Objetivos. a) Determinar la prevalencia de malestar psíquico (MP) en población consultante. b) Conocer la sensibilidad y especificidad referente a los diagnósticos de ansiedad-depresión realizados por médicos y por el test EADG utilizando el test MINI como gold standard. c) Estudiar si existen factores que influyan en la detección.
Diseño. Estudio transversal.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Participantes. Doscientos cincuenta y dos pacientes extraídos de población consultante de 15-65 años que acudieron 10 días en mayo de 1997.
Mediciones y resultados. Se registró el diagnóstico clínico de 1.266 pacientes. Aleatoriamente se seleccionó una muestra a la que se le administró la escala ansiedad-depresión de Goldberg (EADG) y el test Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) para comparar los diagnósticos obtenidos. La prevalencia de MP según el juicio clínico fue similar a la detectada por el MINI (40,9%), observándose un claro sobrediagnóstico en el EADG. El juicio clínico detectó mayormente el componente ansioso. Los resultados del juicio clínico y el EADG fueron comparados con el MINI (gold standard), obteniendo una sensibilidad del 73,78 y especificidad del 72,48% para el juicio clínico, y una sensibilidad del 95 y especificidad del 64,4% para el EADG.
Conclusiones. La prevalencia de MP es alta. El EADG demuestra su utilidad en el cribado de MP. La capacidad del médico para detectar MP es considerable. No encontramos variables que influyeran en el error diagnóstico.
Objectives. a) To determine the prevalence of psychological malaise (PM) in the population-group attending. b) To find the sensitivity and specificity of diagnoses of anxiety-depression made by doctors and on the Goldberg Anxiety and Depression Scale (GADS), using the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) as gold standard. c) To study whether there are factors that might affect PM's detection.
Design. Crossover study.
Setting. Urban health centre.
Participants. 252 patients from the general population between 15 and 65 who attended for consultation for 10 days in May 1997.
Measurements and results. The clinical diagnosis of 1266 patients was recorded. A sample was selected at random, to whom both the GADS and the MINI were administered, so as to compare the diagnoses. The prevalence of PM according to clinical judgement was similar to that found with the MINI (40.9%), with a clear over-diagnosis on the GADS. Clinical judgement mainly detected the anxiety component. The results of clinical judgement and the GADS were compared with the MINI (gold standard), and sensitivity of 73.78% and specificity of 72.48% were found for clinical judgement, and sensitivity of 95% and specificity of 64.4% for the GADS.
Conclusions. Prevalence of PM is high. The GADS showed it was useful for PM screening. The doctor's ability to detect PM is considerable. We found no variables that might affect diagnostic error.
Introducción
El malestar psíquico (MP) es uno de los motivos de consulta más prevalente en atención primaria y se define como un trastorno cuyos síntomas fundamentales son las alteraciones del estado de ánimo durante al menos 2 semanas. Se incluyen en la presente definición, y como más frecuentes, trastornos de ansiedad, depresión y mixto (ansiedad-depresión)1.
En la actualidad la enfermedad mental, y concretamente la patología ansiosodepresiva, representa un volumen importante de consultas médicas2. Su correcto diagnóstico y tratamiento es trascendental para el médico de atención primaria.
Se han realizado diferentes trabajos sobre prevalencia de MP con cifras que oscilan en un 15-40% según diversos estudios y población, ya sea general o consultante2-12. Dichos trabajos identifican un determinado patrón en los pacientes afectados de MP2,7 respecto a las variables edad, sexo, estado civil, situación laboral, consumo de medicaciones determinadas (psicofármacos y analgésicos)8-13, uso de los servicios médicos2,11,14 y nivel de instrucción15. Este patrón lo integran mujeres de edad avanzada, sin pareja estable, sin actividad laboral remunerada y con estudios primarios. Se considera que el analfabetismo constituye un factor de riesgo en el desarrollo de MP2,7,15,16. Además de estas variables dependientes del paciente, existen otras relacionadas con el médico, que influyen en su capacidad de detección y abordaje de esta patología, que no son objeto del presente estudio2,17-19.
Los estudios sobre demanda asistencial corroboran la existencia de una baja presencia de motivos de consulta manifiestamente psiquiátricos, aun cuando se objetiva una alta prevalencia de patología psiquiátrica en población consultante20. Los pacientes afectados de MP a menudo no expresan síntomas psíquicos, sino somáticos, lo que comporta una mayor dificultad de detección diagnóstica.
La detección del MP comienza con su identificación por parte del médico de atención primaria y su posterior abordaje, pero aproximadamente un 3% de los pacientes serán derivados a los centros de salud mental17.
Existen distintos instrumentos para la detección de MP, utilizados como cribado, de posible aplicación en atención primaria (escalas o cuestionarios). Entre ellos destacan el Cuestionario Estructurado Tetradimensional para la Depresión (CET-DE)21, el Structured Clinical Interview for DSM III-R (SCID)22, el The General Health Questionnaire (GHQ) en sus diferentes versiones23-26 y otro de reciente aparición, como el Prime-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders)27. Estos tests de cribado son utilizados en la mayoría de los trabajos actuales, contrastando sus resultados con métodos confirmatorios (entrevista psiquiátrica)5,9,28. M. Martínez et al contrastaron el juicio clínico emitido por los médicos de atención primaria con dichos métodos, obteniendo una sensibilidad del 29 y una especificidad del 89,7%16.
En el presente trabajo se estudia el MP en población consultante, utilizando para ello el juicio clínico del médico, la reciente escala de ansiedad-depresión de Goldberg (EADG) que consta de 18 ítems (más breve, sencilla y de idéntico poder discriminativo que el GHQ-28)17,29, y como gold standard el Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) versión 4.2 (traducida al español y finalizada la fase de adaptación transcultural por L. Ferrando y J. Bobes), que es una entrevista diagnóstica estructurada, de duración breve, que explora el eje I del DSM IV (actualmente validado en Francia y Estados Unidos). Dicho test tiene la ventaja de poder ser administrado por personal no especializado, aunque sí previamente entrenado30-34.
Nuestros objetivos fueron, en primer lugar, determinar la prevalencia de MP en nuestra población consultante. A continuación conocer el grado de sensibilidad y especificidad del juicio clínico realizado por los médicos de atención primaria referentes a síndromes ansiedad-depresión y el test EADG utilizando el test MINI como gold standard. Y por último estudiar la asociación entre variables sociodemográficas, uso de los servicios médicos y consumo de determinados fármacos en la detección de MP.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo por el equipo de atención primaria en el área básica de salud (ABS) Les Planes de Sant Joan Despí. Se trata de un centro jerarquizado docente, que atiende a una población de 13.282 habitantes según padrón municipal de 1996, de ámbito urbano, en el cinturón industrial de Barcelona.
Se realizó un estudio transversal en población consultante, utilizando como instrumentos diagnósticos el juicio clínico, la escala EADG y el MINI versión 4.2.
La muestra estimada con una precisión de i=0,06, un nivel de confianza del 95% y una prevalencia esperada del 30% fue de 250 pacientes. Se aumentó en un 5% por posibles pérdidas. La muestra se obtuvo a partir de un total de 1.266 pacientes de 15-65 años (ambos inclusive) que acudieron a las consultas de medicina general entre el 5 y el 16 de mayo de 1997. Se excluyeron aquellos que no estaban en el rango de edad predeterminado, los que acudían por motivos burocráticos (recetas, baja laboral), controles de enfermería y los que presentaban algún tipo de incapacidad que les impedía responder el cuestionario. Se realizó un muestreo aleatorio y sistemático de los pacientes a la salida de las consultas.
De cada persona seleccionada se recogieron a través de una entrevista clínica las variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción (insuficiente, primaria, secundaria y superior) y situación laboral (ama de casa, estudiante, activo, parado, incapacitado, jubilado/pensionista). Estas dos últimas variables fueron codificadas según criterios del padrón municipal. Otras variables recogidas fueron el consumo de medicación analgésica (paracetamol, ácido acetilsalicílico, metamizol, diclofenaco, etc.) y el consumo de medicación psicotropa (tranquilizantes, somníferos y antidepresivos), utilizados de forma esporádica o habitual. Definimos como consumo habitual cuando era tomada 2-3 veces por semana en los últimos 6 meses.
La utilización de los servicios médicos a través de la frecuentación en los últimos 12 meses se recogió de la revisión de las historias clínicas. Establecimos como punto de corte la media de las visitas realizadas por año de todos los pacientes encuestados, para determinar los pacientes que acudían en un número superior o inferior a la media muestral.
Al terminar la consulta el médico emitió un juicio clínico de cada paciente, valorando la presencia de MP en todos los pacientes que visitaba, rellenando una ficha de diagnóstico clínico insertada en la historia de cada paciente. En dicha ficha se clasificaba al paciente en alguno de los siguientes grupos: a) sin presencia de MP; b) depresivo; d) ansioso, y d) ansioso-depresivo.
Al finalizar la consulta se seleccionaron los pacientes de forma aleatoria y, previo consentimiento informado, se les administró el cuestionario sobre ansiedad depresión de Goldberg de 18 ítems (EADG). La serie completa consta de 9 preguntas para cada una de las escalas de ansiedad y de depresión. Las cinco últimas cuestiones sólo eran formuladas si dentro de las cuatro primeras preguntas del test había 2 respuestas positivas en la escala de ansiedad y una respuesta positiva en la escala de depresión. Los ítems tienen respuestas dicotómicas (sí/no), considerando que una de las 2 escalas o ambas eran positivas utilizando como punto de corte mayor de 4 para ansiedad y mayor de 3 para depresión17,29.
A continuación se les administró el test MINI versión 4.2 (utilizado en nuestro estudio como gold standard). Se trata de una entrevista diagnóstica estructurada que explora de manera estandarizada cada uno de los criterios necesarios para el establecimiento de los diagnósticos principales del eje I del DSM IV. Analiza las siguientes diecisiete áreas de psicopatología: a) episodio depresivo mayor; b) distimia; c) episodio hipomaníaco; d) episodio maníaco; e) trastorno bipolar; f) trastorno por angustia; g) agorafobia; h) trastorno de angustia con agorafobia; i) fobia social; j) trastorno obsesivo-compulsivo; k) trastorno de ansiedad generalizada; l) dependencia del alcohol; ll) abuso de alcohol; m) dependencia de drogas; n) abuso de drogas; ñ) anorexia nerviosa, y o) bulimia nerviosa. Se calificó de paciente depresivo a aquel que obtuvo como mínimo alguno de los cinco primeros diagnósticos, y paciente ansioso al que obtuvo como mínimo alguno de los seis siguientes. Los seis últimos diagnósticos son complementarios. Esta agrupación diagnóstica se hizo por consenso, entre el equipo médico y de salud mental, para poder equiparar los resultados del juicio clínico y los 2 tests.
Los cuestionarios fueron administrados por personal sanitario (residentes de tercer año de medicina familiar y comunitaria) de tal manera que el residente no pasara los 2 tests a un paciente de su misma unidad asistencial.
En primer lugar se estudió la prevalencia de MP en la población consultante mediante el MINI. A continuación calculamos la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de probabilidad positiva (RPP) y razón de probabilidad negativa (RPN) del juicio clínico y del EADG frente al test MINI (gold standard).
Para estudiar la asociación entre las variables recogidas y la detección de MP a través del juicio clínico, clasificamos a los pacientes en 3 grupos:
1. Aquellos donde el juicio clínico coincidía con el diagnóstico del test MINI (verdaderos positivos y verdaderos negativos).
2. Aquellos donde el juicio clínico detectaba ansiedad-depresión y el test era negativo a dicha patología (falsos positivos).
3. Aquellos donde el juicio clínico no detectaba ansiedad-depresión y el test era positivo (falsos negativos).
Los pacientes incluidos en los grupos «2» y «3» fueron enfrentados, respectivamente, a los del grupo «1» para el análisis de dichas variables, que se introdujeron en la base de datos Lotus Approach.
Se presentan las prevalencias de los diagnósticos psicopatológicos con sus intervalos de confianza. Para el estudio de la asociación de variables se utiliza la prueba de ji-cuadrado.
Resultados
De los 265 pacientes seleccionados, 13 declinaron entrar en el estudio por no disponer de tiempo. El total de la muestra fue de 252 pacientes.
La edad del 54% de la muestra era de 46- 65 años. Había un 65,1% de mujeres frente a un 34,9 de varones. Un 65,9% estaba casado. Destacaba un nivel de instrucción insuficiente (analfabetos y/o primaria incompleta) en un 40,1%. La población declaró ser activa en un 49,6%.
En cuanto a la utilización de los servicios médicos, se obtuvo una media de 5,6 visitas por año (DE, 3,86). Un 65,5% acudía 1-6 veces al año y un 34,5% más de 6 veces. El 15,9% consumía sólo analgésicos, un 7,5% únicamente psicotropos y ambos el 9,1%.
La prevalencia de MP obtenida por el test MINI fue del 40,9% (IC del 95%, 38,7-47) y su distribución por diagnósticos se muestra en la tabla 1. Cabe destacar la notable prevalencia de pacientes con trastorno ansioso generalizado (26,2%) y con episodio depresivo mayor (22,2%). En el apartado «Manía» se incluyen los diagnósticos hipomanía, manía y trastorno bipolar, lo que explicaría el número de casos detectados (10 pacientes).
Entre los individuos que presentan MP se ha obtenido una media de 2 diagnósticos por persona (DE, 1,1). Un 25% de ellos tenían 3 diagnósticos o más.
Los pacientes con malestar psíquico eran predominantemente mujeres (p<0,001), sin una pareja estable (p=0,005), que acudían más de 6 veces/año (p=0,01), con consumo habitual de psicotropos (p<0,001) y analgésicos (p<0,05).
La distribución de los diagnósticos obtenida por el juicio clínico y los 2 tests (MINI y EADG) queda reflejada en la figura 1. Como observamos, se obtuvo un mayor número de casos con MP en el EADG. El juicio clínico detectó mayormente el componente ansioso.
Se enfrentó el juicio clínico y el EADG al test MINI, obteniendo los resultados que reflejan las tablas 2 y 3. Obtuvimos una sensibilidad del 73,78 con una especificidad del 72,48 para el juicio clínico y una sensibilidad del 95,15 con especificidad del 64,43% para el Goldberg.
Se detectó una relación estadísticamente significativa entre la toma de psicotropos y la detección de ansiedad-depresión por parte del médico (p<0,001). No se halló relación significativa entre la detección de ansiedad depresión y las variables edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, situación laboral, toma de analgésicos y frecuentación.
Entre los falsos positivos detectados por el juicio clínico el consumo de psicotropos era mayor (p<0,008), y entre los falsos negativos predominaban solteros, separados o viudos (p<0,006).
Discusión
El escaso número de personas que rechazaron participar en el estudio pone de manifiesto el elevado grado de colaboración que obtuvimos de nuestra población consultante.
El intervalo de edad se decidió porque en nuestro centro los médicos de cabecera atienden a la población a partir de 15 años y excluimos a los mayores de 65 años con objeto de impedir sesgos que pudieran generarse al incluir en el estudio a personas con deterioro senil. Esta decisión es compartida por otros autores16,18, aunque somos conscientes de la existencia de MP en pacientes de edad avanzada. Esperamos analizarlo en estudios posteriores.
En cuanto a los test empleados para el estudio, hemos de comentar que constatamos su buena aceptación por nuestros pacientes, así como su brevedad. El tiempo medio para la administración del test EADG fue de 3-4 min y de 10-15 para el test MINI. Desconocemos si la aplicación de los 2 tests secuencialmente (primero el EADG y después el MINI), y por la misma persona, pudo influir en los resultados obtenidos, si bien algunos trabajos apuntan que la fiabilidad de los resultados es mayor cuanto menor es el tiempo transcurrido entre 2 tests2,9,16. Por otra parte, creemos que existió una escasa influencia del entrevistador en los resultados, ya que el EADG es de respuestas dicotómicas (sí/no) y el test MINI tiene un formato estructurado, lo que deja poco margen a la subjetividad.
Nos llamó la atención el bajo porcentaje de personas en situación laboral activa, que nos explicamos por el alto porcentaje de mujeres de mediana edad contenido en la muestra, en su mayoría amas de casa con mayor accesibilidad al centro. Otro hecho a comentar es el elevado grado de personas con nivel de estudios bajo, ya detectados por otros autores en poblaciones similares2,7,15,16. Ignoramos en qué grado este hecho ha podido influir en la comprensión de las preguntas realizadas, y en consecuencia en la fiabilidad de las respuestas emitidas. El consumo de psicotropos (16,6%) y analgésicos (25%) es sensiblemente inferior al hallado por otros autores8,13. Somos conscientes que en la contención de las ansiedades de estos pacientes intervienen múltiples factores, entre los que suponemos desempeñan un importante papel mecanismos de contención no farmacológicos, ofrecidos tanto por sanitarios como por «profanos» (familia, entorno...)35.
Al revisar la bibliografía, objetivamos en los diferentes estudios un aumento progresivo de la prevalencia de MP, que atribuimos a un mayor conocimiento de los médicos de atención primaria respecto a la patología mental y a una desmitificación progresiva de dicha patología, lo que facilita su detección y abordaje7,9,12,18. En nuestro caso, la prevalencia obtenida está en la línea de otros autores recientes9,18, y entre los diagnósticos psicopatológicos destacan ampliamente el episodio depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada. Pensamos que la no detección de ningún caso de trastorno de alimentación podía estar relacionado con el bajo número de pacientes jóvenes incluidos en la muestra. La confluencia de múltiples diagnósticos psicopatológicos en un mismo paciente podría deberse a la existencia en éste de un trastorno de personalidad, no explorado por el test.
El perfil del paciente con MP (mujeres, sin pareja estable y frecuentadores) se corresponde al hallado por otros autores7.
Analizando la sensibilidad y especificidad obtenida por el juicio clínico, creemos que la capacidad del médico para detectar globalmente la presencia de MP es considerable. Otros autores han obtenido una especificidad mayor en su juicio clínico a expensas de una sensibilidad menor16. No obstante, la capacidad del médico para determinar el diagnóstico psicopatológico concreto (ansiedad o depresión) es baja. La sintomatología ansiosa, con mayor expresión clínica, es más diagnosticada. Ello pone de manifiesto las carencias de formación que gran parte de los profesionales de atención primaria tenemos en el ámbito de la salud mental.
El EADG ha demostrado tener una muy alta sensibilidad, si bien también se detectó un claro sobrediagnóstico de MP. Este test es de utilidad en el cribado, pero es necesaria la existencia de instrumentos de confirmación diagnóstica. Creemos que el test MINI, de reciente aparición en nuestro medio, puede tener un papel importante en este sentido.
Nos planteamos la posibilidad de identificar algunas variables que pudieran estar asociadas con la detección de MP por parte del médico. En este sentido comparamos los pacientes correctamente diagnosticados por el juicio clínico respecto a los errores diagnósticos, y no conseguimos identificar variables que influyeran en los mismos. Nos preguntamos si el consumo habitual de psicotropos es causa o efecto del falso diagnóstico positivo emitido por el médico7,8,13. Vistos los resultados, evidenciamos que el médico de cabecera infradiagnostica los pacientes sin pareja estable con MP. No encontramos una explicación razonable que lo justificara.
Atendiendo a la elevada prevalencia de MP en atención primaria, creemos que se debe fomentar el uso de instrumentos para su detección, así como aumentar las capacidades del profesional para el abordaje de la misma.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración del Dr. Carles Valero García, técnico de salud de la DAP de Baix Llobregat Centre, y de Enric Vicens Pons, coordinador del Centro Salud Mental San Ildefonso (Cornellà), cuya valiosa ayuda ha hecho posible la realización de este trabajo.
