paciente para derivarlo mide el grado en que el principal motivo de derivación es la influencia que el paciente ejerce sobre el médico para derivarlo, bien por su intranquilidad o por su propio deseo. Se clasificó en pequeña, grande o ningún tipo de influencia.
Se entregó a cada médico un cuadernillo de registro para cada derivación.
Para las variables cuantitativas se calcularon las medianas y sus respectivos rangos y medias, con sus desviaciones típicas correspondientes. Para las variables cualitativas se han calculado proporciones y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. En todos los casos se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Los resultados han sido procesados mediante los programas SPSS 10.0. y Epi Info 2002.
Resultados
La población total atendida ha sido de 6.012 pacientes. Se han generado 349 derivaciones totales, lo que supone una TD de 5,8% (5,21-6,39). En los varones, la TD era de 5,21 y en mujeres de 6,18. Por grupos de edad, la TD fue de 7,7 para los < 45 años, de 5,6 para la población de 45-65 años y de 4,4 para los > 65. La TD por médico oscila entre el 1,56 y el 9,49%.
Participaron 13 médicos (del primer CS, de 16 médicos, participaron 7; del segundo CS, de 8 médicos, participaron 4; y del tercer CS, de 10, participaron 2). Nueve médicos con la especialidad en medicina familiar y comunitaria realizaron el 74,5% de las derivaciones totales, con una TD del 5,8%; 1 con la especialidad en medicina interna efectuó el 7,7%, con una TD de 8,7%; y 3 sin especialidad realizaron el 17,8%, con una TD del 4,9%. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p = 0,035).
De los 13 médicos que han participado, 12 son mujeres. La edad media ± desviación estándar (DE) es de 37,8 ± 6,8 años (rango, 27-48 años). La media de años de ejercicio profesional es de 12,25 ± 7 (rango, 2-24). El tamaño medio del cupo de cada médico es de 1.882,5 ± 174,5 pacientes (rango, 1.450-2.300). Del total de médicos, 6 están acreditados como tutores de residentes, y en estas consultas se generó el 48,7% del total de derivaciones.
Las mujeres constituyen la mayoría de los pacientes atendidos por cada médico, con un 61,67% del total, y también son mayoría entre los pacientes derivados (65,6%). La media de edad de los pacientes derivados es 50,6 ± 21 años. El 17,5% de los pacientes derivados era extranjero.
Todas las derivaciones fueron dirigidas a 20 especialidades (tabla 1). La especialidad con mayor porcentaje de derivaciones recibidas fue ginecología, con 16,3% del total, y las que menos nefrología y cirugía maxilofacial con un 0,3%. En 7 especialidades se concentran dos tercios de todas las derivaciones (66,5%).
Los diagnósticos más frecuentes motivo de derivación se presentan en la tabla 2. En 32 diagnósticos se agrupa el 58% de todas las derivaciones. En 9 diagnósticos se agrupa la cuarta parte de todas las derivaciones (25,6%).
En la tabla 3 se relacionan los motivos/diagnósticos más frecuentes derivados a las 7 especialidades que han recibido más derivaciones. Las especialidades a las que más se deriva son las que reciben los diagnósticos más frecuentemente derivados (tablas 1-3), excepto para los casos de artrosis, dolor articular y diabetes mellitus, que son procesos que ocasionan derivaciones a especialidades diferentes de las 7 citadas (como traumatología, reumatología o endocrinología).
La mayoría de las derivaciones fueron dirigidas al centro de especialidades (92,3%), el 4,9% a las consultas externas del hospital y el 2,6% a urgencias.
El 89,7% de las derivaciones fueron realizadas por vía normal, el 4% con carácter urgente y el 6,3% de forma preferente.
La mayoría de las derivaciones realizadas se llevaron a cabo sin que el médico se sintiera presionado por parte del paciente (81,7%). En el 18,3% de las derivaciones realizadas, el médico sintió algún grado de presión por parte del paciente para que lo remitiera al especialista (en el 8,3% el médico sintió una presión grande y en el 10% una presión pequeña).
Discusión
La TD encontrada está muy próxima a la tasa europea6 y se mantiene similar a la de otros estudios anteriores realizados en nuestro país, donde fue del 1110, el 714 o el 6,63%15. A pesar de que la población ha adquirido una actitud más participativa en el sistema de salud y se podría esperar que la TD hubiera aumentado, ésta no se ha modificado de forma significativa. La mayoría de los pacientes derivados ha sido mujer, al igual que en otros estudios16,17; esto se corresponde con el hecho de que la media de mujeres atendidas por cada médico es mayor en todos los grupos de edad.
Las especialidades a las que más se ha derivado continúan siendo prácticamente las mismas que en la mayoría de los estudios realizados, donde pueden llegar a concentrar entre el 45,44 y el 60%10 de todas las derivaciones. Esto puede deberse a que, probablemente, el patrón de morbilidad de la población de estudio apenas ha variado respecto de la de hace unos años. Destaca en nuestro caso la derivación a rehabilitación, que no se encuentra entre las especialidades a las que más se deriva en otros estudios. Puede deberse al tipo de población que predomina en el área de estudio, muy envejecida y con más procesos degenerativos osteomusculares. Al igual que en estudios previos18, hay un predominio de las especialidades quirúrgicas, lo que puede estar asociado con una falta de preparación del médico de familia y de medios técnicos en la consulta de atención primaria.
Los diagnósticos, signos o síntomas derivados con más frecuencia son similares a los de otros estudios previos4. Las derivaciones codificadas como «exploración médica a sano asintomático/revisión» fueron todas dirigidas a ginecología para el diagnóstico precoz de carcinoma de cerviz. «Artrosis» y «dolor articular», motivos de derivación muy frecuentes en este estudio, pueden asimilarse a «signos y síntomas musculares esqueléticos» y «lumbalgia» como motivos frecuentes en otros estudios4. Igualmente, aparecen 2 diagnósticos, «otras enfermedades de la piel y tejido celular subcutáneo» y «neoplasias benignas de piel», que engloban un conjunto de afecciones dermatológicas que podrían codificarse bajo cualquiera de ellos, lo que los convertiría en los diagnósticos derivados con más frecuencia por el médico de atención primaria.
El porcentaje de derivaciones en las que el médico sintió algún grado de presión por parte del paciente es un valor intermedio al encontrado en otros estudios, que muestran cifras del 78, el 144, el 1811, el 2719, el 337 y el 45%20. Esto puede explicarse porque la población de este estudio es una de las más envejecidas de Madrid y, probablemente, por motivos educacionales y culturales, respetan la figura del médico y pocas veces ponen en duda su criterio.
Los esfuerzos realizados en la mejor formación y capacitación de los médicos de medicina familiar y comunitaria no parecen haber modificado el patrón de derivación desde la atención primaria a la especializada.
El hecho de que haya aumentado el estilo de consulta llamado «medicina defensiva» por temor a posibles consecuencias legales1, debido a que la población ha ido adoptando una actitud más participativa en los sistemas de salud, tampoco parece haber contribuido a modificar el patrón de derivación de la atención primaria a la especializada.
Los médicos participantes colaboraron de forma voluntaria, sin obtener ningún beneficio. En cualquier caso, las características, en cuanto a edad media y cupo medio de cada médico, distribución por edades y sexo de la población de cada cupo, y media de visitas diarias atendidas por cada médico, son similares a las del resto de médicos de cada CS.
Aun así, si se ampliara el estudio a otras zonas urbanas o periurbanas con una población más joven, este porcentaje podería aumentar por la actitud más participativa que ha ido adoptando la población, que tiene mayor acceso a los medios de comunicación y un mejor nivel de instrucción.
