Monitorización del uso de medicamentos para mejorar la calidad de la prescripción. Problemas, métodos e indicadores

Es prácticamente imposible cuestionar la tremenda importancia que tiene el uso racional de los medicamentos como objeto en sí para su evaluación y mejora, y también como parte integrante de las características que ha de tener una asistencia clínica de calidad. Cuantitativamente, el medicamento es quizás el recurso terapéutico más utilizado y, en consecuencia, el gasto farmacéutico es, después de los gastos de personal, el capítulo más importante de los recursos consumidos en el sistema de salud¹. Cualitativamente, a nadie puede escapar la trascendencia de la selección correcta del fármaco que se prescribe para que solucione problemas y no los cause, incluyendo entre ellos no sólo la yatrogenia sino también el consumo innecesario.

Sin embargo, junto a la importancia del tema es preciso señalar su complejidad. Para algunos autores, el concepto de prescripción correcta es casi tan abstracto como el de salud², al incluir de forma simultánea aspectos farmacológicos, clínicos, sociales y económicos. Es muy probable que esta complejidad contribuya también a la gran variación existente tanto en el volumen como en el tipo de fármacos prescritos en diferentes países, dentro de un mismo país e incluso dentro de una misma institución según los diferentes médicos; y lo mismo si hablamos de fármacos en general, como si se analiza alguno en particular o para alguna enfermedad concreta^3-9. Esta gran variabilidad es a su vez otro de los argumentos en favor de considerar el uso de fármacos como uno de los temas que necesita con urgencia de una atención preferente para aumentar su calidad.

La prescripción de medicamentos cumple, en suma, las tres características/guía ­alta frecuencia, alto riesgo, tendencia a presentar problemas­ que se sugieren para seleccionar aspectos importantes de la calidad de la atención sobre los que dirigir actividades de evaluación y monitorización¹⁰. El enfoque de la calidad, es decir las mediciones de lo que se está haciendo unidas a las actuaciones convenientes para lograr hacerlo mejor, no es, en cambio, el más desarrollado ni el más prevalente y conocido entre los profesionales de la salud. Sin embargo, los principales, aunque no los únicos, protagonistas de los programas para conseguir un uso racional de los medicamentos han de ser necesariamente quienes realizan la prescripción¹¹.

La conjunción de importancia, complejidad y necesidad de abordarlo para que pueda ser mejorado, y relativo desconocimiento entre los clínicos del enfoque de los problemas de gestión de la calidad, hace que se necesite una clarificación conceptual y metodológica del tema. Para avanzar en este sentido, en este artículo se expone una taxonomía de los principales problemas de calidad que pueden existir en torno al uso racional de los medicamentos, junto al tipo de indicador y acercamiento metodológico que puede emplearse para su monitorización en un programa de gestión de calidad. Finalmente, se realiza una revisión crítica de la situación actual. Todo ello con el fin de proveer un marco de referencia útil a clínicos y gestores para alentar y orientar el inicio o mantenimiento de actividades de medición y mejora de la calidad de la prescripción.

El tipo de problema: problemas de calidad asistencial y relacionados con el uso de medicamentos

Los problemas de calidad asistencial

En general, podemos decir que existe un problema de calidad cuando sabemos o sospechamos que alguna característica o requisito del servicio que ofrecemos está alterada. En términos cuantitativos, un problema de calidad va a consistir en la existencia de una diferencia mejorable entre lo que es esperado que exista (estructura), se haga (proceso) u ocurra (resultado) al proporcionar un determinado servicio, y la realidad que analizamos. En la práctica, la experiencia acumulada enseña que los problemas de calidad y los indicadores para su monitorización pueden clasificarse en referencia a dos características fundamentales: a) según afecten a la atención de un solo problema de salud o servicio ofrecido (específicos), o a más de un problema de salud o servicio (inespecíficos o genéricos, según se les denomina en la literatura científica anglosajona¹²), y b) según si lo que encontremos alterado o mejorable se refiera al resultado de la atención al problema de salud considerado, al proceso de la atención (en términos de actividades y decisiones: lo que se hace para el usuario y por él), o a la estructura/organización de los recursos que facilitan el proceso asistencial.

Cada uno de los tipos de problema mencionados presenta en general una serie de ventajas y desventajas para su abordaje en la práctica de los programas de gestión de la calidad, que vamos a resumir por ser perfectamente aplicables al caso de considerar el uso racional de medicamentos como objeto de evaluación y mejora.

 

­ Específico mejor que genérico. Un indicador es en esencia una herramienta de identificación de problemas de calidad. Como tal, nos interesará que sea suficientemente sensible y específico, con énfasis en una u otra característica según sea el problema de fondo que queremos analizar. En general interesa que sea altamente específico (es decir, que descarte los casos sin problema, evitando los falsos positivos), si nos sobrecarga demasiado o tiene graves inconvenientes el evaluar situaciones catalogadas como problemáticas cuando en realidad no lo son. A la vez necesitaremos que sea altamente sensible (es decir, que identifique las situaciones problemáticas, evitando los falsos negativos), si lo que queremos es que la existencia real de un problema de calidad no pase inadvertida. La experiencia con indicadores clínicos genéricos parece que apunta a que éstos son mucho más propensos que los específicos a tener problemas tanto de especificidad como de sensibilidad¹². Sin embargo, los problemas (y los indicadores) genéricos son tremendamente atractivos precisamente por su aspecto globalizador, a pesar de que el análisis de problemas genéricos puede crear espejismos de buena o mala calidad. Cualquier problema se complica y/o difumina al ser considerado de forma genérica. Algunos ejemplos: trabajo en equipo en general frente a trabajo en equipo para atender un problema de salud determinado; anamnesis correcta (por ejemplo, presencia de determinados ítems en la historia clínica) frente a los datos necesarios para valorar adecuadamente un determinado tipo de paciente; en el campo del uso racional de medicamentos, valor farmacológico intrínseco de la generalidad de las prescripciones, frente a prescripción indicada para una determinada enfermedad.

 

­ Proceso y/o resultado mejor que estructura. La estructura, incluidos los aspectos organizativos, condiciona pero no determina la calidad. Sólo los fallos, si se refieren a aspectos estructurales especialmente relevantes, pueden hacerse equiparables a fallos en la calidad del servicio en la medida que dañen o imposibiliten la ejecución de un proceso adecuado y, por lo tanto, conduzcan a la obtención de un resultado defectuoso. Obviamente, en estos casos, el análisis del proceso y resultado nos dirá que son igualmente problemáticos. Sin embargo, una estructura sin problemas no es necesariamente equiparable a la consecución de un servicio de calidad; no podemos tranquilizar nuestro afán de asegurar un servicio de calidad mediante la resolución de los problemas estructurales. En resumen, un problema estructural, si es relevante, es candidato a ser detectado como causa de alteraciones en el proceso o resultado, mientras que la ausencia de problemas estructurales no garantiza que el proceso y resultado consiguientes no sean defectuosos. Algunos ejemplos: equipo de profesionales perfectamente integrado y organizado no es equivalente a actuación correcta frente a los problemas de salud de los usuarios o la población en general (aunque un trabajo en equipo deficiente puede estar en la base de un mal funcionamiento de los programas asistenciales del centro); una mínima demora en la obtención de radiografías u otras pruebas diagnósticas complementarias no quiere decir que sean oportunas o necesarias para resolver el problema de salud que las motiva (aunque cuando tienen justificación es necesario contar con ellas dentro de un tiempo razonable para que sean realmente útiles, o incluso la demora puede actuar de incentivo para dejar de prescribir una exploración relevante); una receta perfectamente legible y cumplimentada no es necesariamente un sinónimo de que la prescripción está indicada (aunque para evaluar la adecuación de la prescripción es necesario que esté claro qué se ha recetado, aparte de que la ambigüedad o falta de claridad en la caligrafía puede ser la causa de errores en la dispensación y consumo de los fármacos).

Los problemas en el uso racional de medicamentos: racionalidad farmacológica, económica y estructural

La tabla 1 refleja de una manera detallada el resultado de un esfuerzo de síntesis de las clasificaciones y enfoques existentes y posibles. Hay tres grandes grupos de problemas particulares del uso racional de medicamentos, según se relacionen con lo que podríamos llamar racionalidad farmacológica, económica y estructural, cuya distinción pasamos a explicar.

 

­ Racionalidad farmacológica. Los problemas de racionalidad farmacológica se relacionan con la eficacia y la efectividad de los medicamentos prescritos. Nadie puede dudar de que un perfil prescriptor en el que abundan los medicamentos con valor farmacológico dudoso, escaso o nulo, es de baja calidad. Por lo tanto, la proporción de prescripciones de fármacos de eficacia reconocidas es un buen indicador genérico de la calidad de la prescripción. Sin embargo, un 100% de prescripciones con medicamentos de elevado valor farmacológico, por muy satisfactoria que pueda parecernos, no implica que los problemas de salud específicos que se atienden estén siendo tratados correctamente, ni tampoco que estos medicamentos farmacológicamente tan valiosos estén indicados al paciente al que se han prescrito. Un ejemplo simple y relativamente frecuente es la prescripción de antibióticos (valor farmacológico elevado) en casos de resfriado común y similares^13,14. No es de extrañar entonces que a la hora de intentar discutir y clasificar los problemas de calidad (no de farmacoepidemiología) relacionados con el uso de fármacos, lo que predomine en la literatura científica sobre el tema sean listados que sugieren o se basan en enfoques específicos. Estas clasificaciones pueden ir desde la más simple que contiene sólo dos grandes apartados ­selección subóptima del fármaco en relación con el paciente y su enfermedad, y prescripción potencialmente peligrosa¹⁵­ a la más elaborada de Hepler y Strand¹⁶ adoptada y usada por la American Society of Pharmacists como marco conceptual en su proyecto de elaboración de indicadores para los programas de garantía de calidad¹⁷, y que también hemos incorporado y adaptado a la clasificación que aquí proponemos (tabla 1).

La clasificación de Hepler y Strand propone ocho tipos generales de problemas en relación con el uso de fármacos: reacción adversa, uso no indicado, interacciones problemáticas, fallos en la administración del fármaco, indicaciones no tratadas, selección inadecuada del fármaco, sobredosis y dosis subterapéutica. Obviamente, el acercamiento que más conviene a la cuantificación y monitorización de la mayoría de estos problemas es básicamente específico, aunque eventualmente puedan sumarse las especificidades en un indicador global.

 

­ Racionalidad económica. En general las clasificaciones existentes sobre problemas de calidad en el uso de medicamentos adoptan un enfoque parcial, habitualmente referido a los aspectos farmacológicos y clínicos del uso racional de los medicamentos, es decir la racionalidad farmacológica, obviando considerar los componentes sociales y económicos del problema. En este sentido, parece conveniente incluir en la tipología de problemas relacionados con el uso racional de medicamentos aquellos que tienen que ver con la racionalidad económica¹⁸. Esta problemática incluye no sólo la selección del medicamento más eficiente (menor coste para un mismo efecto), sino también la consideración de las preferencias y condicionamientos del paciente para maximizar su utilidad (entendida como concepto económico, equivalente a la maximización de su beneficio y satisfacción con el medicamento elegido y las condiciones de consumo). El uso de medicamentos genéricos, una vez comprobada su bioequivalencia y siempre que resulten más baratos que los comerciales, formaría parte de los criterios de racionalidad económica.

 

­ Racionalidad estructural. Para completar el panorama, conviene señalar con entidad propia, en parte por su facilidad de abordaje, los problemas estructurales encausados con más frecuencia en el uso racional de los medicamentos. Esta última lista, la de problemas relacionados con la racionalidad estructural, podría ser mucho más larga que la que aparece en la tabla 1. De hecho, siguiendo el razonamiento expuesto antes acerca de los problemas de estructura, podría añadirse cualquier reflexión con sentido sobre las causas que pueden contribuir al uso irracional de medicamentos (desde la cantidad y calidad de formación básica y continuada sobre farmacología^19-21, hasta los mecanismos oficiales de aceptación y comercialización de los medicamentos¹¹, pasando por muchos etcéteras). Sin embargo, no se trata aquí de reflexionar o filosofar sobre probables causas e hipotéticas intervenciones para aliviar el problema general, sino de ofrecer un marco de referencia de problemas ciertos y monitorizables; es decir, problemas que sujetos a medición repetida y rutinaria a través de los indicadores oportunos, podamos saber si están presentes o no, o si los mantenemos a unos niveles que podamos considerar aceptables para nuestro contexto y decidir en consecuencia si tenemos que evaluar las causas del problema detectado para intervenir sobre ellas.

Aspectos relacionados con la medición de los problemas de calidad en el uso de medicamentos

La tabla 1 contiene además de la taxonomía de los problemas otros aspectos que conviene aclarar: a) tipo de acercamiento; b) marco preferente de identificación de casos; c) problema básico de consumo, y d) tipo de indicador que puede ser apropiado.

Tipo de acercamiento y marco preferente de identificación de casos para la medición

En relación con el tipo de acercamiento ­específico o genérico­ ya hemos discutido bastantes de sus extremos. A partir de la tabla puede apreciarse que el acercamiento específico es, con mucho, el que aparece ligado como posible o preferente en relación con más tipos de problemas. Al hilo de esta preferencia y tendencia actual en la búsqueda de indicadores para monitorizar el uso de medicamentos, se afirma en un artículo que revisa los métodos utilizados hasta ahora que se le ha dado demasiada relevancia a la cantidad como indicador de prescripción inadecuada, y que el consenso en este campo es que debe prestarse mucha más atención al desarrollo de criterios explícitos para el uso de fármacos específicos¹⁵. Esto da pie para comentar una matización en relación con el acercamiento específico en la conceptualización de los problemas del uso de fármacos: si bien en general al hablar de calidad se utiliza el concepto de «específico» cuando nos referimos a un tipo de paciente o problema de salud concreto, en el terreno del uso de medicamentos es frecuente hablar también de especificidad en relación con el fármaco. Esta diferencia aparece reflejada en la columna del marco preferente de identificación de casos, distinguiendo entre problema de uso de fármacos en un grupo específico de pacientes o población (en cuyo caso la medición se hace sobre actuaciones en pacientes concretos), y problema de uso en general de un tipo específico de fármaco (en cuyo caso las unidades de estudio las constituyen las prescripciones de ese fármaco específico).

Este último enfoque debiera considerarse en puridad como genérico o inespecífico, puesto que son escasos los fármacos que están indicados para sólo un tipo de paciente. Sin embargo no conviene dejar de destacar el mayor grado de concreción que supone la especifidad de fármaco sobre el acercamiento genérico «puro». El marco preferente de identificación de casos para la evaluación (paciente o prescripciones) se relaciona también con el problema de consumo que se quiera medir, tal como veremos más adelante.

Problema básico de consumo

Unida al tipo de acercamiento y al marco preferente de identificación de casos está la sutil cuestión, no siempre tenida en cuenta, de cuál es el problema de consumo de base que queremos detectar o vamos a monitorizar. El uso irracional de fármacos puede deberse a un consumo indebido (exceso), pero también ­como ocurre con el uso de cualquier recurso o prueba complementaria­ a no consumir cuando ello estaría indicado (defecto, problemas I.7., I.2.2., I.6., y, según los casos, I.2.3., I.3.2., I.6.2., de la tabla 1). La mayoría de las evaluaciones, programas e iniciativas para evaluar el consumo de fármacos vienen determinadas por el problema de partida consistente en un exceso de prescripción. Más aún, un exceso de gasto farmacéutico. Un buen ejemplo de lo que acabamos de exponer es la iniciativa de evaluación con indicadores genéricos para las prescripciones de atención primaria en el Insalud²², así como los argumentos utilizados en la reforma del NHS británico para la introducción de los presupuestos de prescripción para los médicos generales y el sistema informatizado de Prescribing Analysis and Costs (PACT) como «herramienta básica para que los médicos de familia puedan realizar autoauditorías de su prescripción^»23,24; entre estos argumentos se encuentran: «está generalmente reconocido el que parte de las prescripciones no tienen utilidad alguna o son innecesariamente caras», y «hay amplias variaciones en los gastos de farmacia entre los diversos médicos y grupos de médicos». Todo ello es, desde luego, cierto, tal como lo demuestra la evidencia empírica, pero no hay que olvidar que es sólo una de las caras de la moneda, aunque sea la más evidente o llamativa. Su olvido hace que, por ejemplo con los datos del PACT, al igual que en el sistema de monitorización del Insalud, sea imposible evaluar de forma específica la racionalidad de la prescripción y muy difícil detectar un uso irracional de fármacos por defecto. La razón es que el enfoque y los casos del PACT y del sistema del Insalud son los medicamentos, las prescripciones y, eventualmente, su indicación teórica, pero no hay referencia al caso o problema para el que realmente fueron prescritos.

Esta es una situación general que es conveniente subrayar: si partimos del fármaco o la prescripción como marco de identificación de casos para la medición, vamos a poder detectar y evaluar fundamentalmente problemas de consumo excesivo o inadecuado de medicamentos (sobre todo si podemos llegar a relacionar prescripción con paciente al que se le ha prescrito); pero sólo ocasionalmente (problemas de dosis, duración, etc.) o para fármacos muy específicos y de uso restringido (vacunas, opiáceos, etc.) va a servir este marco de casos para identificar problemas de subconsumo. En cambio, si partimos del paciente y su problema de salud concreto, el uso irracional que podemos encontrar es tanto por exceso como por defecto, siendo en general un marco de partida normalmente imprescindible para poder detectar problemas de subconsumo.

Tipo de indicador

En la tabla 1 se hace referencia al tipo de indicador señalando dos posibilidades: tasa o centinela. Podría utilizarse una clasificación diferente (por ejemplo, una reciente publicación de la OMS²⁵ los clasifica en indicadores de la prescripción, de la asistencia al paciente y del servicio de farmacia), pero creo que esta mínima distinción propuesta para los indicadores clínicos²⁶ es útil, suficiente y operativa.

Los indicadores tipo tasa miden el número de veces que aparece una determinada condición representativa del problema que se quiere monitorizar (numerador) entre todos los casos, según los hayamos definido previamente, en los que esta condición es posible (denominador). Normalmente se expresan como proporciones y en referencia a un marco temporal determinado (semana, mes, año, etc.) y pueden medirse mediante muestreo.

El indicador tipo centinela no precisa de denominador porque es aquella condición de la que un solo caso es ya indicativo de problema que evaluar; por ello, su utilización en la práctica precisa de un sistema de vigilancia, y no pueden medirse con muestreo. Los indicadores tipo centinela son posibles o aconsejables cuando el problema que se monitoriza puede ser especialmente grave o inaceptable, como por ejemplo algunas reacciones adversas graves y prevenibles.

Los indicadores para el uso racional de medicamentos en la práctica

Junto al tipo de problema que se pretende medir o monitorizar acabamos de exponer y discutir una serie de características y métodos de medición aplicables al tipo de indicador. Pero, ¿qué se hace o qué puede hacerse en la práctica? Muy obviamente, el determinante teórico principal para elegir una u otra metodología es el tipo de problema que queremos monitorizar, y así queda expresado en la tabla 1. No obstante, el principal determinante práctico suelen ser los datos disponibles y la facilidad o dificultad que suponga obtenerlos.

En el campo del consumo de medicamentos los datos son abundantísimos, profusamente informatizados y, al menos hasta ahora, muy infrautilizados. Sin embargo, estos datos parten normalmente de la prescripción adquirida, están enfocados a controlar consumo más que racionalidad de uso (por muy unidas que efectivamente puede argumentarse que van ambas variables), y favorecen su utilización de una forma genérica más que específica. A pesar de todo, no es un mal comienzo ni un mal consejo ­todo lo contrario­ comenzar por evaluar lo que pueda evaluarse con los datos disponibles, sabiendo sus limitaciones y aprovechando de forma crítica experiencias previas.

En relación con esto último, hemos realizado una revisión, que no pretendemos sea exhaustiva sino ilustrativa, de lo que podrían constituir ejemplos de indicadores o ideas para su construcción, publicados en la literatura científica en los últimos 10 años y utilizados o adaptables a diversos ámbitos del sistema de salud. Esta relación de ejemplos puede verse en la tabla 2, junto con una apreciación sobre qué tipo de problema (según la clasificación de la tabla 1) está relacionado el indicador, el tipo de acercamiento empleado por los autores, y la referencia bibliográfica.

Hay varios puntos que es conveniente destacar sobre este listado de ejemplos:

 

­ No todos, sino una minoría, han sido presentados como indicadores para monitorizar el uso racional de medicamentos, ni las referencias que los contienen son ejemplos de monitorización en el sentido que lo entendemos en los programas de evaluación y mejora o gestión de la calidad (es decir, monitorizar para detectar problemas para evaluar, intervenir y mejorar, o monitorizar para asegurarnos de que mantenemos niveles de calidad satisfactorios). La mayoría de referencias, tal como se señala también en revisiones de publicaciones españolas realizadas por otros autores²⁷, son o contienen estudios descriptivos o investigaciones de una sola evaluación, más adecuadamente encuadrables en los esquemas de investigaciones de epidemiología del medicamento o estudios de utilización de medicamentos^7,28-30, un campo razonablemente más desarrollado y experimentado que el de los indicadores para la gestión de la calidad. Sin embargo, podrían ser utilizados como punto de partida para la construcción del indicador concreto que se adapte al contexto y programa de mejora de la calidad en el que vaya a ser utilizado.

 

­ Algunos de ellos están incluidos explícita o implícitamente en protocolos de varios ítems y pretendida o posible interpretación global, entre los que cabe destacar los de detección de errores en la prescripción propuestos y utilizables por farmacéuticos^31-34, un recurso humano tanto o más desaprovechado para mejorar la calidad de la atención como lo son la gran cantidad de datos existentes sobre consumo de medicamentos. Estos protocolos tienen la ventaja adicional de poder ser utilizados de forma concurrente en la dispensación del medicamento, evitando que el error detectado llegue a afectar al paciente.

 

­ Queda claro que, a pesar de la complejidad del asunto, hay mucho camino ya andado y muchas pistas ya experimentadas para iniciar actividades de evaluación y mejora de la calidad. Parece muy poco probable que, se esté al nivel que se esté dentro del sistema de salud y se tenga la profesión que se tenga, no sea factible monitorizar o evaluar alguno de los problemas e indicadores que contiene la tabla 2.

 

­ Es evidente que, muy en concordancia con lo que parece ser la preocupación principal en casi todos los sistemas de salud, la mayoría de indicadores y estudios apuntan hacia problemas de exceso de consumo. Apenas hay ejemplos sobre irracionalidad por defecto. Probablemente es cierto que el sobreconsumo o el consumo inadecuado es un problema cuantitativamente más importante que el subconsumo. También es cierto que el exceso de consumo y/o gasto farmacéutico, y por tanto los indicadores que buscan detectarlo, pueden responder en el fondo tanto a problemas de irracionalidad farmacológica (polifarmacia, fármacos inútiles, duplicaciones, etc.), como a problemas de irracionalidad económica (selección de marcas más caras). Por ello, este tipo de indicadores aparecen en la tabla 2 relacionados con los dos tipos de problemas.

 

­ En contraste con lo que se apunta como aconsejable para la mayoría de los problemas en la tabla 1, el enfoque que predomina en los estudios revisados es el genérico. Más aún, entre los específicos es más frecuente el específico de fármaco que el de tipo de paciente. Queda claro que donde más queda por hacer en cuanto a experiencias de evaluación de calidad asistencial es en la evaluación y construcción de indicadores para el uso racional de fármacos en problemas de salud o grupos poblacionales específicos. Paradójicamente, parece que éste es quizás el campo que puede resultar más atractivo para los clínicos, y que evidenciaría de forma más directa la racionalidad en el uso de los medicamentos.

 

­ Y finalmente, con respecto a la posición de los evaluadores con respecto a las actividades que se evalúan, predominan los indicadores utilizados en evaluaciones externas. Nada que objetar: ojalá se generalicen de manera inteligente, minimizando el componente fiscalizador de las inspecciones externas³⁵. Sin embargo, no es posible olvidar que el ímpetu definitivo y una mejora real y sostenida de la calidad precisa del compromiso y la iniciativa, o cuando menos la complicidad asumida, de los protagonistas directos de las actividades y los servicios que queramos mejorar. En este sentido, el mejor de los resultados de la difusión de este trabajo sería no sólo señalar a los gestores la oportunidad de aprovechar creativa y positivamente los datos existentes sobre consumo farmacéutico, sino que pueda ayudar a los profesionales de a pie a autoevaluarse, individual o colectivamente, dentro de programas internos para la mejora de la calidad.