Introducción
La educación para la salud (EpS) es un instrumento fundamental para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Se entiende la EpS como «cualquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar adaptaciones voluntarias de conductas dirigidas hacia la salud»1. La OMS2 plantea dos perspectivas de EpS: a) la EpS como actividad diseñada para ampliar el conocimiento de la población en relación con la salud y desarrollar valores y habilidades personales que la promuevan, y b) la EpS como actividad dirigida a concienciar a la población sobre los determinantes sociales, ambientales y económicos que inciden en la salud-enfermedad y posibilitar la acción social y la participación activa de las comunidades en un proceso de cambio social respecto a la salud.
En la década de los ochenta, se consensuó en la Conferencia de Ottawa3 y se ha ratificado recientemente en la Conferencia de Yakarta4, el concepto de promoción de salud (PS) como «el proceso de capacitar a las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla».
La EpS ha experimentado en los últimos años una evolución sin precedentes por el diseño científico de los programas educativos, por el incremento en los distintos tipos de estrategias utilizadas y por su evaluación. La utilización de modelos de conducta basados en la teoría del aprendizaje social ha mejorado la especificidad en las intervenciones que se dirigen actualmente a modificar actitudes, potenciar la autoeficacia, desarrollar habilidades y no sólo a aumentar los conocimientos, siendo el fin último la mejora del programa5. Los juicios sobre la estructura, proceso y resultados del programa6 serán fundamentales para la mejora de los recursos y actividades, con el fin de poder alcanzar el objetivo o estado de salud deseado.
Se acepta como diseño estándar en todas aquellas intervenciones de EpS los estudios aleatorios controlados, donde se espera que los factores de confusión conocidos y no conocidos se distribuyan de igual manera entre el grupo intervención y el grupo control. El diseño experimental es en general el más apropiado, pero cuando no sea posible debe ser utilizado el diseño quasi-experimental. Estos estudios permiten demostrar la eficacia de las intervenciones y, una vez evaluada la eficacia, es imprescindible monitorizar la cobertura para asegurar que el programa también es efectivo7,8.
Dos tipos de medidas se deben evaluar en un programa de acción comunitaria: proceso y resultados. Las medidas de proceso deben incluir la descripción de las actividades, las tasas de participación, el medio, los recursos utilizados, encuestas de satisfacción y la valoración de los factores que facilitan o impiden los cambios. Para valorar los resultados, se deben incluir medidas de factores de riesgo (por ejemplo, tasa de fumadores), resultados en salud (tasas de morbilidad y mortalidad) y medidas de coste-efectividad. La evaluación de los resultados se concentra principalmente en las medidas de los factores de riesgo, ya que los resultados o beneficios en salud sólo pueden comprobarse a largo plazo. Cuando se utiliza un cuestionario autoadministrado para la evaluación, éste debe estar validado para evitar la sobreestimación de los factores de riesgo9.
La importancia de establecer programas de EpS en la población anciana viene determinada por el envejecimiento progresivo de la población. En función de los datos obtenidos del censo de 199610, el índice de envejecimiento de la comunidad de Madrid es de un 13,61%, suponiendo un 22,2% el número de mayores de 80 años respecto al total de mayores de 65 años. Según las proyecciones realizadas en nuestra comunidad para el año 2006, este porcentaje ascenderá al 24,4%11.
Se ha considerado durante mucho tiempo que en la población anciana los factores de riesgo no tenían un papel importante; sin embargo, cada vez son más los grupos que se unen en la estrategia preventiva y de promoción de la salud, ya que algunos problemas sí pueden ser abordados desde la perspectiva preventiva a partir de los 65 años12 y existe consenso en cuanto a que debe establecerse una estrategia para retardar o eliminar las enfermedades en los ancianos con cambios en el estilo de vida13.
Aunque los beneficios de la PS están bien documentados en los adultos, pocas investigaciones se han llevado a cabo en los ancianos. El objetivo de la PS en los ancianos es la prevención o enlentecimiento de la progresión de la enfermedad y reducir los riesgos de incapacidad y muerte, pero se tiene poca idea de las actuaciones preventivas que se deben realizar para mejorar su salud14.
Todo lo anterior nos ha llevado a realizar una revisión bibliográfica sobre la evaluación de la EpS, con especial referencia a los hábitos o factores de riesgo cardiovascular modificables o controlables, ya que esta es la primera causa de muerte en los ancianos, con el fin de conocer la utilidad de la misma en este grupo.
Material y métodos
Hemos revisado todos los artículos desde 1987 hasta 1997, ambos inclusive, publicados en inglés, francés y español, utilizando las palabras clave: evaluación, EpS, ancianos, hipertensión, diabetes mellitus, obesidad, dieta, ejercicio y tabaco.
Para ello hemos realizado una búsqueda automatizada en las bases de datos MEDLINE y Best Evidence, hemos revisado revistas especializadas y bibliografía de otros trabajos que tratan el tema.
De los trabajos publicados, hemos incluido en la revisión aquellos que presentaban la evaluación de una intervención en EpS dirigida específicamente a la población anciana (>65 años) o que contemplen este grupo etario en el estudio y cuyo diseño sea un estudio experimental, designación aleatoria al grupo intervención y al grupo control o quasi-experimental, designación no aleatoria a ambos grupos.
Para valorar sistemáticamente los resultados obtenidos hemos tenido en cuenta: grupo de edad de la población diana, diseño del estudio (tipo de estudio, asignación de la población, tamaño de la muestra), tiempo de seguimiento, tipo de intervención en EpS y método de evaluación.
Resultados
En primer lugar, hay que señalar que no ha sido fácil encontrar trabajos de intervención en el campo de la EpS en relación con la población de más de 65 años. De un total de 172 artículos, solamente 13 artículos originales14-26 cumplen los criterios de inclusión de la revisión.
De los 13 estudios analizados, sólo cinco de ellos desarrollan programas de EpS dirigidos de forma exclusiva a las personas mayores14,16,17,20,22. El resto incluyen este grupo de edad dentro del conjunto de personas adultas sin hacer ningún tipo de análisis estratificado para valorar rasgos diferenciales en él y sin explicar ninguno de ellos la limitación en la edad (tabla 1).
De los artículos analizados, cinco forman parte de proyectos de investigación en grandes grupos de población, cuatro al Stanford Five-City Proyect15,18,19,23 y uno al Minnesota Heart Health Program21. Ocho estudios son quasi-experimentales15,17-19,21-24 y cinco son experimentales14,16,20,25,26 (tabla 2).
Todos los artículos seleccionados en la búsqueda bibliográfica presentan como técnica de selección de pacientes para las muestras de evaluación, la aleatorización salvo el de Rose17, que utiliza la técnica del grupo de comparación no equivalente. Introducimos este artículo en el análisis porque, aunque no cumple el requisito de aleatorización, su diseño es interesante de cara a evaluar diferentes técnicas de EpS. En relación con la selección de la muestra, el estudio de Rowland22 utiliza mujeres voluntarias para el grupo de casos y el de Perry26 emplea diabéticos también voluntarios. Cabe señalar que en el estudio de Elmer24 no hay un verdadero grupo control, puesto que en todos se hace EpS.
En la tabla 3 se describen las técnicas educativas empleadas; éstas suelen ser de tipo individual o consejo14,20,24-26 o de tipo grupal (charlas sobre hábitos saludables y conocimientos sobre enfermedades frecuentes)15-20,22-25, añadiendo en algunos trabajos documentación escrita14,15,18,19,21,23 y en otros utilizando distintos medios de comunicación15,18,19,21,23; sólo en un trabajo se realiza formación de agentes de salud en residencias17.
En ninguno de los estudios analizados se realiza una evaluación efectiva del propio proceso educativo desarrollado. Se analizan las conclusiones cuantitativas del programa sin tener en cuenta factores como la idoneidad del tipo de técnica utilizada, la duración de las sesiones, el contenido de las mismas y los recursos didáctico empleados. No se realiza una evaluación específica de cada una de las sesiones educativas. McMurdo16 cuantifica el grado de asistencia a las distintas sesiones, aunque no analiza los resultados. Rose17, en su estudio, especifica que la técnica (peer-led program) ha sido utilizada anteriormente con resultados positivos en las personas mayores.
En general, la evaluación del programa educativo se centra en los resultados que se pueden cuantificar (cambios en la TA, cifra de colesterol, fuerza, etc.) y en los cambios en los conocimientos y comportamiento sobre salud y hábitos que se obtienen a través de cuestionarios. La mayoría de los estudios de factores de riesgo cardiovascular consideran la validez y fiabilidad de las medidas de los resultados, pero pocos reflejan la validación de los cuestionarios autocumplimentados sobre dieta y ejercicio físico14,16,17,20,22,25.
En varios artículos15,18,19,21,23 se realiza una evaluación de los resultados de los programas a largo plazo, 6 años en el Stanford Five-City Project y en el Minnesota Heart Health Program y 4 años en el trabajo de Elmer24, lo que permite valorar la persistencia de los cambios generados (tabla 2). Este último describe la evolución de una serie de parámetros cuantitativos (peso, excreción de sodio, consumo de alcohol, grado de actividad física) después del programa educativo, observándose una mejoría inicial muy significativa que poco a poco va empeorando con el paso del tiempo.
Del análisis de los resultados de los diferentes trabajos, llama la atención que el control de los factores de riesgo estudiados sea mejor en el grupo de mas edad (>55 años) y no se haya hecho un análisis en los mayores de 65 años23. En caso de que los hallazgos sean extensibles al grupo etario que nos ocupa, puede deducirse que la mejoría observada es independiente del sexo y del grado de instrucción18 y que con la intervención se consigue frenar la natural tendencia a la ganancia de peso, pero no se cambia la intención de perderlo15. En relación con la dieta y el ejercicio, todos los trabajos de riesgo cardiovascular general hacen referencia a ellos. Ninguno hacía referencia exclusiva a la dieta, y tan sólo uno dedicaba su atención al ejercicio físico en mujeres jubiladas con excelentes resultados aparentes22. Uno de los estudios21 muestra una escasa respuesta a la intervención, atribuyendo los autores las modificaciones observadas a simples cambios seculares, sin que podamos saber si el comportamiento es diferente en los distintos grupos de edad.
En nuestra revisión no hemos encontrado ningún estudio de intervención mediante EpS específico para hipertensos ancianos. Los dos que incluyen población mayor de 65 años24,25 no hacen ninguna referencia específica a las posibles modificaciones de los resultados con la edad, algo que hace intuir que no existen, siendo eficaz la intervención sobre la HTA mediante la disminución de peso, la reducción de la ingesta de sal y de alcohol y el ejercicio físico, cambios que se obtienen con la EpS.
En el caso del colesterol, no hemos encontrado ningún artículo en relación con el tema en nuestra búsqueda, aunque es de suponer que los cambios en la dieta son semejantes en todos los parámetros de estudio.
En esta revisión, sólo un estudio26 hace referencia a la diabetes mellitus y no es exclusivo de ancianos; como en la hipertensión, cabe suponer que al no referirse a las diferencias con la edad, éstas no existen, pudiéndose extrapolar los resultados a los mayores, aunque en este caso el límite superior sea excesivamente bajo: 69 años. La intervención intensiva consigue mejorar el control metabólico de la enfermedad y se mantiene posteriormente.
Discusión
Una de las principales desventajas de la medicina preventiva en la medicina geriátrica es que el concepto de prevención hace frente a los estereotipos negativos de la vejez que sugieren que se puede hacer poco para influir en el deterioro mediante el exclusivo intento de su prevención27, algo que no sólo influye en la población en general sino también en los profesionales sanitarios, de tal modo que desde la geriatría se ha denunciado que sólo algunas de las recomendaciones de los grupos preventivos incluyen a los ancianos28.
En lo que se refiere a la EpS, debe señalarse que, en general, hay mucho escepticismo, ya que no es fácil creer que un comportamiento sano iniciado en la vejez pueda aportar efectos beneficiosos cuando sigue a una vida de actividades insanas27. Esta desconfianza hacia la EpS es más llamativa aún si se tiene presente que hay autores que han puesto en evidencia una mayor efectividad del consejo en los más mayores29. Como consecuencia de lo anteriormente expuesto, se constata el escaso número de artículos de evaluación en EpS que hemos encontrado en este grupo etario.
Un punto de reflexión a partir del análisis de los estudios evaluados es la ausencia de investigaciones que profundicen en la especificidad de la EpS en colectivos concretos, en este caso en el de las personas mayores. A la hora de realizar el diseño del estudio, parece no tenerse en cuenta las peculiaridades de este colectivo, no realizándose una estratificación por edades y se engloba a los mayores en el grupo de personas adultas15,18,19,21,23-26. Los trabajos que se centran en EpS con personas mayores14,16,17,20,22 tampoco analizan en su diseño las peculiaridades que presenta este colectivo a la hora de elegir unos tipos de técnicas de intervención u otras. Sobre este punto es interesante destacar varias de las conclusiones que se extraen de la investigación de Winkleby23 que afirma la necesidad de diseñar campañas de EpS que se dirijan a subgrupos de población más homogéneos y específicos en función de factores como la edad, entre otros.
Para evaluar un programa de EpS (diseño, ejecución, conclusiones...) es importante analizar el enfoque desde el que surge la actuación concreta, ya que esto determinará el empleo de un tipo u otro de metodología de evaluación (cuantitativa o cualitativa).
En todos los estudios que hemos analizado se comprueba un predominio absoluto de las metodologías cuantitativas, ya que no hemos encontrado ningún estudio en el que se empleen técnicas de evaluación cualitativas. Esto hace que los procesos de investigación se centren en la obtención de datos objetivos (indicadores, cuestionarios, escalas, datos analíticos, etc.) que permitan análisis estadísticos de causalidad o evaluación del resultado del programa. La elección de una metodología cuantitativa produce carencias a la hora de obtener conclusiones del programa empleado, ya que no evalúa datos de tipo cualitativo como las opiniones de las personas investigadas, las conclusiones y anotaciones de campo, etc.
En relación con la selección de la muestra, el estudio de Rowland22 utiliza mujeres voluntarias para el grupo de casos; los propios autores se preguntan si realmente la intervención ha sido la causante de las diferencias halladas y no obedecen éstas simplemente a que el grupo de voluntarias sobre el que se intervino presentaba unas características especiales. Posiblemente la valoración de los casos debía haberse hecho antes y después de la intervención, sin suponer que casos y controles iban a ser semejantes. En el trabajo de Rose17, la repercusión que la no aleatorización de la muestra pueda tener sobre la generalización de los resultados obtenidos en el estudio es evaluada en la discusión del propio artículo, destacándose las limitaciones en su validez y la necesidad de realizar nuevos estudios empleando técnicas de aleatorización que permitan la generalización de los resultados.
Exceptuando algunos trabajos16,17,26, la mayoría de los programas de EpS de base comunitaria utilizan una combinación de métodos individuales y grupales. Esto no nos permite identificar la contribución de cada una de estas estrategias. Por lo tanto, se necesitan diseños que nos proporcionen información sobre cada uno de los componentes.
Todo programa de PS debe tener como objetivo darle al individuo control sobre su salud y circunstancias. En todos los estudios analizados se constata la falta total de participación comunitaria activa en el diseño, desarrollo y evaluación del proceso educativo, recomendaciones que ya fueron hechas en la Carta de Ottawa3.
En cuanto a la valoración de la efectividad de la EpS, se basa en el grado de conocimiento de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, así como en los cambios en los perfiles de colesterol, presión arterial, consumo de tabaco, dieta y ejercicio físico. La última prueba de su eficacia es la reducción de la morbimortalidad30. Tanto en el Stanford Five-City Project como en el Minnesota Heart Health Program se observan modestas y a menudo variables mejoras en la disminución o control de los factores de riesgo cardiovascular después de una intervención comunitaria.
Hay una percepción muy extendida, pero errónea, de que los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, especialmente el colesterol sérico, pierden poder predictivo en los ancianos. Los factores de riesgo son esencialmente los mismos en los ancianos que en los adultos de edad media, aunque la magnitud de la asociación tiende a disminuir por encima de 65 años30; sin embargo, parece evidente que en los ancianos la importancia prestada por la comunidad científica es menor, a tenor de los hallazgos bibliográficos.
En un informe de la National High Blood Presure Education Program Working Group31, se pone en evidencia la necesidad de no contemplar la hipertensión del anciano como una consecuencia inevitable del envejecimiento; por ello hay que tener presente que el riesgo es muy importante en los mayores, beneficiándose altamente del tratamiento del que forma parte el cambio en los estilos de vida, utilizando la EpS también para asegurar el cumplimiento terapéutico. Pero si la intervención farmacológica ya está suficientemente probada, no puede decirse lo mismo de las intervenciones en el campo de la EpS, donde es difícil encontrar artículos de intervención que incluyan a los ancianos en sus objetivos educacionales, algo que ocurre en los 2 artículos de esta revisión24,25 en los que la intervención se muestra altamente eficaz.
Sin duda, en el caso de los ancianos, la controversia en cuanto al peso de la hipercolesteremia como factor de riesgo cardiovascular sigue vigente, a pesar de los intentos de consenso32,33, algo que se hace extensible al tratamiento, con cierto acuerdo tácito de no utilizar hipolipemiantes en los muy mayores, aunque siga vigente el consejo en los cambios de los estilos de vida. No deja de llamar la atención el que no hayamos encontrado ningún trabajo en esta línea.
En la diabetes, la EpS desempeña un papel importante en cualquiera de sus facetas, tanto en el diagnóstico como en el control terapéutico. Con demasiada frecuencia se asume que el anciano no es capaz de llevar a cabo la monitorización de la glucemia y se piensa que es preferible dejarle hiperglucémico que correr los riesgos de una hipoglucemia, algo poco investigado científicamente. En cualquier caso es necesario valorar la capacidad de entender y llevar a cabo las recomendaciones necesarias34. Ante una enfermedad tan prevalente en el colectivo de ancianos, es realmente inaudito que el único trabajo hallado en esta revisión sólo incluya a los menores de 69 años.
Como conclusiones, podemos señalar la escasez de trabajos de EpS dirigidos a la población mayor de 65 años, y en especial la dificultad para encontrar estudios de evaluación.
Queremos destacar la importancia de superar la disyuntiva entre técnicas cuantitativas y cualitativas planteando el interés de diseñar en el campo de la EpS investigaciones que utilicen ambos tipos de técnicas de forma complementaria que permitan obtener conclusiones mucho más globales en cuanto al proceso educativo y sus resultados concretos35.
La utilización conjunta de diferentes métodos de EpS no nos permite identificar la contribución de cada uno de ellos; por lo tanto es necesario realizar diseños que puedan aportarnos información sobre cada una de las estrategias utilizadas.
Consideramos importante avanzar en la participación activa de la población en el diseño, proceso y evaluación del programa. En este sentido, la comunidad puede ser considerada como fuente de información, órgano de decisión o un recurso para la ejecución de acciones.
De los trabajos analizados cabe deducir que la EpS en el colectivo de mayores de 65 años puede ser de utilidad en el control de los factores de riesgo cardiovascular, aunque debido a la escasez de los mismos parece demasiado arriesgado generalizar los resultados.
Como conclusión final, debemos recomendar la realización de trabajos en el campo de la EpS dirigidos específicamente al colectivo de mayores de 65 años, sobre todo en materia de evaluación.
