Objetivo. Valorar la efectividad de un programa de atención al niño con asma, definida por un adecuado proceso diagnóstico e intervención terapéutica, por el logro de metas educativas y por la reducción del número de crisis.
Diseño. Estudio de intervención antes-después.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. Los 81 primeros niños captados al programa. Edad: 5-13 años.
Intervención. Cada niño fue revisado periódicamente (tiempo medio de seguimiento 11 meses y 24 días; intervalo 7-17 meses).
Mediciones y resultados principales. La intervención logró resultados significativos (p<0,0001) en estudio de función pulmonar y de alergenos, uso de la vía inhalatoria y del medidor de pico flujo. Se redujeron las crisis (p< 0,0001): antes, 216; media, 2,66; DE, 1,85; intervalo, 0-8, y después 117; media, 1,44; DE, 1,27; intervalo, 0-5.
Conclusiones. 1. Una intervención sistemática y organizada desde la atención primaria resulta efectiva para la mejora de la calidad de vida del niño asmático (mejor diagnóstico, más habilidades, menos crisis). 2. Se requieren nuevas estrategias para la reducción del tabaquismo en el hogar de estos niños.
Objective. To evaluate activities and effectiveness of a programme of attention to asthmatic child, defined by a proper diagnostic process and therapeutic intervention, by the gain of educational goals and by reduction of number of asthma attacks.
Design. A before-after study
Setting. Primare care
Participants. The first 81 children attracted to the programme. Aged 5 to 13.
Intervention. Each child was periodically revised (mean time of monitoring 11 months and 24 days: interval 7-17 months).
Measurements and main results. Intervention obtained significative results (p<0.0001) in: lung function study and allergens detection, use of inhalatory way and peak flow meter. Asthma attacks were reduced (p<0.0001): before 216, mean 2.66, SD 1.85, range 0-8; and after 117, mean 1.44, SD 1.27, range 0-5.
Conclusions. 1. A sistematic and organized intervention from Primary Care results effective to improve quality of life in asthmatic child (better diagnostic, more abilities, less asthma attacks). 2. It must be stated new strategies for reduction of smoking at home of these children.
Introducción
El asma es la patología crónica de mayor prevalencia en la infancia1-4. El estado actual de la ciencia en esta enfermedad aún no nos permite hablar de curar el asma1,5-6. No obstante, los recientes descubrimientos en su fisiopatología, poniendo especial énfasis en la inflamación7-9, hacen que se puedan establecer planes de intervención sobre el paciente asmático, con el fin de ofrecer a éste una vida ausente de síntomas. Muchos son los intentos por consensuar modos de proceder sobre la enfermedad y el enfermo asmático1,10-14. Todos, o casi todos, tienen como punto de coincidencia que la clave de la intervención es la educación. Educar al niño y a la familia es el eje clave en torno al cual debe girar cualquier acción organizada en el asma infantil15-17.
La atención primaria, y la pediatría ambulatoria en general, es el ámbito ideal para la educación1,6,10,18, ya que desde ella se realiza el seguimiento continuado del niño (vacunaciones, crecimiento, nutrición, infecciones...). Por tanto es a partir de ahí desde donde se puede garantizar el éxito de un programa educativo sobre el asma. Aun con las dificultades que conlleva combinar las actividades ordinarias del centro de salud con el abordaje integral del asma, esta actividad (educación del niño con asma) se está desarrollando en muchos equipos de atención primaria en todo el ámbito nacional.
El primero de enero de 1994 entró en funcionamiento en el Área IV del INSALUD en Asturias el Programa del Niño Asmático. Desde entonces, en nuestro centro de salud han sido captados más de 250 niños de 0-14 años. Ello ha permitido aproximarnos a la magnitud real del problema: prevalencia global del 11% y del 13% en los lactantes. En la actualidad el programa está en funcionamiento en otros 5 centros.
El presente trabajo pretende evaluar la efectividad del programa, presentando los primeros resultados clínicos y educativos obtenidos con niños preescolares y escolares.
Material y métodos
Estudio de intervención antes-después con los 81 primeros niños captados al programa en nuestra zona básica de salud; 52 varones y 29 mujeres, con edades de 5-13 años (media 8 años y 6 meses). En el momento de la evaluación llevaban en el programa una media de 11 meses y 24 días (rango, 7-17 meses).
El equipo de intervención lo formaron 3 pediatras y 2 enfermeras, además del personal auxiliar propio de un centro de salud. El nivel secundario (inmunología, gastroenterología...) sirvió de apoyo, cuando el caso así lo requirió.
Criterios de inclusión. Período de captación
El criterio de inclusión de los niños fue haber presentado al menos 3 crisis de asma. Los 81 niños se captaron escalonadamente entre el primero de enero y el 31 de diciembre de 1994. La forma habitual consistió en la citación programada a partir del registro de asmáticos. En algunos casos fue a petición familiar.
Intervención
Consistió en una serie de visitas que, aunque fueron individualizadas para cada caso, se pueden concretar en: a) una primera visita; b) una visita dentro del primer mes; c) una visita dentro del primer trimestre, y d) visitas periódicas posteriores. En la tabla 1 se resumen las principales actividades que se desarrollan en cada visita.
Actividades diagnósticas
El diagnóstico de asma se estableció según la clínica (episodios de tos y sibilancias con respuesta positiva a broncodilatadores) y a pruebas de función pulmonar1,6,12, con espirometría y/o medidor de pico flujo: reversibilidad, variabilidad y prueba de esfuerzo. La reversibilidad se consideró positiva cuando, tras 20 minutos de administración de agonistas beta-2 de acción corta (0,2 mg de salbutamol (Ventolin®) o 0,5 mg de terbutalina (Terbasmín®), en aérosol con cámara, se obtuvo un incremento igual o mayor al 15%6,19,20 del flujo espiratorio máximo (FEM) tomado con medidor de pico flujo (MPF). La variabilidad se obtuvo a través de tablas quincenales de medición del FEM. Se consideró positiva una caída del 20% entre el FEM matutino y el de la noche1,19. La prueba de esfuerzo se realizó en aquellos niños con sospecha de asma inducida por el ejercicio (AIE): carrera libre de 6 minutos hasta que presentan una frecuencia cardíaca superior a 170 ppm21, estando el niño previamente asintomático; se consideró positiva una caída mayor del 15%6,21. Se utilizaron siempre medidores de pico flujo homologados (Airmed® y Vitalograph®). Cuando la edad lo permitió, se realizó espirometría, valorándose el FVC (capacidad vital forzada), el FEV1 (volumen espiratorio máximo en el primer segundo) y la relación FEV1/FVC en porcentaje1,20.
Se investigaron antecedentes personales de interés, así como asma y atopia en la familia.
Como estudios complementarios, se realizó radiografía de tórax y se investigaron alergenos mediante test de Prick y ocasionalmente por RAST. La batería de rutina fue: ácaros, polenes, hongos, epitelios de gato y perro y plumas. Para el test de Prick se utilizaron los reactivos de Dome-Hollister®.
Otros estudios fueron individualizados para cada caso.
Las pruebas de función pulmonar y el test de Prick se realizaron en el centro de salud y el RAST en el servicio de inmunología de nuestro hospital de referencia.
Actividades educativas
Se realizaron en todas las visitas. Se basaron en el diálogo y la búsqueda de acuerdos con el niño y la familia, con tal de alcanzar compromisos mínimos que hagan posible el autocontrol y el control en familia del asma. Los contenidos educativos, el material utilizado, así como la estrategia educativa aplicada para la adquisición de habilidades se muestran en la tabla 2. El momento del abordaje se individualizó para cada niño y familia. En cada visita se reforzaron los aprendizajes previos.
A todas las familias se las instruyó en medidas de protección ambiental y muy especialmente en no fumar en el entorno del niño.
Se educó en el manejo precoz de las crisis (en domicilio), usando agonistas beta-2 de acción corta vía inhalatoria (en aerosol convencional acoplado a cámara adecuada22 o en sistema de polvo seco, Turbuhaler®). A los niños con asma moderada-grave se les entregó medidor de pico flujo para uso en casa. Se obtuvo su FEM normal a través de promedios obtenidos por tablas quincenales antes de cada visita, acordándose que en caso de una caída mayor del 20% del FEM asociada a síntomas (tos, sibilancias...) deberían iniciar tratamiento domiciliario con broncodilatadores de acción corta. En los niños mayores se aportó zona de colores, según lo establecido en el Consenso Internacional sobre el Asma10.
Tratamiento farmacológico de fondo
Se estableció un protocolo farmacológico de fondo basado en el uso de medicación antiinflamatoria inhalada. Se aplicó en aquellos niños en los que, por su situación clínica, se consideró necesario. Definimos la gravedad según el numero de crisis en el año anterior: asma bajo control, ninguna; asma leve, 1-3 crisis; asma moderada, 4-6; asma grave, más de 6 crisis6. El nedocromil sódico (Tilad®) se administró en el asma leve y leve-moderada, en 2 tomas a 8 mg/día. La budesonida (Pulmicort®) se aplicó en el asma moderada y grave, a dosis estándar de 400-800 µ/día repartido en 2 tomas, aumentando o disminuyendo dosis según la evolución clínica.
Criterios de evaluación en el estudio antes-después
Siguiendo a Pineault23, se optó por evaluar el programa en los aspectos de proceso y efectos (resultados), y dentro de este último la eficacia real del programa en nuestro entorno.
Se seleccionaron los siguientes 8 criterios:
A. Criterios de proceso
1. Adecuación diagnóstica. Definida por la realización de pruebas de función pulmonar en todo niño con síntomas clínicos de asma.
2. Establecimiento de medidas ambientales. Consejo de protección ambiental específico para cada niño, según los resultados de las pruebas alérgicas.
3. Medicación utilizada. Cada niño seguirá un plan farmacológico de fondo, si fuera necesario por su situación clínica, con medicación antiinflamatoria inhalada.
B. Criterios de metas educativas
4. Reducción de hábito tabáquico en el hogar.
5. Vía de administración de la medicación. Los niños usarán la vía inhalada tanto para el tratamiento de fondo como de crisis.
6. Uso de pruebas objetivas de función pulmonar para el autocontrol del asma. Los niños sabrán usar el MPF (en la consulta o en casa, según el caso).
C. Criterios de metas de salud
7. Reducción del número de crisis.
8. Disminución de visitas al hospital. Se valoran ingresos hospitalarios (dato de gravedad objetiva) y visitas espontáneas a urgencias (indicador de sensación de gravedad por parte de los padres).
El estudio antes-después se realiza comparando a cada niño consigo mismo, tras entrada en el programa (después) y en el tiempo previo equivalente (antes). Los métodos estadísticos aplicados fueron la prueba de McNemar de comparación de proporciones, para valorar los criterios 1-6 (de proceso y educativos) y la comparación de medias mediante un T-test para muestras apareadas, para evaluar el 7 y 8 (metas de salud). Se utilizó el paquete estadístico SPSSPC+.
Adherencia al programa y a la terapéutica
Se monitorizó la adherencia al programa, cuantificando el porcentaje de visitas falladas, y la adherencia terapéutica: promedio de días a la semana que toman la medicación. Óptimo, 6-7 días.
Resultados
De los 81 niños, un 39,5% tuvieron su primera crisis antes de los 2 años. El 67,9% asocia rinitis alérgica al asma. El 50,6% tienen antecedentes familiares de atopia en padres y/o hermanos (el 38% de asma). En 3 niños que vomitaban se halló reflujo gastroesofágico, por gammagrafía, sin paso a vías aéreas.
Antes de entrar en el programa, 3 niños tenían realizadas pruebas de función pulmonar y 24 pruebas alérgicas. Después, en 79 de los 81 pacientes se realizaron pruebas de función pulmonar, valorándose el FEM con MPF. En 25, en razón de su edad, se realizó espirometría basal con evaluación de FVC y FEV1. La espirometría basal se realizó con los niños asintomáticos, no hallándose en ninguno alteraciones significativas, valorándose los resultados como dentro de los límites normales para su edad, sexo y talla. La prueba de esfuerzo, evaluada con MPF, fue positiva en 13 pacientes, diagnosticándoles por tanto de asma inducida por ejercicio (AIE). En dos de los 13 niños el AIE fue la única forma de presentación del asma, mientras que los otros 11 presentaban además crisis por aeroalergenos (asma extrínseca). Mediante tablas quincenales, se detectaron 4 casos de variabilidad en niños con tos.
En 80 de los 81 niños se investigaron alergenos. En 74 pacientes (91,35%) los resultados fueron positivos y en 6 negativos. Según los resultados, se orientaron las medidas de protección ambiental. La figura 1 muestra la distribución de alergenos en nuestro grupo de niños.
En la tabla 3 se muestran los resultados de la evaluación de los criterios 1-8. Todos dan resultados significativos, excepto el hábito tabáquico y las visitas al hospital, aunque estas últimas se redujeron a la mitad.
Respecto a la vía inhalatoria, ahora la usan el 97,5% de los niños (antes el 37,1%): un 61,7% saben manejar indistintamente aerosol convencional acoplado a cámara o sistema de polvo seco (antes el 7,4%). El 28,4% utilizan sólo sistema de polvo seco (antes el 9,9%) y el 7,4% de los niños manejan únicamente aerosol (antes el 19,8%).
El MPF, que tras el programa saben usar el 97,5% de los niños, lo utilizan en casa para mejorar el autocontrol un 65,4%.
En cuanto al tratamiento antiinflamatorio de fondo, al entrar en el programa ya lo tomaban 7 niños. En el programa, 64 niños recibieron tratamiento. Inicialmente se prescribió budesonida a 27 niños y nedocromil sódico a 37. Durante el período de seguimiento, por razones clínicas, 13 niños cambiaron de fármaco (12 de nedocromil a budesonida y uno de budesonida a nedocromil), de modo que la mejoría se logró en 39 niños con budesonida y en 25 con nedocromil sódico.
Al finalizar el período de estudio, ocho de los 64 niños tenían el tratamiento suspendido por situación de asma bajo control.
A los 13 niños con asma inducida por ejercicio se les indicó el uso de un agonista beta-2 de acción corta antes del deporte. En 6 niños el control se logró con nedocromil sódico de fondo.
Cuatro niños presentaban asma estacional y, por las características de sus crisis, dos se controlaron con nedocromil, uno con budesonida y otro no precisó tratamiento de fondo.
En los 4 niños con tos y variabilidad del FEM se administró un agonista de larga duración (salmeterol, Serevent®) asociado a su antiinflamatorio de fondo, desapareciendo la tos y normalizándose la gráfica de FEM.
Los 3 niños con reflujo gastroesofágico se trataron con medidas antirreflujo y cisaprida (Arcasin®). Al finalizar el estudio, la cisaprida estaba suspendida, dado que la gammagrafía de control era normal en los 3 casos, ninguno presentaba vómitos y su asma estaba bajo control. En los tres se aconsejó mantener las medidas antirreflujo unos meses más, especialmente dormir con la cebecera de la cama elevada.
Diecisiete niños habían recibido inmunoterapia; 11 lo hacían al entrar en el pograma, y seis al finalizar este estudio.
La tabla 4 muestra la situación de gravedad del asma antes y después de la incorporación al programa. Se observa que la reducción del numero de crisis en nuestros niños se acompaña de una disminución de la situación de gravedad de éstos: el 93,8% se halla en asma leve o asma bajo control (sin crisis), y ningún niño está en situación de asma grave.
En cuanto a la adherencia al programa, los fallos en acudir a las visitas programadas fueron inferiores al 5% de las programadas. Se detectaron 5 casos (6,2%) de mala adherencia a la terapéutica, reconduciéndose la situación favorablemente en uno de ellos. Ningún niño abandonó el programa durante el período de estudio.
En todo el seguimiento no se observó pérdida del percentil de peso y/o talla en ninguno de los niños.
Discusión
Este tipo de estudio es lo que Abramson llama «ensayo de programa», donde se evalúa la atención que se presta a un grupo de población. En este caso lo que estamos evaluando es un programa de salud comunitaria sobre un problema de salud, desde un ámbito, la atención primaria, que hasta ahora tenía poco peso específico en el control del asma24.
Es evidente que los resultados de cualquier programa comunitario están condicionados por la validez de los diagnósticos, la utilidad de la intervención, la implicación en el programa de los sanitarios y la adherencia a las actividades por parte de la población25. Hemos pretendido evaluar la mayor parte de estos hechos.
Nuestro grupo de preescolares y escolares presenta un perfil similar al descrito para este grupo de edad en la literatura: distribución por sexos (más varones, en razón de 2:1), edad de inicio, rinitis asociada, antecedentes familiares y hábito tabáquico en el hogar1,2,6,20,26. El dato de mayor diferencia posiblemente sea la alta prevalencia de asma extrínseca por ácaros, mayor que lo publicado recientemente para el conjunto nacional26.
Las limitaciones de un estudio antes-después son conocidas23,27; una de ellas es la relativa a la selección de pacientes, dado que se trata de un estudio sin grupo de control ni asignación aleatoria. En nuestro caso, los 81 niños fueron captados de manera correlativa según su situación clínica. Eran los que, en orden de prioridad, necesitaban una intervención sobre su asma (diagnóstica, educativa y/o terapéutica). Esta misma estrategia ha sido la seguida con el resto de los niños que participan en el programa en la actualidad, y es la que se sigue en cualquier programa comunitario.
Otra limitación importante consiste en que las mejoras dependen de lo mal que esté la situación inicial. Un claro ejemplo de esta limitación en nuestro trabajo es la relativa a las pruebas diagnósticas y complementarias, casi inexistentes previamente en nuestros niños. Lo relevante en este sentido no es la significación estadística, sino la constatación de que desde la atención primaria se pueden realizar diagnósticos completos y correctos, y ello puede resultar de especial interés para los equipos que estén en una situación previa similar a la nuestra. El hecho de que los niños tuvieran realizadas más pruebas alérgicas que de función pulmonar (el 30,8% frente al 3,7%) antes de entrar en el programa se explica porque nuestro referente para el asma en el segundo nivel es una unidad de alergia y no neumológica.
En cuanto a la medicación utilizada como terapéutica de fondo, los resultados obtenidos nos reafirman en la necesidad de individualizar cada caso. Es un hecho que el 100% de los niños que han recibido budesonida han mejorado de su asma. No obstante, no se puede establecer como norma general comenzar siempre con ella, si no que ha de hacerse según la gravedad. Así, en 37 niños con asma leve y moderada en los que comenzamos con nedocromil sódico, fue posible mantener este tratamiento en 25, es decir, en dos de cada tres. Esto plantea la necesidad de contemplar el nedocromil sódico como la primera elección en el asma leve y como una opción en el asma moderada.
Los logros educativos y la mejoría clínica objetivada en nuestros niños nos parecen los datos de mayor interés. De todos los aspectos educativos que se abordan en el programa (tabla 2), seleccionamos dos habilidades que consideramos de notable importancia para el autocontrol y control en familia del asma: el manejo de la vía inhalatoria y el conocimiento de la medición objetiva de la función pulmonar3,17. A este respecto, merece la pena comentar que, si bien todos los niños deben saber manejar el MPF en consulta, sólo debe indicarse para usar en casa en aquellos con asma moderada o grave, con el fin de lograr un mejor control1,6,10,28,29.
En cuanto al tabaquismo, el programa no ha resultado útil para reducirlo, a pesar de nuestra insistencia en cada visita y de la angustia que esta enfermedad suele generar en las familias. Una explicación a este fracaso es que un hábito como el fumar sólo puede reducirse si se aúnan esfuerzos (profesionales sanitarios, agentes sociales, autoridades, medios de comunicación...). También hay que considerar que la efectividad del programa pudo ser, paradójicamente, un factor en contra del abandono tabáquico, ya que, sin dejar de fumar en casa, los niños han mejorado.
La mejoría clínica es el dato que otorga relevancia al estudio, ya que de poco sirve un programa que no mejore la salud de los niños a los que va dirigido. La reducción de las crisis al 54,1% respecto a las previas, con la práctica totalidad de los niños en situación de asma leve o bajo control (el 55,6% con 0-1 crisis) justifica de por sí todo el programa.
Las visitas espontaneas a urgencias del hospital (un dato de cómo valora la familia la gravedad de las crisis) y del número de ingresos (referencia de gravedad real) se redujeron al 54,5%. La no significación estadística puede deberse al hecho de agruparse estas visitas en un pequeño grupo de niños (14 antes y 8 después). Con todo, parece que las visitas previas y posteriores a la inclusión en el programa parecen ser muy pocas respecto a lo referido en otros trabajos26,30.
Respecto a la adherencia, consideramos necesario mantener la monitorización establecida, ya que son muchos los estudios que indican que los pacientes crónicos, y en especial los asmáticos, son malos cumplidores31,32. Nuestros resultados de adherencia deben ser valorados con la lógica reserva de un programa con poco tiempo de funcionamiento y en el que, al menos al principio, se ha logrado una alta identificación de las familias con el mismo. Parece oportuno reevaluar el programa, pasados 2 años, para comprobar si se mantiene la misma efectividad que la lograda en este estudio.
La atención primaria pediátrica debe dar un paso más en la atención al niño, asociando a la consulta ordinaria a demanda y a las actividades preventivas (vacunaciones y programa del niño sano) nuevas intervenciones sobre patologías crónicas, comenzando sin duda por la más prevalente: el asma. Se precisan más estudios que validen este tipo de intervenciones desarrolladas desde nuestro nivel asistencial. Resulta además imprescindible crear redes de comunicación entre las diferentes experiencias. Todo ello en orden a una atención cada vez mejor y de más calidad a la familia y al niño que tiene asma.
