Objetivo. Conocer la prevalencia de ancianos de alto riesgo (AAR) en una zona básica de salud y las causas de inclusión en esa categoría. Valorar el porcentaje de pacientes que requeriría atención domiciliaria.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes. Población de estudio: pacientes >65 años. Población diana: ancianos con historia clínica abierta en nuestro centro. Muestra: 329 sujetos escogidos por muestreo sistemático de todos los mayores de 65 años.
Mediciones y resultados principales. Se considera AAR o anciano frágil cuando cumple alguno de los siguientes criterios: alta hospitalaria reciente, incapacidad física, deterioro mental, mayor de 80 años, anciano institucionalizado, reclusión en el domicilio, vivir solo o ser viudo, o cambio de domicilio reciente. La prevalencia de AAR es del 38,07%. Las principales causas de clasificación como AAR son: edad superior a 80 años, vivir solo y la incapacidad física. Existe asociación significativa entre ser AAR y ser mujer. El 31,7% de los ancianos de alto riesgo tienen incapacidad física que les impediría acudir al centro de salud.
Conclusiones. Hay que considerar que casi el 40% de los mayores de 65 años se incluirían en el grupo de AAR y, por tanto, son susceptibles de una atención especial por parte de los profesionales de atención primaria. Debe adecuarse nuestra organización para atender la creciente demanda domiciliaria que en nuestro caso debería acoger como mínimo al 12% de los mayores de 65 años y al 31% de los ancianos frágiles.
Objectives. To find the prevalence in a Health District of elderly people at high risk and the reasons for their inclusion in this category. To evaluate the percentage of patients requiring home care.
Design. A crossover descriptive study.
Setting. Urban health centre.
Patients. Study population: patients over 65. Target population: elderly people with their medical notes at our centre. Sample: 329 individuals chosen by systematic sampling of everyone over 65.
Measurements and main results. The elderly person is defined as at high risk or fragile when he/she fulfills one of the following criteria: a recent hospital release, physical incapacity, mental deterioration, over 80, in an institution, confinement to the home, living alone or being widowed, and recent change of home. There was 38.07% prevalence of elderly people at high risk. The main reasons for classification as elderly people at high risk were: age over 80, living alone and physical incapacity. There is a significant link between being an elderly person at high risk and female. 31.7% of elderly people at high risk have a physical incapacity which prevents their attendance at the health centre.
Conclusions. It needs to be borne in mind that almost 40% of the over-65s are included in the groups of elderly people at high risk and therefore need special attention from Primary Care professionals. Our organisation needs to be adapted to the growing demand for home visits, which should cover at least 12% of those over 65 and 31% of the fragile elderly.
Introducción
El aumento de la expectativa de vida, la reducción de la mortalidad y la disminución de las tasas de fecundidad, está provocando la inversión de la pirámide de población. Así, las proyecciones de población en España indican que para el año 2010 casi 6.200.000 de personas tendrán 65 o más años1 y que para el año 2026, 8.659.875 personas tendrán 65 o más años (21,2% de la población)2. Esto lleva consigo problemas sociales, económicos, pero también de tipo sanitario, ya que los mayores de 65 años generan una mayor demanda sanitaria: el 50% del tiempo profesional del médico de atención primaria y el 62% del gasto farmacéutico3.
Se han clasificado los ancianos en: anciano sano, definido como aquel que no presenta trastorno funcional, mental o social; anciano enfermo o que padece alguna enfermedad, pero no cumple los criterios de anciano de alto riesgo (AAR), y por último, AAR (aquel que presenta alguno de los siguientes criterios: alta hospitalaria reciente, enfermedad incapacitante, deterioro mental, mayor de 80 años, paciente institucionalizado, reclusión en su domicilio, vivir solo o ser viudo y cambio de domicilio reciente)3,4.
Muchos mayores de 65 años están sanos y sería poco práctico hacer en todos ellos una valoración exhaustiva, por eso se ha propuesto que los programas de atención al anciano tengan dos fases. En la primera, se identificarían los que son de alto riesgo, y en una segunda fase estos últimos serían sometidos a una valoración más profunda5,6. El AAR o «viejo frágil» se caracteriza por encontrarse en una situación inestable que le predispone a un deterioro importante o incluso a ingresar en una institución de por vida3. Dadas las consecuencias asistenciales que conlleva esta clasificación, es importante conocer cuál es la proporción de ancianos de la población en cada uno de los grupos y, más en concreto, la prevalencia de AAR.
Los objetivos de nuestro estudio son: estudiar la prevalencia de AAR en atención primaria y los motivos de inclusión en esta categoría, así como la proporción de ancianos susceptibles de atención domiciliaria.
Material y métodos
Tipo de estudio. Estudio descriptivo transversal.
Población de estudio. Pacientes mayores de 65 años.
Población diana. Mayores de 65 años con historia clínica abierta en el Centro de Salud San Isidro II del distrito de Carabanchel (Madrid) hasta marzo de 1995.
Muestra. Considerando una p=0,50, un *=0,05 y una i=0,06, resulta un tamaño muestral de 267 sujetos para el cálculo de la prevalencia. El número total de historias abiertas en esta edad era de 2.197, pertenecientes a 8 consultas de medicina general. Considerando las posibles pérdidas, se eligieron 329 pacientes por muestreo sistemático de las historias clínicas de los mayores de 65 años, con una constante de muestreo de 7. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas.
Variables registradas. Edad, sexo, tipo de anciano: sano, enfermo o de alto riesgo, las causas de inclusión en AAR, frecuentación de la consulta, inclusión en el protocolo de atención domiciliaria, y si recibían ayuda social y de qué tipo.
Definición de variables. La edad se expresó numéricamente y se clasificó en los siguientes grupos: 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85-89, >=90. Anciano sano: si no tenía enfermedad. Anciano enfermo: si tenía alguna enfermedad pero no se incluía en la siguiente categoría. Anciano de alto riesgo: se han utilizado las definiciones de la OMS y otros autores2, se consideró que pertenecía a esta categoría si cumplía alguna de las siguientes condiciones: alta hospitalaria reciente (si fue en el último mes); enfermedad incapacitante, según la escala de incapacidad física del Hospital de la Cruz Roja fuese >=3 (es decir, si existe grave dificultad en las actividades de la vida diaria, deambulan con ayuda de una persona o tienen incontinencia ocasional); deterioro mental, si había diagnóstico previo en la historia clínica de demencia senil de cualquier etiología; mayor de 80 años; paciente institucionalizado, si vive en una institución; paciente que está recluido en su domicilio por la causa que sea; vivir solo; viudez reciente, si falleció el cónyuge hace menos de un año; cambio de domicilio reciente, si hace menos de 3 meses o pacientes que cambian de domicilio hasta cada 3 meses.
Otras variables. Inclusión en protocolo de atención domiciliaria; frecuentación de la consulta médica, que se clasificó como frecuentación baja (si el paciente hizo menos de 6 visitas en el último año, excluyendo visitas concertadas, para recetas y las consultas de enfermería), frecuentación normal (de 6 a 10 visitas) y alta (si hizo más de 10 visitas). Recibe ayuda social a través de centros de día, ayuda a domicilio o teleasistencia.
Se analiza la prevalencia de AAR y de cada una de las causas, la relación con la frecuentación de las consultas y las otras variables. Se utilizó para el estudio estadístico el test Z de comparación de proporciones para las variables cualitativas y la t de Student para comparar medias. Se considera significativo un valor de p<0,05.
Resultados
El total de ancianos de la muestra es de 329.
La edad media es de 74,29±6,5 (X±DE; intervalo: 65-95 años). La distribución por grupos de edad y sexo se representa en la tabla 1. Hay 38,8% varones y 61,2% mujeres. No hay diferencias entre las medias de edad de ambos grupos.
Se clasifican (fig. 1) como ancianos sanos a 28 (8,46%; IC95%: 5,8-12,1%), ancianos enfermos a 173 (52,3%; IC95%: 46,7-57,7%), y AAR a 126 (38,07%; IC95% 32,86-43,56%).
En la figura 2 se representa la frecuencia relativa de cada una de las causas de clasificación como anciano frágil sobre el total de AAR. Como se observa, las causas que definen con más frecuencia a los mayores de 65 años como AAR son por este orden: la edad mayor de 80 años, vivir solo y la incapacidad física. Por otro lado, de los 126 AAR, se definieron así por una causa el 40%, por dos, el 31,5%, por tres, el 18,5%, por cuatro, el 7,6% y por cinco causas el 5,4% restante.
En la figura 3 se representa la frecuencia relativa de cada una de las causas de clasificación como anciano frágil sobre el total de ancianos de la muestra.
La proporción de mujeres de alto riesgo es del 45,5%, frente al 26,5% de varones de alto riesgo, siendo la diferencia significativa (p<0,001).
En cuanto a la frecuentación de las consultas del médico de atención primaria, 204 (62%) han consultado entre ninguna y 5 veces en el último año, 90 (30%) entre 6 y 10 veces, y 26 (8%) en más de 10 ocasiones. No se ha encontrado relación entre ser AAR y la frecuentación de la consulta de forma global. Cuando se comparan por características, se obtienen resultados significativos para alta hospitalaria reciente (p=0,007) y para pacientes institucionalizados (p=0,04), en ambos casos en el sentido de una menor frecuentación de las consultas.
El porcentaje de pacientes en protocolo de atención domiciliaria en la muestra es de 9,11% (30 pacientes). No están en protocolo 299 (90,88%). La proporción de pacientes de alto riesgo que están en protocolo es del 22% (28 de 126). Sólo 2 pacientes que están en protocolo de atención domiciliaria no son AAR. Considerados por causas de clasificación como AAR, existe diferencia significativa entre las proporciones de pacientes incluidos en protocolo y no incluidos para los siguientes: incapacidad física (p<0,001), deterioro mental (p<0,01), mayor de 80 años (p<0,001), reclusión en su domicilio (p<0,001). No dieron significación estadística: paciente institucionalizado, vivir solo, viudez reciente y cambio de domicilio reciente.
Todos los mayores de 65 años que reciben algún tipo de ayuda social son AAR. De los 126 AAR reciben ayuda social 8 pacientes (6,3%): dos acuden a algún centro de día, cinco reciben ayuda a domicilio y uno dispone de teleasistencia; rechazaron ayuda social 3 pacientes.
Discusión
Conocer la prevalencia de AAR tiene relevancia, ya que se ha demostrado que estos pacientes tienen mayor riesgo de deterioro, ingresos hospitalarios e institucionalización7.
En nuestro estudio encontramos que el 38% de los mayores de 65 años cumplen la definición de ancianos «frágiles». Ésta sería la proporción de ancianos en los que, estando en situación de riesgo de deterioro, habría que realizar una valoración geriátrica (clínica, mental, funcional y social) y elaborar un plan de cuidados para mantener o mejorar su calidad de vida6.
De las definiciones de AAR se han excluido las causas: anciano con medicación múltiple, de la clasificación de Willianson, y el hecho de ser mujer, que propone la OMS, por no ser compartidos estos motivos de inclusión por las otras fuentes. Se excluyó también la pobreza (propuesta por la OMS y Muir Gray et al) por las dificultades metodológicas de su definición.
Del grupo de AAR debe incluirse en protocolo de atención domiciliaria a aquellos que no pueden acudir a la consulta del centro de salud8. Así, el 31,74% de los AAR y el 12,15% de todos los mayores de 65 años tienen un grado de incapacidad física >=3 (según la escala de la Cruz Roja), lo que indicaría el porcentaje mínimo de pacientes que requeriría atención domiciliaria. Nosotros encontramos que se realizan visitas domiciliarias al 9,14% de los mayores de 65 años, cifra que sería algo inferior a las necesidades, pero para el subgrupo de AAR el porcentaje incluido en protocolo de atención domiciliaria es del 22%. En estudios previos, utilizando como criterio de paciente crónico domiciliario la valoración subjetiva de incapacidad por parte del paciente o sus familiares, la prevalencia fue del 5,9%9. La diferencia podría explicarse por la diferente definición empleada, pero también por tratarse en el último caso de un estudio poblacional y no a partir de historias clínicas, como el nuestro. Según otro estudio, de los ancianos que viven en la comunidad, un 6-8% tienen limitaciones para desplazarse y un 11% creen que necesitan asistencia a domicilio habitualmente3. Por otro lado, Vázquez-Nogueral et al constataron que existía imposibilidad para desplazarse al centro de salud en el 14,3% de los mayores de 65 años10.
Hay mayor número de mujeres que de varones clasificado como de alto riesgo, esto se explicaría porque la edad está asociada al hecho de ser mujer (hay más mujeres que varones mayores de 80 años, p=0,0018). Sin embargo, la mayor proporción de mujeres entre los AAR no está influida por las variables viudez reciente o vivir solo, como podría sospecharse por lo que ocurre en la población general. De esta forma, no se han encontrado diferencias entre el sexo y la variable viudez reciente ni entre el sexo y la variable vivir solo. Un 12,76% de los ancianos viven solos, cifra inferior a la comunicada en otro estudio (19,9%)11.
Llama la atención la baja frecuentación de la consulta a demanda médica de los mayores de 65 años. Al comparar con un estudio sobre población de todas las edades y que utiliza los mismos intervalos de frecuentación, se observa que mientras en éste hay una acumulación de casos en la frecuentación media y alta de la consulta, en nuestro estudio realizado en una muestra de mayores de 65 años, existe una mayor concentración de casos en el intervalo de frecuentación baja de la consulta12. Sin embargo, era predecible por varios motivos: los ancianos son vistos a menudo en las consultas programadas de médicos y enfermeras (que no se contabilizaban como parte de la frecuentación) al tener más enfermedades susceptibles de protocolización y por el hecho de estar muchos de ellos en programas de atención domiciliaria.
Este estudio presenta algunas limitaciones. Al haberse realizado sobre las historias clínicas abiertas, hay un sesgo de selección y de información que impediría la extrapolación a la población general. Sin embargo, dado que el 75% de los ancianos contactan con su médico de cabecera al menos una vez al año5 y que nuestro centro de salud lleva funcionando 8 años, opinamos que es difícil que haya mayores de 65 años que nunca hayan acudido a su médico en ese tiempo, por lo que los resultados se aproximarían a los de un estudio poblacional. Otros problemas pueden venir de la definición empleada para la incapacidad física, podían haberse utilizado otras escalas (Katz, Barthel).
Como conclusión, ha de considerarse que casi el 40% de los mayores de 65 años registrados en el centro de salud pueden incluirse en la categoría de AAR, y por tanto son susceptibles de una atención especial por parte de los profesionales sanitarios. Por otro lado, sería deseable adecuar nuestra organización en atención primaria para atender la creciente demanda de asistencia domiciliaria, que en nuestro caso debería acoger como mínimo al 12% de los mayores de 65 años.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los médicos y profesionales de enfermería del EAP San Isidro II del Área 11 de Madrid, sin cuya ayuda en la recogida de datos hubiera sido imposible este trabajo, y a las Dras. Cristina Cámara, Audrey Smithson, Pilar Regato y Amalia Velázquez, por la revisión crítica del texto.
