Evaluar la validez, aceptabilidad e impacto en el nivel de conocimientos y de habilidades de profesionales sanitarios de Atención Primaria de un modelo formativo para mejorar la atención del paciente crítico.
DiseñoEstudio multicéntrico de intervención cuasiexperimental.
EmplazamientoEn 8 equipos de Barcelona.
ParticipantesEn total 272 profesionales.
IntervencionesPrograma formativo con 48 simulacros de infarto agudo de miocardio (IAM) y de ictus.
Mediciones principalesCon una checklist se evaluaron las habilidades en el abordaje del paciente crítico, el efecto de la formación en los conocimientos de los participantes y la satisfacción. La formación se realizó tras 2 series de simulacros (infarto agudo de miocardio+ictus). En la segunda serie se efectuaron 3evaluaciones: in situ, una semana después y a las 3semanas. Se analizó la concordancia y la fiabilidad. Las diferencias de medias se analizaron mediante la t de Student para datos emparejados.
ResultadosSe respondieron 449 tests de conocimientos; la mayor puntuación se obtuvo al finalizar cada simulacro (3,89 [DE 1,01] vs. 3,21 [DE 1,09]). Obtuvieron mejores puntuaciones los médicos que las enfermeras (3,81 [DE 0,87] vs. 3,32 [DE 1,15]), y los profesionales con la especialidad finalizada que los MIR (3,6 [DE 1,08] vs. [DE 1,18]).
La puntuación media de la checklist en la primera evaluación fue de 7,7 puntos (DE 1,56), que mejoró hasta llegar a 9,1 puntos (DE 0,78).
El índice kappa fue mayor de 0,40 en todos los casos.
ConclusionesUna metodología formativa para manejar urgencias en Atención Primaria con simulacros es válida, fiable y bien aceptada. Mejora el nivel de conocimientos y habilidades de los profesionales participantes.
To evaluate the validity, acceptability, and impact on the level of knowledge and skills of Primary Care health professionals of a training model aimed at improving the care of critical patients.
DesignA quasi-experimental interventional, multicentre study.
LocationEight health care teams in Barcelona.
ParticipantsA total of 272 professionals.
InterventionsA training program consisting of 48 simulations of acute myocardial infarction and stroke.
Main measurementsA checklist was used to evaluate critical patient skills, effect of training on the knowledge of the participants, and a satisfaction survey. The training was carried out after 2 series of simulations (AMI+Stroke). In the second series, 3evaluations were made: in situ, one week after, and at 3weeks. Concordance and reliability were measured. The differences in means were analysed using the Student t test for paired data.
ResultsA total of 449 knowledge tests were answered, with a higher score being obtained at the end of each simulation (3.89 -SD 1.01 vs. 3.21 -SD 1.09). Doctors obtained better medical scores than nurses (3.81 - SD 0.87 vs. 3.32 - SD 1.15), and professionals with a specialty completed scored more than those in training (MIR) (3.6 - SD 1.08 vs. 3.4 - SD 1.18).
The mean score was 7.7 points (SD 1.56) in the first evaluation, and improved to 9.1 points (SD 0.78). The kappa index was greater than 0.40 in all cases.
ConclusionsA training methodology in the management of emergencies in Primary Care based on simulations is valid, reliable and well accepted, achieving an improvement in the level of knowledge and skills of the participating professionals.
El hecho de que cada vez se atienda a más pacientes con problemas agudos y graves en los centros de salud hace que se valore la necesidad de realizar alguna intervención para mejorar la atención a estos pacientes1,2. El Estudio AIPCAP (Atención Inicial al Paciente Crítico en Atención Primaria) se basa en el soporte vital inmediato3 (SVI), que engloba el soporte vital básico con reanimación cardiopulmonar y uso del desfibrilador (DEA) y, a su vez, todas aquellas urgencias más frecuentes en los centros de salud (dolor torácico, paciente con focalidad neurológica, disnea aguda, shock anafiláctico…) en las que el paciente no llega a la parada cardiorrespiratoria que requiere maniobras de reanimación cardiopulmonar y uso del DEA, pero sí que necesita una atención más orientada y experta para su dolencia, hasta que pueda ser trasladado a un centro hospitalario4.
La formación en SVI está basada en la metodología A (airway/vía aérea) – B (breathing/respiración) – C (circulation/circulación) – D (disability/neurológico) – E (exposure/exposición), y todo paciente considerado crítico debería ser tratado según esta metodología, en estricto orden, y no iniciar ninguna etapa sin haber valorado la anterior5.
En la formación de urgencias médicas vitales en los centros de salud no se han implementado de manera sistemática los simulacros, en parte, debido a la complejidad, el coste y la falta de instrumentos de medida para evaluarlos con detalle6. La información sobre sistemas de evaluación de la atención al paciente crítico adecuados para los profesionales sanitarios de Atención Primaria es escasa. En el ámbito de la atención especializada hospitalaria y de urgencias extrahospitalarias sí que existen sistemas para evaluar las habilidades en soporte vital básico y soporte vital avanzado, pero no en SVI7-9.
Este estudio se centra en la realización de simulaciones en Atención Primaria de 2dolencias (dolor torácico y focalidad neurológica aguda) que en nuestro entorno disponen de protocolos de atención integrada y coordinada entre los diferentes dispositivos asistenciales10,11.
La formación basada en simulaciones ha ido en aumento en la última década y permite una enseñanza objetiva12. Los estándares de la World Federation Medical Education resaltan la necesidad de establecer sistemas de evaluación e indicadores de las actividades formativas adecuadas para mantener la competencia profesional13. En 2001, el International Liaison Committee On Resuscitation insistía en la necesidad de evaluar las intervenciones formativas14. Desde entonces, se han probado diferentes métodos: simulaciones con pacientes estandarizados o reales, autoinstrucción en vídeo/ordenador15 y otros procedimientos combinados16. Aun así, falta más información sobre la eficacia de cada uno de los métodos7.
Este estudio tiene como objetivo evaluar la validez, aceptabilidad e impacto en el nivel de conocimientos y las habilidades de los profesionales sanitarios de Atención Primaria de un modelo formativo orientado a mejorar la atención del paciente crítico.
Material y métodosEstudio multicéntrico de intervención cuasiexperimental, en 8 equipos de Atención Primaria de Barcelona entre octubre de 2014 y julio de 2015. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol.
Se elaboró una checklist para medir algunas de las habilidades propias de los cursos de SVI y se estandarizó un modelo de dinamización y formación; se crearon escenarios de simulación de atención inicial al paciente crítico en un entorno de Atención Primaria.
En cada simulacro participaban 2dinamizadores (profesionales formados en SVI que realizaban una observación activa y consensuada del proceso), 2rescatadores (alumnos seleccionados aleatoriamente de entre los asistentes) y los profesionales sanitarios que asistían a la sesión formativa como alumnos (que no intervenían activamente).
Se simularon 2casos clínicos de paciente crítico, infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus. Cada checklist disponía de 7 etapas basadas en la metodología A-B-C-D-E, adaptada por el grupo de trabajo y con 2ítems más (primer vistazo; vía aérea; respiración; circulación; neurológico; exposición; información adicional) con 31 ítems evaluables (fig. 1). El primer vistazo y la información adicional añadidos aportan información complementaria respecto a los estándares previos.
Cada una de las 7 etapas del simulacro se puntuaba de 0 a 4 puntos. El resultado obtenido se estandarizaba posteriormente en una escala de 0 a 10 puntos para que fuera fácilmente interpretable por las personas que no habían diseñado el cuestionario. Durante la simulación, los dinamizadores podían facilitar, cuestionar o corregir a los rescatadores y puntuaban su actuación.
Se protocolizaron de manera consensuada 3 tipos de frases para los dinamizadores, según la actuación del rescatador, que puntuaban con 4 puntos la actuación correcta e indicaban «siga adelante con la simulación»; puntuaba con 1 punto la actuación mejorable e indicaba «se está dejando algo relevante de la etapa» para después poder añadir 1 punto más si la actuación de la etapa cambiaba a correcta. Por último, puntuaban con 0 puntos si la actuación del rescatador era inaceptable e indicaba «pare, está poniendo en peligro al paciente», para después poder añadir 1 punto más si la actuación de la etapa cambiaba a correcta.
Se prepararon los escenarios en la sala de formación de los diferentes centros de salud con el material imprescindible para hacer la simulación y la videograbación.
La duración de la actividad era de entre 60 y 90 min, e incluía una primera explicación de la metodología A-B-C-D-E de SVI. Posteriormente se indicaba a los rescatadores que preguntaran los parámetros clínicos que quisieran conocer del caso clínico simulado, que era evaluado por los dinamizadores con las checklists correspondientes (IAM o ictus).
Para el cálculo del tamaño muestral se utilizaron los datos de estudios previos17,18 y se escogió el tamaño muestral más desfavorable, que fue el de estimación de concordancia entre observadores: para un porcentaje máximo de desacuerdo estimado de un 15% y una precisión del 5% se necesitaron un mínimo de 196 simulacros evaluados.
Se administró un test de conocimientos antes y después del simulacro, consistente en 5 preguntas de elección múltiple y una encuesta de valoración de la actividad en la que se evaluaba el material didáctico, la metodología y la aplicabilidad del método.
Tal como se muestra en la figura 2, la primera serie de simulaciones (S1) tuvo lugar en cada uno de los 8 centros de salud participantes, donde al menos uno de los 2dinamizadores puntuaba in situ la simulación tanto del caso clínico del código IAM como del caso clínico del código ictus, en su checklist correspondiente.
Con un intervalo de tiempo de 6 meses respecto a S1, se hizo una segunda serie de simulaciones (S2), en los mismos centros, con los mismos dinamizadores y rescatadores, y los mismos casos clínicos. Esta segunda serie se puntuó de 3 maneras diferentes: in situ, de manera diferida (visualizando la videograbación) a la semana de su realización y a las 3 semanas. Para evaluar la concordancia y fiablidad de la checklist se compararon las puntuaciones de las simulaciones diferidas a la semana y a las 3 semanas por los diferentes dinamizadores, que evaluaron tanto las propias simulaciones como las de 4 equipos de atención primaria diferentes al suyo de manera aleatoria.
Análisis estadísticoLas variables cualitativas se han presentado en forma de porcentaje, y las cuantitativas mediante estadísticos de tendencia central y dispersión. Para determinar la diferencia de conocimientos antes y después de la intervención se utilizó la t de Student para datos emparejados. Para analizar la concordancia entre las evaluaciones se utilizó el índice kappa19. Para valorar la asociación entre variables se consideró significativo un nivel α de 0,05 (p<0,05). El tratamiento estadístico de los datos se efectuó con el paquete estadístico SPSS® versión 19 para Windows®.
Resultados
En el estudio participaron 16 dinamizadores, 16 rescatadores, 240 alumnos asistentes y se utilizaron 8 maniquíes que, en caso de ausencia, se sustituyeron por un paciente simulado (voluntario). El 76% de los participantes eran mujeres, con una edad media de 40,6 años, con un 54% de médicos (el 14% eran MIR) y un 46% de enfermeras.
Se realizaron 48 simulaciones videograbadas que originaron 346 checklists evaluadas, de las cuales 121 eran de código IAM y 225 de código ictus. Se cumplimentaron 449 tests de conocimientos: 209 al inicio y 240 al final de la simulación. Las puntuaciones en estos tests fueron superiores al final de la simulación respecto al inicio. Sobre un total posible de 5puntos, la media al final fue de 3,89 (DE 1,01) respecto al inicio (3,21; DE 1,09; p=0,000). Los MIR obtuvieron puntuaciones inferiores a los profesionales que habían finalizado su formación: 3,4 (DE 1,18) vs. 3,6 (DE 1,08) (p=0,000), respectivamente, y los médicos obtuvieron mejores puntuaciones que las enfermeras: 3,81 (DE 0,97) vs. 3,32 (DE 1,15) (p=0,000).
En la encuesta de satisfacción, los dinamizadores puntuaron por encima de 9 puntos en 19 de las 21 preguntas. Entre los comentarios libres destacaron que era un proceso dinámico, original, útil para la práctica diaria; también destacaron el valor de la checklist.
En la encuesta cumplimentada por los rescatadores y asistentes, se obtuvieron puntuaciones por encima de 9 puntos en 18 de las 26 preguntas. En los comentarios libres destacaron la buena preparación de los dinamizadores y la oportunidad ofrecida para hacer reciclaje en atención a las urgencias, pero manifestaron la necesidad de una mayor formación en el manejo del paciente crítico.
Los resultados de las puntuaciones obtenidas en las evaluaciones de las checklist (que se estandarizaron a un máximo de 10 puntos) se muestran en la tabla 1. En la primera serie de simulaciones (S1), fue de 7,7 puntos (DE 1,56). La segunda serie de simulaciones (S2) se evaluó en 3 momentos diferentes: con una puntuación media de 8,2 (DE 1,06) en los simulacros in situ, de 8,7 (DE 1,48) en la evaluación diferida a la semana y de 9,1 (DE 0,78) en la evaluación diferida a las 3 semanas. Todos estos resultados fueron estadísticamente significativos.
Evolución de las puntuaciones según el progreso de las simulaciones
| Evolución de la puntuaciónes según las simulaciones | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Simulacro | Puntuación media | Desviación estándar | Media error estándar | Diferencia sobre in situ | Desviación estándar de la diferencia | Significación estadística respecto a S1 |
| S1 | 7,7 | 1,56 | 2,5 | |||
| S2 in situ | 8,2 | 1,06 | 0,3 | 0,021 | ||
| S2 diferido | 8,7 | 1,48 | 0,4 | 0,85 | 2,76 | 0,002 |
| S2 a las 3 semanas | 9,1 | 0,78 | 0,2 | 1,3 | 1,86 | <0,001 |
S1: primera serie de simulacros.
S2: segunda serie de simulacros.
El tiempo medio de evaluación de los simulacros fue de 10 min y 34 s. Los resultados de las concordancias se estratificaron para cada una de las 7 etapas (tabla 2), y se obtuvieron concordancias buenas en un 71% de las etapas y excelentes en un 29%.
Concordancia de las evaluaciones de la segunda serie de simulaciones (S2)
| Etapa | Concordancia evaluaciones S2 in situ vs. diferido a la semana: índice kappap: significación estadística (IC 95%) | Concordancia evaluaciones S2 in situ vs. diferido a las 3 semanas: índice kappap: significación estadística (IC 95%) |
|---|---|---|
| PV (primer vistazo) | 0,67 (64,2-70) | 0,65 (63-66,9) |
| A (airway) | 0,68 (65,9-71,7) | 0,82 (80,8-84,7) |
| B (breathing) | 0,72 (69,3-75,1) | 0,48 (46,3-50,2) |
| C (circulation) | 0,43 (40,7-46,5) | 0,53 (51,3-55,2) |
| D (dissability) | 0,57 (54,1-59,9) | 0,80 (78,5-82,4) |
| E (exposure) | 0,54 (51,8-57,6) | 0,69 (67-70,9) |
| IA (información adicional) | 0,74 (71,4-77,2) | 0,64 (62,7-66,6) |
Todas las concordancias tuvieron una significación <0,001.
El Estudio AIPCAP muestra que una metodología de entrenamiento basada en simulaciones en el ámbito de las urgencias en Atención Primaria tiene un buen nivel de fiabilidad y aceptabilidad, y logra una mejora en el nivel de conocimientos y habilidades de los profesionales sanitarios participantes.
Nuestros resultados coinciden con otros que demostraron la utilidad del instrumento formativo para mejorar la calidad de la atención al paciente extrahospitalario en una situación de peligro vital inminente20. Este instrumento contribuye, además, a revisar y organizar el circuito que hay que seguir en un centro de salud cuando aparece una urgencia de este tipo. Se han estudiado 2tipos de urgencias consideradas estratégicas, el IAM y el ictus, pero podría utilizarse en otros escenarios de urgencia sanitaria.
No hemos encontrado estudios con el mismo diseño que este en Atención Primaria de salud, aunque sí los hay en el ámbito hospitalario y universitario21.
La mejora de la puntuación en el test de conocimientos indica un aprovechamiento por parte de rescatadores y alumnos, y da relevancia a la herramienta utilizada. Este hallazgo es coherente con lo publicado por McCoy et al.22 cuando en su estudio con estudiantes de medicina demostraron mejores resultados de aprendizaje con la formación basada en simulaciones que con la conferencia didáctica tradicional.
En cuanto a la puntuación de las checklists, el hecho de que sean notables y excelentes y con una progresión ascendente podría indicar una tendencia de los evaluadores a ser más laxos a la hora de puntuar cuando observan la simulación en una pantalla de ordenador que cuando lo hacen in situ. En la simulación in situ es más fácil focalizar la atención en aspectos más concretos de las simulaciones, lo que nos haría ser más exigentes.
La concordancia y fiabilidad de nuestros resultados son similares a las obtenidas en los principales estudios (test de Cardiff17 y test Raval Sud18), que evalúan de manera retrospectiva videograbaciones de un caso simulado que requiere maniobras de reanimación cardiopulmonar y uso del DEA, usando una checklist estandarizada. En el test de Cardiff obtienen concordancias excelentes entre el 70% y el 85% de las variables, y en el test Raval Sud, el 82% de las variables. En nuestro estudio se obtienen concordancias excelentes en el 29% de las etapas y buenas en el 71%. Destacan las concordancias más bajas en la etapa circulación en los 3 estudios, probablemente debido a la mayor complejidad de esta etapa, al ser en la que más ítems deben valorarse, concretamente 10 (ingurgitación yugular, color de la piel, pulso radial, repleción capilar, temperatura axilar, frecuencia cardiaca, tensión arterial, realización de electrocardiograma, acceso intravenoso y aporte de líquidos, junto con acercamiento del desfibrilador). El hecho de tener que analizar tantos ítems en esta etapa podría originar una dispersión mayor en la puntuación entre los diferentes evaluadores, lo que se considera lógico debido a la mayor importancia de esta etapa dentro del simulacro.
El presente estudio tiene algunas limitaciones, principalmente las propias de un estudio antes-después. Sin embargo, esta investigación innovadora en Atención Primaria supone un primer paso con el que posteriormente los investigadores podrán, con un diseño más sólido, evaluar su utilidad mediante ensayo clínico. Por otra parte, esta metodología es la que mayoritariamente se está empleando, como en las revisiones de Yang et al.8 o Mundell et al.23. Aunque se podrían haber considerado otros sistemas de entrenamiento, como el uso de maniquíes que dan feedback y que están conectados a ordenadores que transmiten los datos de manera sistemática, o el uso de entrenamiento solo basado en videograbaciones, estas tecnologías tienen sus limitaciones, como el coste económico en el caso de los maniquíes con feedback o las dificultades que supone un entrenamiento basado solo en videograbaciones, que no permite hacer un feedback inmediato.
Otra limitación posible es la existencia de criterios diferentes de puntuación de la checklist entre los dinamizadores. Para minimizar este aspecto, se realizó una formación previa basada en casos reales videograbados y se estableció un consenso para establecer ítems prioritarios y no prioritarios, que implicarían diferente puntuación. Por otra parte, la diversidad de evaluadores puede evitar el sesgo de la evaluación respecto a si la hacen solo 1 o 2 evaluadores, quienes pueden tener tendencia a dar puntuaciones más o menos bajas de manera sistemática.
La utilización del instrumento, fruto del Estudio AIPCAP, puede ser extrapolable a la dinámica formativa de cualquier centro de Atención Primaria y, adaptándolo a sus necesidades organizativas, también de los centros de urgencias de Atención Primaria.
Los resultados obtenidos en el proceso de validación permiten que el instrumento también pueda ser utilizado para estudios de investigación multicéntricos en Atención Primaria. Asimismo, abre la puerta a seguir investigando en otras checklists para diferentes tipos de urgencias médicas (shock anafiláctico, crisis asmática, síncope, urgencia hipertensiva, etc.).
Como conclusión, en este estudio se ha elaborado un instrumento útil del tipo checklist para medir algunas de las habilidades propias de SVI, y se ha estandarizado un modelo de dinamización y de formación, con base en escenarios simulados de atención inicial al paciente crítico. Nuestra metodología ha mostrado ser válida, fiable y aplicable, tiene un impacto formativo y mejora el nivel de conocimientos de los profesionales de Atención Primaria, así como sus habilidades.
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La formación de los profesionales sanitarios en soporte vital inmediato es actualmente una de las prioridades en Atención Primaria24.
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La simulación como herramienta formativa se considera útil y se recomienda aplicarla de manera habitual en nuestro entorno para conseguir mejores resultados de aprendizaje12,13.
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No existen sistemas evaluadores de atención inicial al paciente crítico basados en la metodología del curso de soporte vital inmediato en un entorno de Atención Primaria8.
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Elabora y valida un instrumento para medir habilidades de profesionales sanitarios en soporte vital inmediato en un entorno de Atención Primaria.
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Estandariza un modelo de dinamización con base en simulacros videograbados de paciente crítico que permite la evaluación formativa y la investigación.
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Demuestra un impacto formativo entre médicos y enfermeras de Atención Primaria, al mejorar su nivel de conocimientos y habilidades.
La Gerencia Territorial de Barcelona del Institut Català de la Salut que ha financiado parcialmente este proyecto (Ref 4R14/059).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los colaboradores (rescatadores, dinamizadores y asistentes) que han hecho posible este estudio.
