Objetivo. Evaluar la eficacia de los seminarios sobre los criterios internacionales de certificación médica de las causas de defunción.
Diseño. Evaluación pre y postest, sin grupo de referencia.
Emplazamiento. Distrito sanitario de atención primaria de Andalucía (España).
Participantes. Los 44 médicos del distrito.
Intervención. Realización de talleres de formación y evaluación de la cumplimentación de los Boletines Estadísticos de Defunción (BED) de los 6 meses posteriores al seminario.
Medición y resultados principales. Con cuatro indicadores de calidad de la cumplimentación de los BED, que recogen los criterios internacionales de certificación de las causas de defunción, se evaluaron los BED cumplimentados por los médicos 6 meses antes y 6 meses tras realizar los seminarios y se compararon los resultados. En un 11,4% ha mejorado la legibilidad de letra y en un 16,5% la confusión entre mecanismo de muerte y causa. La secuencia clínica de las causas informadas y el indicador de más de un diagnóstico por línea no varían de forma significativa.
Conclusiones. Aunque los seminarios sobre las normas internacionales de certificación son necesarios para mejorar la calidad de las estadísticas de mortalidad, cambiar las formas de certificar las causas de defunción necesita un esfuerzo continuado de formación de los médicos certificadores.
Objective. To evaluate the efficacy of seminars on the international criteria for medical certification of the causes of death.
Design. A pre-test/post-test evaluation, with no reference group.
Setting. A primary care health district in Andalusia, Spain.
Participants. The 44 doctors in this district.
Intervention. Training seminars and evaluation of the filling-in of the Statistical Decease Forms (SDF) during the six months after the seminar.
Measurements and main results. Four quality indicators were used to assess doctors' filling-in of the SDFs, which contain the international criteria for certification of the causes of death, six months before and six months after the holding of the seminars. The results were then compared. In 11.4% the legibility of the hand-writing improved; and in 16.5% there was less confusion between the mechanism of death and the cause. The clinical sequence of causes reported and the indicator of more than one diagnosis per line did not vary significantly.
Conclusions. Although the seminars on international norms of certification are necessary in order to improve the standard of mortality statistics, a change in the ways of certifying causes of death requires ongoing commitment to the training of certifying doctors.
Introducción
En España la certificación de la causa de muerte la realiza el médico. Aunque tiene unos fines fundamentalmente legales, desde hace bastantes años, esta información se utiliza para elaborar las estadísticas de mortalidad. Su calidad depende en gran medida del conocimiento que tengan los médicos certificadores de los criterios internacionales de certificación de las causas de defunción y, por lo tanto, de la correcta cumplimentación del apartado de causas del Boletín Estadístico de Defunción (BED). Además, el uso de una caligrafía legible y no utilizar abreviaturas y siglas que dificultan la interpretación de los diagnósticos consignados mejoraría considerablemente la calidad de las estadísticas de mortalidad1,2.
Entre las ventajas más importantes de estas estadísticas figura su exhaustividad, antigüedad y la facilidad de obtenerlas a un bajo coste. Los usos más frecuentes son: planificación sanitaria, investigación etiológica y vigilancia epidemiológica de ciertas enfermedades3. Dentro de sus limitaciones, las más sobresalientes estarían relacionadas con los problemas de salud de baja letalidad, que lógicamente no quedarían bien reflejadas en estas estadísticas, y lo mismo ocurre en el caso de enfermedades crónicas de alta prevalencia con períodos muy dilatados de morbilidad. Por otro lado, estarían las limitaciones debidas a la calidad y validez de los datos disponibles que, aunque son comparables con los de los países de nuestro entorno sociopolítico4,5, pueden mejorarse interviniendo sobre la fuente de producción de la información, es decir, sobre los médicos certificadores.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia real de los seminarios de certificación médica de las causas de defunción en el distrito sanitario de atención primaria de salud.
Material y métodos
Dichos seminarios tuvieron lugar durante los días 28 y 29 de marzo y desde el 3 al 6 de abril de 1995. Los asistentes fueron los 44 médicos que realizan su trabajo en las tres zonas básicas de salud de que consta el distrito sanitario de atención primaria. Se realizaron tres seminarios con grupos pequeños de 13, 10 y 21 médicos, respectivamente, y la docencia la llevó a cabo la coordinadora de epidemiología y programas del distrito sanitario. El intervalo de edad de los médicos participantes era de 30-58, y la mediana de la distribución de edad, de 37 años, el 61% son varones y sólo un 31% eran especialistas (médicos de familia o pediatras) y un 11% nunca había recibido información sobre las normas internacionales de certificación de la causa de defunción.
El contenido del seminario consistió en dos sesiones de 45 minutos cada una, a la hora de formación continuada de las respectivas zonas básicas. En una primera sesión se explicó la organización del seminario, objetivos que se persiguen y la realización de un ejercicio de autoevaluación. A continuación se explicó el circuito de los datos de mortalidad, documentos utilizados en la certificación de una defunción haciendo especial referencia al BED y dentro de éste al apartado de causas, que es la parte específica que debe cumplimentar el médico. Se continuó con la explicación de las normas internacionales de certificación y se pusieron ejemplos reales de buena y mala certificación. Esta sesión finalizó con la exposición de datos sobre la calidad de la certificación del distrito y su comparación con España y otros países.
La segunda sesión se inició con la descripción y análisis de la mortalidad en cada una de las zonas básicas de salud y distrito sanitario, y se continuó exponiendo las causas de mala certificación atribuibles al médico y las recomendaciones para su mejora. Se realizaron seis ejercicios prácticos, se corrigieron y discutieron, también se corrigió el ejercicio de autoevaluación para terminar con la cumplimentación de la encuesta de evaluación del seminario.
La evaluación ha consistido en el análisis de 105 BED cumplimentados por los médicos del distrito sanitario de atención primaria 6 meses antes de realizar los seminarios, correspondientes a las defunciones de los meses de octubre, noviembre y diciembre de 1994, y enero, febrero y marzo de 1995 y su comparación con 100 BED cumplimentados 6 meses después de realizados los seminarios, de marzo a septiembre de 1995. Los criterios de calidad utilizados se obtuvieron de las normas internacionales de certificación de causas de muerte6 (tabla 1).
Cada criterio fue valorado como correcto si existía concordancia con los criterios utilizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y como incorrecto cuando existía discrepancia, ausencia o presencia sin concordancia.
La valoración fue realizada por el equipo habitual de codificación del Registro de Mortalidad, sin tener conocimiento expreso de la realización de los seminarios.
El estudio de la significación estadística de cada una de las variables se ha realizado mediante la prueba de ji al cuadrado y el análisis conjunto de las variables mediante la prueba t de Student.
Resultados
El análisis de los resultados de los BED certificados por los médicos del distrito sanitario pone de manifiesto cierto desconocimiento en cuanto a los criterios internacionales de certificación de la causa de defunción. La tabla 2 muestra la situación antes de realizar el seminario de cada uno de los cuatro criterios de calidad utilizados por el equipo de codificación del Registro de Mortalidad de Andalucía para evaluar los BED. Todos presentan porcentajes de incorrecciones altos, destacando el de confundir el mecanismo de la muerte con la causa.
En la tabla 2 pueden observarse los resultados de las mismas variables de calidad de la certificación por los médicos de la misma zona durante el período de 6 meses posterior a la realización del seminario. Los porcentajes de BED con letra ilegible, siglas o abreviaturas han descendido significativamente, se ha reducido la confusión entre mecanismo y causa de defunción, y ha aumentado en un pequeño porcentaje la consignación de más de una causa en cada línea del BED en contra de las recomendaciones de la OMS.
Para valorar si en conjunto el seminario ha tenido algún impacto en la mejora de la calidad de la certificación se ha realizado la prueba de t de Student con unos resultados poco significativos (tabla 2), lógicamente a expensas de la mejora del número de BED con buena letra y reducción de las veces en que se rellena la causa inmediata de defunción con paro cardiorrespiratorio, sin que ésta sea la verdadera causa.
Discusión
Antes de pasar a discutir los resultados hay que hacer una serie de puntualizaciones acerca de la metodología seguida en este estudio. En primer lugar, a diferencia de trabajos publicados sobre evaluación de la eficacia de seminarios de las normas internacionales sobre causas de defunción7,8, en los que la evaluación se realiza sobre ejercicios llevados a cabo por los médicos participantes antes y después del seminario, en este trabajo la evaluación se realiza a partir de los BED cumplimentados por los médicos de un distrito sanitario de la provincia de Sevilla. Esto tiene las implicaciones metodológicas de que la observación no se realiza sobre los médicos asistentes a los seminarios, si no sobre los BED cumplimentados por ellos, lo cual requiere de técnicas de análisis estadístico apropiadas que no miden con tanta exactitud el impacto del seminario, pero tienen la ventaja de cuantificar una situación real.
La segunda puntualización es el número de BED sobre los que se ha realizado el estudio. En los 6 meses previos al seminario se contaba con 105 BED y en el mismo período de tiempo después del seminario el número de BED era de 100, lo cual limita el análisis al conjunto del distrito, ya que si se desagregase por zonas básicas de salud, el número de BED resultaría insuficiente para analizar resultados. Este problema podría obviarse aumentando el período de tiempo de observación posterior al seminario de 6 a 12 meses, lo cual no impide que se haga la actual valoración global.
La tercera puntualización es que con las limitaciones anteriormente señaladas la elección de un distrito sanitario como centro donde realizar este tipo de experiencias tiene la ventaja de ser el centro de primer nivel de la atención primaria de la red sanitaria con actividades de formación continuada y, por lo tanto, puede asumir la responsabilidad de mejora de la calidad de las estadísticas de mortalidad.
Una vez hechas estas aclaraciones, en cuanto a los resultados obtenidos en la mejora de la calidad de la certificación de la causa médica de la defunción hay que destacar que en relación con los objetivos que se marcaron antes de realizar el seminario (informar y entrenar a los médicos en los criterios internacionales de certificación) los resultados no han sido muy satisfactorios. Se ha logrado mejorar la lectura de los BED y que no aparezca de una forma tan insistente «paro cardiorrespiratorio» como causa inmediata de muerte. Pero no se ha conseguido mejorar las secuencias clínicas de la causas informadas por los médicos que sí tienen trascendencia a la hora de clasificar la causa de defunción por el equipo de codificación del Registro de Mortalidad, de lo cual se deriva la necesidad de insistir a los médicos del distrito sanitario en las normas internacionales de certificación de la causas de defunción. Tampoco se ha evitado que aparezca más de una causa por línea en el apartado de causa del BED.
A la luz de estos resultados y desde un punto de vista práctico es necesario continuar trabajando con los médicos del distrito sanitario sobre las normas internacionales de certificación para lograr una mejora en la calidad de los datos de mortalidad. Además, en este trabajo, se pone de manifiesto la dificultad de cambiar los hábitos de certificación de las causas de defunción por los médicos, que puede hacerse extensible a otras zonas de España. Una posible solución, contando con la información de que disponen los Registros de Mortalidad de las distintas comunidades autónomas sobre la calidad de la certificación, es impartir seminarios sobre certificación de una forma continuada comenzando por los médicos que realicen más certificaciones y por los que peor las hagan.
