Objective. To compare self-perception of health with physical parameters in a population group with chronic illnesses when conducting a group intervention of supervised physical exercise.
Design. Intervention study with test-retest evaluation.
Setting. Serraparera Primary Care Centre (PCC) in the town of Cerdanyola del Vallès (24735 inhabitants).
Patients. Patients between 30 and 65 with a chronic illness and attended at the PCC (n=87).
Intervention. A seven-month programme, based on regular supervised physical exercise, three times a week for an hour, supplemented by organised monthly walks on varying routes.
Measurements and main results. Blood pressure, BMI, flexibility, sub-maximum and at-rest heart rates were measured, and the Nottingham Health Profile (NHP) self-perception test conducted. 87 patients began the programme and 51 reached the end. The following was observed in the 51: self-perception of overall improvement in health on the NHP of 9.51 points (CI 95%, 5.73-13.23); lowering of blood pressure, systolic 4.8 mmHg (CI 2.47-7.13) and diastolic 4.78 (CI 3.16-6.46); sub-maximum heart rate, with an average difference of 7.65 pulses per minute; and at-rest heart rate, with a difference of 4.61 ppm. Flexibility increased by 1.37 (CI 1.05-1.69). There was no significant reduction in BMI.
Conclusions. Patients with chronic illnesses experienced a notable improvement in the control of their pathology and vital constants. There was also a significant difference detected in patients' perception of their own health.
ntroducción
La práctica de ejercicio físico regular y el mantenimiento del estado de salud están muy correlacionados. No obstante, el porcentaje de población que realiza ejercicio físico de forma regular (tomando como definición aquel ejercicio en el que intervienen grandes grupos musculares con movimiento dinámico durante 20-30 minutos, 3 o más días por semana, y que se realiza con una intensidad del 40-60% de la capacidad cardiorrespiratoria individual), es bajo1. En Cataluña, a partir de la encuesta realizada por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social el año 1989, sabemos que los hábitos de los catalanes son bastante sedentarios, con un 60% de la población de 15-65 años que no practica ningún tipo de actividad física durante su tiempo libre2.
La actividad física regular no sólo puede ayudar a prevenir, sino también a controlar mejor enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión y ansiedad3.
La actividad física es un arma terapéutica muy interesante y recomendada, pero muchas veces falta sistematizar su realización, tanto desde el punto de vista del paciente como del profesional sanitario que lo recomienda.
En este contexto, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Serraparera, en colaboración con la Consejería de Deportes del Ayuntamiento de Cerdanyola del Vallès, decidió poner en marcha un programa de ejercicio físico dirigido a la población adulta.
El objetivo del trabajo es comparar el nivel de autopercepción de salud y de parámetros físicos en una población con enfermedades crónicas al someterla a una intervención de ejercicio físico supervisado.
Material y métodos
El programa es un estudio de intervención con evaluación test-retest, cuya población diana está constituida por población adulta, de 30-65 años, que es atendida en el Área Básica de Salud Serraparera, de Cerdanyola del Vallès. La población de estudio es aquella que presenta alguna de las siguientes patologías: hipertensión arterial, diabetes mellitus, problemas psicológicos, enfermedades osteoarticulares, obesidad y dislipemias. También se requería como condición que no realizasen ejercicio físico de forma habitual.
Se realizó la selección de pacientes en los 2 meses anteriores al inicio del programa. Cuando un médico o enfermera atendía en su consulta a un paciente con patología susceptible de mejora con ejercicio físico, se le invitaba a participar en el programa, explicándole los beneficios que podía obtener. El paciente interesado se visitaba posteriormente con el equipo asistencial del programa que valoraba la idoneidad del candidato. Si la evaluación era positiva, se instaba al paciente a formalizar la inscripción.
En la valoración inicial de los pacientes para su entrada en el programa, se medían dos aspectos: aptitud física y percepción del estado de salud. En referencia a la aptitud física se midieron la frecuencia cardíaca en reposo (pulsómetro) y submáxima (calculada a partir de FC Max=220-edad y haciendo trabajar al paciente sobre una bicicleta ciclostática 70-85% FC Max a una carga y una velocidad constantes durante 6 minutos y registrado en un pulsómetro)4, índice de masa corporal (IMC), electrocardiograma, tensión arterial y flexibilidad (mediante el test «seat and reach»)5,6. Respecto al estado de salud, se utilizó el perfil de salud de Nottingham, que permitía estimar el grado de autopercepción de salud del paciente.
Este test consta de 38 ítems, que se incluyen en 6 grandes dimensiones de la salud: energía, dolor, reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física. Las respuestas se pueden transformar en una puntuación, para cada dimensión y global, que va desde 0 a 100; de manera que la mejor puntuación es la cercana a 0 (se interpreta como que el paciente no presenta ningún problema que afecta a aquella dimensión de salud, y el valor cercano a 100 sería cuando aquella dimensión en el paciente se halla muy afectada)8.
Se escogió este test por estar validado en nuestro ámbito7 y porque las 6 dimensiones que mide se encuentran alteradas con frecuencia en la población demandante8. Este resultado se pudo observar en la prueba piloto realizada en nuestro centro en 1996, en la que participaron 25 pacientes y se prolongó durante 3 meses.
Se realizó un control de los participantes a los 4 meses, en el que se medían todos los parámetros a excepción de las encuestas, y otro al final del programa, repitiendo todas las mediciones.
El programa tuvo una duración de 7 meses, y se organizó mediante la formación de grupos de 15-20 personas. Durante los meses de noviembre y diciembre se trabajó la resistencia cardiovascular y el esquema corporal. De enero a marzo se añadió el trabajo de la flexibilidad y finalizó con la iniciación deportiva durante los meses de abril y mayo. En la tabla 1 se adjunta el cronograma de actividades. Aparte, se organizaron: una ginkama, 6 caminatas en grupo, 5 sesiones de natación en la piscina municipal y 5 conferencias informativas.
Se controló la asistencia de los participantes a las diversas actividades organizadas en el programa, se realizó un seguimiento de las faltas esporádicas a las sesiones y se preguntó los motivos de abandono del programa a aquellos que lo dejaron.
En el análisis de datos, se han utilizado el test de Student Fisher para aquellas variables que seguían una distribución normal y test no paramétricos en las que no cumplían estas condiciones. Se ha excluido del análisis a una paciente por ser claramente una outlayer, que distorsionaba los resultados obtenidos en el resto del conjunto de participantes.
Resultados
Se invitó a participar en el programa a 155 pacientes, de los cuales 87 formalizaron la inscripción e iniciaron el programa. Se realizó una segunda valoración de cada paciente a los 4 meses del inicio. Finalizaron el programa 51 pacientes.
Del grupo inicial de participantes, un 95% eran mujeres y la edad media fue de 48 años. La distribución de patologías que motivaban su ingreso en el programa fue la siguiente: 16 hipertensos, 7 diabéticos, 25 obesos, un dislipémico, 17 pacientes con trastornos psicológicos y 21 con artrosis y fibromialgias.
La valoración inicial de las variables en los pacientes que iniciaron el programa se puede observar en la tabla 2.
Los valores iniciales de las mismas variables de los pacientes que acabaron el programa (51) se observan en la tabla 3.
De los participantes iniciales, 36 abandonaron el programa. Los principales motivos de abandono se describen en la tabla 4. No se hallaron diferencias significativas entre este grupo de pacientes y los que lo finalizaron para ninguna de las variables medidas.
Los resultados del control a los 4 meses no son estadísticamente significativos en muchos casos, pero se aprecia en todos ellos una tendencia a la mejoría, que posteriormente se confirma en los resultados finales. Así, un 49% disminuye peso, el 56% reduce la tensión arterial, un 70% la frecuencia cardíaca en reposo y un 66% la frecuencia cardíaca submáxima. Un 58% aumenta la flexibilidad.
Resultados de la evolución
En el análisis de resultados del final del programa, se observa en el NHP una diferencia media de mejora de autopercepción de salud de 9,51 puntos (IC del 95%, 5,73; 13,23) (t=5,05, p<0,0001). Se aprecia también una mejora en todas sus dimensiones, en especial en la del dolor (tabla 5). Los resultados del NHP agrupando a los pacientes según la patología que motivó su ingreso en el programa se describen en la tabla 6.
Merecen destacarse también los resultados de otros parámetros medidos en el estudio; así un 73% de participantes aumenta la flexibilidad y hay una diferencia entre el inicio y final del programa de 1,37 (IC del 95%, 1,05; 1,69) (t=8,67, p<0,0001). También son significativas las diferencias encontradas en la frecuencia cardíaca submáxima, 7,65 (IC del 95%, 4,98; 10,32) (t=5,76, p<0,0001) y en la frecuencia cardíaca en reposo, 4,61 (IC del 95%, 3,18; 6,03) (t=6,50, p<0,0001).
Respecto a la tensión arterial, hay diferencias significativas, tanto en la sistólica: 4,80 (IC del 95%, 2,47; 7,13) (t=3,87, p<0,0001) como en la diastólica, 4,78 (IC del 95%, 3,16; 6,46) (t=5,49, p<0,0001). Un 56% de los pacientes que finalizan el programa reduce peso, aunque la diferencia no es significativa.
Discusión
Respecto a la organización del programa, es importante contar con la colaboración de todo el EAP en su ejecución. El método de selección de los pacientes puede influir claramente en los resultados obtenidos, ya que tanto la convicción del médico en la probabilidad de éxito del programa como su relación interpersonal con el paciente y la motivación del mismo condicionan las características de la población que participa.
También es prioritario considerar determinados aspectos sociológicos al organizar programas de ámbito comunitario: el perfil del paciente que participa (mujeres de mediana edad, de nivel socioeconómico bajo-medio en nuestro caso) puede condicionar muy seriamente la participación y continuidad en el programa.
En la valoración psicosocial se detecta que la carga familiar condiciona la búsqueda de un espacio propio para la realización de una actividad beneficiosa para la paciente. Se detecta también una inseguridad frente al inicio de una experiencia nueva en grupo. Existen dificultades para asumir una actitud activa frente a su enfermedad. Asimismo, se detecta una falta de percepción, por parte de los pacientes, de la relación entre la práctica de ejercicio físico y salud.
El grado de asistencia y participación en las sesiones es proporcional a la mejora en las constantes vitales y aptitudes físicas, y también a la percepción de la relación entre el ejercicio físico y salud. La integración en el grupo también favorece la participación.
La falta de asistencia esporádica a las sesiones se debe a problemas de salud agudos o problemas familiares y a falta de motivación.
Las principales causas de abandono del programa fueron motivos laborales, cargas familiares, enfermedad y económicos. Estos resultados nos permiten elucidar problemas en cuanto a la buena ejecución del programa. Así, por ejemplo, es imprescindible ofrecer buena accesibilidad horaria en las actividades, para mantener la asistencia de personas que muchas veces tienen serias dificultades para encontrar un espacio de autocuidado de su salud.
Los resultados de la mayoría de las constantes vitales medidas son positivos. En el caso del IMC, en que no se detecta una diferencia importante, creemos que puede ser debido a falta de otras medidas saludables (como control en la dieta) o simplemente a que es necesario mantener el ejercicio físico regular durante un período de tiempo más prolongado o más intenso para poder tener resultados observables.
Respecto al NHP, ya se han comentado anteriormente los resultados globales. Pese al pequeño tamaño de la muestra, comentaremos brevemente las diferentes dimensiones del NHP y su relación con las patologías presentadas por los pacientes del programa.
Las dimensiones que mejoran más son el dolor y la reacción emocional. En la tabla 5 se observa que son las dimensiones que tienen una peor puntuación al inicio del programa. La dimensión de aislamiento social es la que se mantiene más estable.
Si analizamos las dimensiones del NHP por patología crónica, vemos que los pacientes que tienen una mejoría más notable en su autopercepción de salud son los diabéticos, hipertensos y los que presentan trastornos mentales.
Se observa además que la dimensión del dolor es la que experimenta más diferencia en los hipertensos, diabéticos y obesos, mientras que la dimensión del sueño es la que mejora más en los pacientes con trastornos mentales.
Es difícil contrastar nuestros resultados con los de otros estudios del entorno debido a la ausencia de publicaciones en atención primaria utilizando este instrumento.
Enfermos controlados por patologías crónicas, como diabéticos e hipertensos, han experimentado una mejora importante en su autopercepción de salud, así como en las constantes físicas.
Tanto el personal sanitario del centro como los pacientes perciben el programa de ejercicio físico como una alternativa terapéutica factible.
Para finalizar, nos permitimos dar una serie de sugerencias prácticas para la implantación y supervivencia del programa.
1. Implicación y participación en el programa de todo el equipo de atención primaria.
2. Contactar con instituciones públicas locales para su puesta en marcha y difusión correcta entre la comunidad a la que va dirigido.
3. Empezar con un número de 20-30 pacientes como máximo y ofrecer un horario flexible (mañana y tarde).
4. Valorar desde el inicio problemas de los participantes, como sobrecarga familiar, trabajo, enfermedades o dificultades económicas, que pueden condicionar la permanencia en el programa.
