0.65-0.70). The average age of the women who participated was significantly greater than the one of the men (82.5±5.3 vs 81.6±5.0, respectively). A significantly greater proportion of women than of men lived single (38.2 vs 10.9%); they had difficulties to maintain its house cosy (15.6 vs 8.8%) and they had difficulties to make ends meet (18.0 vs 13.6%). Globally, there were a greater proportion of women than of men whom they had: medical problems, cognitive problems, depression, and difficulties to carry out activities of the daily living. Overall, subjects that have had difficulties to make ends meet had greater prevalences of problems in all the dimensions of this evaluation. On the other hand, subjects that lived single had lower prevalences of problems in all the dimensions except they had a greater prevalence of depression. Conclusion. The multidimensional evaluation in elderly patients by the postal method is an efficient procedure that allows identifying many socioeconomic and health problems. In addition, it is feasible to identify to most fragile subjects and latter on to carry out preventive and curative interventions on them as well as to make their follow up.
Introducción
El envejecimiento poblacional tiene un gran impacto económico, sanitario, familiar, social y político. En el año 2000, el 10% de la población mundial eran personas mayores de 60 años. Este porcentaje era de un 20% en los países desarrollados y del 8% o menos en los países menos desarrollados. En Europa, para el año 2050 podrían representar un 35%1. En España ha habido un aumento progresivo de la población de ancianos. El porcentaje de mayores de 65 años ha aumentado del 5% en 1900 al 15% en 2001, y llegará al 20% en el año 20312.
Estos cambios demográficos podrían generar un notable incremento del número de ancianos, de personas dependientes, así como un fuerte incremento de los costes asistenciales y sociosanitarios. Esto llevaría a un déficit de los sistemas de cobertura social, desde las pensiones hasta las atenciones sanitarias a la familia3.
Para el 86% de los ancianos la salud es lo más importante. Consideran que su salud es buena el 40%, mientras que un 30% de los mayores de 80 años afirma que su salud es deficiente4.
Múltiples estudios en ancianos han documentado altas cifras de problemas sociosanitarios no diagnosticados en las consultas médicas5-8, lo que ha incitado el desarrollo de evaluaciones globales con un amplio enfoque sociosanitario9,10. La valoración geriátrica global identifica y cuantifica los problemas de los ancianos para posteriormente ofrecerles tratamiento e implementar acciones de prevención11-13. La evaluación global se ha estudiado en ensayos clínicos, con resultados heterogéneos, y todavía existe incertidumbre sobre cuál es el método óptimo para realizar un cribado inicial14-16. Smeeth et al17, en un reciente ensayo clínico realizado en Inglaterra, compararon diversos métodos de administración de un cuestionario de evaluación en ancianos. El método postal presentó una mayor respuesta que la entrevista realizada por el médico o la enfermera, pero hubo un porcentaje mayor de datos perdidos.
El objetivo del presente estudio ha sido determinar las prevalencias de problemas sociales, cognitivos y con las actividades de la vida diaria, caídas, morbilidad, polifarmacia y actividad física, así como el grado de respuesta a un cuestionario postal de evaluación global, en pacientes de edad >= 75 años adscritos a un centro de salud de atención primaria.
Material y métodos
En este estudio transversal se seleccionó a todos los sujetos de 75 años de edad o mayores que no tuvieran una enfermedad terminal o una alteración cognitiva grave y que no estuvieran institucionalizados. Se les identificó a través de la historia clínica informatizada de un centro de atención primaria. Se les envió por correo postal, hasta un máximo de 2 veces, un cuestionario autoadministrado y un sobre sellado de retorno postal. Se utilizó una adaptación al castellano del cuestionario de evaluación multidimensional breve desarrollado por Wallace y Williams9, que cubre el entorno social, actividades de la vida diaria, problemas sensoriales, morbilidad, síntomas físicos, estado cognitivo y uso de medicación. Además, se añadieron preguntas sobre hábitos tóxicos (anexo 1, disponible en Internet). El correcto entendimiento e interpretación de las preguntas se verificaron previamente con un estudio piloto, en el que se administró el cuestionario a 10 pacientes seleccionados al azar mayores de 75 años.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo mediante proporciones y estadísticas de tendencia central y de dispersión. Para detectar diferencias entre grupos se utilizaron las pruebas de la *2 y ANOVA. Se utilizó el programa SPSS para Windows versión 10. Los resultados estadísticamente significativos (p < 0,05) se describirán con el término «significativo».
Resultados
Al primer envío de cuestionarios respondió un 47,4% de las 1.973 personas elegibles. Al segundo envío contestó el 38,3% de 1.038. La respuesta global fue del 67,6%. Los sujetos elegibles y los que participaron tenían como promedio 82,3 años (rango, 75-103). La participación de las mujeres (66%) fue similar a la de los varones (65,6%). La edad promedio (± desviación estándar) de las mujeres que participaron fue significativamente mayor que la de los varones (82,5 ± 5,3 frente a 81,6 ± 5,0 años, respectivamente).
En las tablas 1-4 se presentan las frecuencias y promedios por sexos de las características sociodemográficas, las actividades de la vida diaria, problemas médicos, la toma de medicamentos y los problemas cognitivos. Las mujeres presentaron, respecto a los varones, las siguientes diferencias significativas: un porcentaje superior vivían solas, les era difícil mantener su casa acogedora y habían tenido problemas económicos. Globalmente, un mayor porcentaje de mujeres presentaba problemas médicos y limitaciones en las actividades de la vida diaria. En aspectos cognitivos y de salud mental, presentaban mayores porcentajes de problemas, y eran significativos los de depresión, dificultades para llevar las cuentas de casa y dibujos incorrectos del reloj. El consumo de alcohol y tabaco era significativamente más común entre los varones.
Los sujetos que tenían dificultades económicas eran significativamente diferentes de los que no las tenían según las siguientes variables sociodemográficas: más a menudo eran mujeres, se relacionaban menos socialmente y podían pedir ayuda a sus contactos sociales con menos frecuencia.
Los sujetos que tenían dificultades económicas presentaron porcentajes significativamente mayores de limitaciones en todas las actividades de la vida diaria (tabla 5). Los ancianos con dificultades económicos tuvieron porcentajes significativamente mayores en varios problemas médicos, de salud mental y aspectos cognitivos, que se presentan en la tabla 6. Los sujetos que vivían solos tuvieron, en un porcentaje significativamente mayor, más relaciones sociales que los que vivían acompañados. En general, presentaron porcentajes significativamente inferiores de limitaciones en actividades de la vida diaria, con excepción de las caídas sufridas en los últimos 6 meses. También presentaron cifras significativamente menores de poca actividad física, deficiencia auditiva grave, deficiencia visual grave, falta de respiración e incontinencia fecal, y como promedio tomaban un menor número de medicamentos. Presentaban porcentajes significativamente menores de problemas de memoria diaria, para llevar las cuentas de casa y para recordar la toma de medicamentos, pero tenían un porcentaje significativamente mayor de depresión.
Para establecer el porcentaje de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva se identificó a los sujetos con edema matutino de piernas (19%) y, a la vez, alguno de los siguientes síntomas: falta de respiración en sedestación (5%) o hablando (4%), incapacidad o ligera dificultad para caminar 50 m (11%).
Los sujetos que habían sufrido 4 caídas tomaban 5,1 fármacos al día, en tanto que los que no habían sufrido ninguna tomaban 3,8 fármacos (p < 0,005). Los activos físicamente presentaron un promedio de 3,2 caídas, en comparación con los nada activos físicamente, que sufrieron una media de 5,2 (p < 0,005).
Los ancianos deprimidos habían sufrido al menos una caída con mayor frecuencia que los que no padecían depresión (el 38 frente al 19%, respectivamente). Los sujetos sin problemas visuales habían presentado, en un porcentaje significativamente menor, una o más caídas (un 16%, frente a un 33% de los sujetos que refirieron una ligera carencia visual y un 38% de los sujetos con carencia visual grave). Los ancianos con deficiencias auditivas también presentaron un porcentaje significativamente mayor de caídas.
Hubo asociaciones directas significativas entre la frecuencia de caídas y los problemas de memoria diarios, las dificultades para llevar sus cuentas y para recordar la toma de medicamentos. Quienes no sufrieron caídas tenían porcentajes significativamente menores de problemas físicos, con actividades de la vida diaria e incontinencia de esfínteres.
Los sujetos que tenían problemas físicos y limitaciones en actividades de la vida diaria presentaron porcentajes significativamente mayores de depresión. Los sujetos con problemas sensoriales auditivos o visuales presentaron también porcentajes significativamente mayores de depresión que quienes no tenían esos problemas (el 43 frente al 24% y el 44 frente al 23%, respectivamente). También hubo porcentajes significativamente mayores de depresión entre los sujetos con incontinencia urinaria (39%) y fecal (42%) que en los individuos sin esos problemas (el 17 y el 23%, respectivamente). Los ancianos con incontinencia de esfínteres tenían menos relaciones sociales que quienes no la presentaban (el 31 frente al 20%).
Tomaban un promedio significativamente mayor de fármacos los ancianos que vivían acompañados, con problemas en las actividades de la vida diaria, con problemas cognitivos, con incontinencia de esfínteres, con problemas sensoriales y con más morbilidad.
Discusión
El instrumento utilizado para la identificación de problemas sociales y sanitarios no se ha empleado previamente en nuestro entorno. Tampoco se ha realizado una validación formal de dicho instrumento al castellano. La participación del 68% indica que el método postal es eficiente para la evaluación global en la población de 75 o más años de edad. Este hallazgo apoya su realización periódica para implementar programas preventivos y curativos en atención primaria y asistencia social. Todavía es controvertido el impacto positivo en la salud de este tipo de abordaje; no obstante, la mayoría de los estudios no ha tenido en cuenta la situación funcional y la calidad de vida. Un estudio danés encontró una reducción significativa de la mortalidad y de las hospitalizaciones16,18. La menor participación en nuestro estudio comparada con la tasa de respuesta del 83,5% del estudio de Smeeth et al17 antes comentado podría deberse al mayor tamaño de muestra de este último, a diferencias culturales, al nivel de salud de la población y quizá al número de envíos postales recordatorios. Este estudio concuerda con el de Smeeth et al en que la participación de varones y mujeres fue similar y que los que participaron fueron más jóvenes que los que no respondieron. En nuestro estudio no disponemos de otra información de los que no respondieron, por lo que no podemos descartar algún sesgo de selección en este sentido.
Las diferencias observadas entre varones y mujeres respecto a dificultades de la vida diaria, problemas médicos, cognitivos y de salud mental podrían explicarse, aunque quizá no en su totalidad, porque las mujeres tenían una edad promedio mayor, viven solas más frecuentemente y tienen menos contactos y apoyo social19. Además, el estado de salud percibido se asocia a la educación20. Aunque este estudio no recogió dicha información, es probable que las mujeres de esa generación hayan tenido menor nivel de educación que los varones.
El 17% de los ancianos tenía dificultades económicas, porcentaje cercano al 15% de hogares en Cataluña de acuerdo con una encuesta reciente, aunque ese mismo estudio manifiesta que, cuando el sustentador principal es mayor de 74 años, la pobreza alcanza a un 48%21. Los sujetos con dificultades económicas tuvieron niveles menos favorables en casi todos los aspectos sociosanitarios. Es sabido que la pobreza se asocia con múltiples problemas sociosanitarios en el anciano, entre ellos la fragilidad22,23.
Los ancianos que vivían solos presentaron menores porcentajes de problemas socioeconómicos, médicos, sensoriales, cognitivos y con actividades de la vida diaria. Sin embargo, tuvieron porcentajes mayores estadísticamente significativos de depresión, hallazgo que coincide con el de otros estudios24. Es lógico pensar que los ancianos que viven solos lo hacen porque conservan un buen nivel de salud y gozan de independencia económica; además, un alto porcentaje de ellos suele tener un alto grado de contactos y redes sociales de apoyo, como se ha observado en algunos estudios19,25. La evaluación global por el método postal también permite detectar a lospacientes con alguna
enfermedad, crónica como la insuficiencia cardíaca congestiva. Otros estudios realizados en el ámbito de la atención primaria, pero utilizando un método diferente, observaron una prevalencia de insuficiencia cardíaca tanto sistólica como diastólica en pacientes mayores de 75 años de un 9%26, dentro del rango observado en este trabajo (entre un 4 y un 11%). Estos resultados deben valorarse con precaución por las dificultades metodológicas de los estudios de prevalencia de la insuficiencia cardíaca.
La polifarmacia, el déficit sensorial y los problemas cognitivos tuvieron una relación significativa con un mayor número de caídas, mientras que la actividad física fue un factor de protección. Otros estudios27 han observado que los predictores más importantes de caídas en mujeres son las enfermedades crónicas y las enfermedades múltiples más que el número de medicamentos. Sin embargo, los antidepresivos, los ansiolíticos y los hipnóticos sí aparecían como predictores.
La incontinencia urinaria fue significativamente mayor en las mujeres (48%) que en los varones (31%), aunque la prevalencia entre éstos fue mayor que la descrita en otros estudios (17-23%)28-30. Esta diferencia podría deberse al grado de salud de la población o a los métodos de diagnóstico. Hubo una asociación significativa entre incontinencia y depresión e incontinencia y aislamiento social. Otros estudios descriptivos también han observado una asociación entre la incontinencia urinaria y la depresión31.
Las mujeres presentaron porcentajes significativamente mayores de problemas cognitivos. Quizá la mayor edad de las mujeres, su menor frecuencia de relaciones sociales y, posiblemente, su menor nivel de instrucción son factores que podrían explicar dicho hallazgo. Se ha observado en diversos estudios que el aislamiento social y una mayor edad son importantes factores de riesgo de deterioro cognitivo19,32.
La valoración geriátrica global por el método postal es efectiva y permite identificar y cuantificar múltiples problemas sociosanitarios en el anciano. Además, es factible identificar a los más frágiles, para posteriormente realizar intervenciones preventivas y curativas, así como un seguimiento de los mismos. La utilización de este instrumento también permite efectuar propuestas concretas sobre los recursos sanitarios necesarios en relación con una determinada intervención. Son necesarios más estudios sobre el impacto en la salud y calidad de vida de intervenciones derivadas de este tipo de abordaje.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento especial a los Dres. Elisabet Rayó, Aser Muñoz, Marisa Galán, Ignacio Saez y José Manuel da Pena, por los comentarios hechos a este manuscrito; a las administrativas Lydia Orselli y Laia Menero, por su ayuda en el registro informático, y a Ricardo Asensio, por su ayuda en el manejo de las bases de datos para la identificación de los pacientes.
