Introducción
Las crisis de angustia (CA) o ataques de pánico suponen un importante problema de salud, puesto que provocan un sufrimiento significativo en las personas que las padecen y una alta utilización de la atención sanitaria, además de tener un coste social elevado1-4. Las CA se presentan dentro de un trastorno de angustia y también aisladamente. Algunos estudios demuestran que los pacientes que tienen CA y trastorno de angustia muestran un grado de deterioro social, familiar y laboral parecido4,5. Hay también formas subumbrales que se presentan con un menor número de síntomas (CA limitadas) y que pueden asimismo interferir de forma significativa en la vida de la persona, del mismo modo que las que presentan síntomas completos6-8. Las personas aquejadas de CA utilizan frecuentemente los recursos sanitarios de atención primaria4,9, en parte debido a la frecuente manifestación somática de los síntomas, que hacen creer a los pacientes que tienen enfermedades físicas.
Varios estudios realizados en muestras de pacientes de atención primaria, con diversos instrumentos de detección, encuentran una prevalencia de CA durante un mes del 15,8-24,8%10-12, mientras que en muestras de población general la frecuencia es menor13-15. Los trabajos españoles sobre prevalencia de diagnósticos específicos de ansiedad detectan una prevalencia de trastorno de angustia del 1,3-3%16-18.
Dada la escasez de estudios españoles sobre los síntomas de pánico respecto a su prevalencia en atención primaria, resulta interesante estudiar de forma específica la presencia de CA en pacientes que acuden a una consulta de medicina general. En este trabajo nos hemos propuesto evaluar durante un mes la prevalencia de CA de cualquier tipo y, en segundo lugar, obtener datos que puedan contribuir al reconocimiento de los pacientes con estos problemas de ansiedad.
Material y métodos
Población de estudio
La población de estudio está formada por pacientes que acudieron al Centro de Salud San Andrés (Murcia) durante el mes de junio de 2002. Un investigador del presente estudio permaneció en la sala de espera de la consulta de un solo médico de familia a fin de establecer contacto con todos los pacientes mayores de 15 años que acudieron consecutivamente y por cualquier motivo. Quien daba su consentimiento verbal y tenía la capacidad de entender las preguntas cumplimentó inmediatamente los instrumentos de evaluación, antes de entrar en la consulta. Se tomó nota del número de pacientes que declinaron participar, con las respectivas motivaciones.
Cuestionarios
Se utilizaron un formulario anónimo autoadministrado con datos sociodemográficos, el General Health Questionnaire, en su versión de 12 preguntas (GHQ-12)19, el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI A/E y A/R)20 y la Panic Attack and Anticipatory Anxiety Scale (PAAAS)21-23. La PAAAS es un instrumento que recoge el número de ataques de pánico, reconociendo los completos y los limitados, los situacionales y los inesperados, ocurridos en las últimas 4 semanas. La escala proporciona informaciones sobre la ansiedad anticipatoria sufrida durante la semana anterior.
Análisis de los datos
Se excluyó del análisis a los sujetos cuyos cuestionarios estaban incompletos. Sobre la base de las respuestas a la PAAAS se dividió la muestra obtenida en 2 grupos: con CA y sin CA. El criterio de inclusión en el grupo con CA fue la presencia de síntomas de CA con una frecuencia de al menos una vez durante las últimas 4 semanas. Se calculó el porcentaje de casos con CA sobre el total de la muestra y posteriormente se analizaron las diferencias entre los 2 grupos en las variables categóricas, mediante la prueba de la *2 o el test exacto de Fisher, y en las continuas, para lo que se empleó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Se realizó un análisis de regresión logística en función de las características sociodemográficas y de las puntuaciones totales del STAI y el GHQ-12 (variables independientes) de los grupos con CA y sin CA (variable dependiente dicotótomica). Se utilizó el programa estadístico SPSS para Windows. El método de puntuación aplicado al cuestionario GHQ-12 fue la escala Likert, que además proporciona una medida de la intensidad percibida del malestar19 y que se obtiene asignando los valores 0, 1, 2 o 3 a cada una de las 4 posibles respuestas.
Resultados
De los 270 pacientes que acudieron a consulta por primera vez durante el estudio, 162 aceptaron participar (60%). Se excluyeron 12 casos por dejar los cuestionarios incompletos, de modo que la muestra total del estudio quedó compuesta por 150 personas.
La edad media de la muestra fue de 44 años (rango: 15-80). La prevalencia de crisis de pánico fue de 57 casos, o sea, del 38% (intervalo de confianza del 95%, 30,14-45,86). En cuanto a la distribución por grupos de edades, el de 15-44 años estaba formado por 40 personas (70%) y el de 45-64 años por 17 (30%). Las personas con CA eran significativamente más jóvenes que las que no presentan síntomas, diferían de éstas en cuanto al estado civil y la situación laboral (tabla 1) y tenían puntuaciones totales significativamente más altas en ambos subapartados del cuestionario STAI y en el GHQ-12 (tabla 2). Mediante el análisis de regresión logística se analizó la relación entre la variable dependiente dicotómica (presencia/ausencia de al menos una CA en el último mes) y las variables independientes (edad, estado civil, ocupación, puntuaciones totales en el GHQ-12, STAI-A/E y STAI A/R) y se encontró un modelo predictivo significativo (*2 = 66,94; grados de libertad [gl] = 6; p < 0,0000) que clasificó correctamente al 81,33% de los sujetos. En el modelo las variables edad (Wald = 7,49; p < 0,006 con 1 gl), estado civil (Wald = 4,21; p < 0,04 con 1 gl) y puntuación total del STAI A/E (Wald = 13,36; p < 0,0003 con 1 gl) destacaron como significativamente predictivas de presencia/ausencia de al menos una CA de cualquier tipo en el último mes.
El miedo de tener otra crisis (ansiedad anticipatoria) se encontró en el 63% de los pacientes con pánico. La cantidad de crisis de pánico de cualquier tipo sufridas en el último mes va de 0 en 93 casos (62%) a 32 en 1 caso (0,7%); por lo tanto, un 38% de los pacientes presenta una o más CA de cualquier tipo. Si de los 57 sujetos del grupo con CA se extraen los que tienen al menos 4 crisis inesperadas completas y además presentan una intensa ansiedad anticipatoria, se puede hacer una estimación de prevalencia de sujetos con alta probabilidad de tener trastorno de angustia: 5 casos (1 varón y 4 mujeres), que constituye el 3,3% de la muestra.
Discusión
La realización del estudio con pacientes de un solo médico puede limitar la generalización de los resultados.
En este estudio no se pretende conocer la prevalencia de diagnósticos específicos de ansiedad, que por otro lado han sido ya suficientemente estudiados16-18, sino detectar, mediante un instrumento autoadministrado21-23 y un diseño de fase única, la presencia/ausencia de CA de cualquier tipo, sin realizar una entrevista psiquiátrica de confirmación.
Una segunda limitación proviene del índice de participación de pacientes (60%). El 40% de los fallos en nuestra muestra es superior al de otros estudios, que presentan un 25%11 y un 20%12, lo que puede constituir un sesgo. El hecho de que la mayor parte del rechazo a la participación se produjera entre pacientes mayores y/o con bajo nivel educativo concuerda con los estudios sociodemográficos de casos perdidos24 y de la reacción de los pacientes ante la presentación de cuestionarios de evaluación de la salud mental25, y ha hecho que nuestra muestra sea de una edad relativamente joven y de elevado nivel educativo. La elevada tasa de negativas a participar en el estudio, especialmente entre los mayores de 65 años, que, como se sabe, suelen presentar ataques de pánico con menor frecuencia que los más jóvenes12,26, puede llevarnos a sobrestimar la prevalencia total de CA. Otra explicación alternativa del bajo índice de participación puede buscarse en el método seguido al reclutar la muestra. En nuestro caso, se estableció contacto con los pacientes en la sala de espera del médico antes de que entraran en la consulta, y el hecho de que los pacientes acudieran al centro con cita previa y no fuera el propio médico el que los invitara a completar los cuestionarios puede que haya influido en el bajo índice de participación. Otros estudios en los que es el propio médico el que invita a la participación obtienen un índice de respuesta mayor18,27.
El 38% de la muestra refiere síntomas de ataques de pánico con una frecuencia de al menos una vez durante las últimas 4 semanas. Esta prevalencia es mayor que la de otro estudio11 donde se obtiene un 24,8% en una muestra mucho mayor (4.198 pacientes) y un índice menor de pérdidas (25%), utilizando un instrumento de cribado de 2 preguntas28. Igualmente, se detecta una prevalencia de pánico inferior (21,3%) en un estudio previo, realizado en Italia por algunos de nosotros12, en el que se utilizó el mismo método y se consiguió también un índice mayor de participación de pacientes (80%). Asimismo, cabe la posibilidad de que haya un posible aumento de la prevalencia de ansiedad entre los pacientes de atención primaria y que esto puede ser reflejo de que esta población visita con más frecuencia las consultas de atención primaria, puesto que se ha documentado el progresivo aumento de la prevalencia de CA en la población general13.
El perfil general del paciente que ha presentado al menos una CA en el último mes y que acude al médico de familia por cualquier motivo sería el siguiente: paciente ansioso, de 15-45 años, varón o mujer, con frecuencia soltero y preferiblemente trabajador o estudiante.
En cuanto a la frecuencia y al tipo de CA experimentadas, en nuestra muestra 1 de cada 30 pacientes (3,3%) tiene una alta probabilidad de padecer un trastorno de angustia (lo que concuerda bastante con la bibliografía sobre la prevalencia de trastorno de angustia en atención primaria16-18,29), mientras que al menos 1 de cada 3 (34,7%) presenta CA inesperadas, menos frecuentes y/o con síntomas limitados. Sin embargo, en línea con estudios recientes4,10, quizá también estos «casos menores» podrían necesitar algún tipo de tratamiento por parte del médico de familia o del especialista en salud mental.
Futuras investigaciones sobre la prevalencia de los síntomas de pánico en atención primaria podrían incluir, además de los cuestionarios de detección, preguntas dirigidas para saber en cuántas de esas personas se incluye la ansiedad y/o CA como motivo de consulta, y/o cuántas de ellas reciben o han recibido a lo largo de su vida algún tipo de tratamiento por parte del médico.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro sincero agradecimiento a la Gerencia de Atención Primaria de Salud de Murcia y a la Dra. Ana María Montoya, que han hecho posible el desarrollo del presente trabajo, así como a la Universidad de Bolonia, que ha financiado la actuación del proyecto de investigación.
