Objetivos. Conocer las características sociodemográficas de los usuarios adscritos a un área básica de salud (ABS) que acuden a un servicio de urgencia hospitalario (SUH), los motivos y características de su utilización y el grado de justificación de la demanda.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. ABS urbana, Llefià (Badalona), de febrero a junio de 1995.
Participantes. Reclutamos a 360 pacientes mayores de 14 años que acudían espontáneamente al ABS con un informe de un SUH, a los que formulamos un cuestionario elaborado por el equipo investigador.
Mediciones y resultados. Las variables registradas fueron: características sociodemográficas, motivos de utilización de un SUH, si acudían por iniciativa propia, conocimiento de la existencia de urgencias extrahospitalarias, hospital, día y hora, patología crónica, diagnóstico y destino al alta, tiempo de estancia y grado de justificación. Un 53,7% eran mujeres. Un 57,8% estaban casados. Convivían con pareja o familiar de primer grado un 95%. Un 56,9% tenían estudios primarios y el 39,4% eran laboralmente activos. Presentaban patología crónica un 41%. El día de mayor frecuentación fue el lunes y el diagnóstico al alta más frecuente los traumatismos. Consideramos como urgencias no justificadas un 54,7% del total de consultas.
Conclusiones. Existe un alto porcentaje de usuarios que acuden a un SUH por iniciativa propia, con un predominio de urgencias no justificadas.
Objectives.
Introducción
Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) han experimentado en las últimas décadas una sobreutilización y un uso inapropiado, tanto en España1-7 como en otros países8-11, llegando frecuentemente a situaciones de colapso y saturación que generan una disminución de la calidad en la atención y un aumento de los costes2,12-14.
Se ha constatado que el aumento de la demanda a los SUH se halla influido por diversos factores. Se ha ido generalizando en la población la costumbre de utilizar los SUH sin acudir previamente a un centro de atención primaria (AP), motivada, según la mayoría de estudios realizados desde una perspectiva hospitalaria, por una supuesta ineficacia o falta de calidad de los servicios de AP o por una desconfianza del paciente hacia su médico de cabecera15-18. Razones históricas y de avance tecnológico condicionarían una supravaloración de la atención hospitalaria por parte de la población que originaría un incremento en la utilización de los SUH por patología, a menudo, banal que podría ser atendida en el ámbito extrahospitalario13,17-19. Diversos estudios muestran otra perspectiva del problema, como el fácil acceso a los SUH16,20-25, la deficiente educación sanitaria de la población1,2,26,27 y la no reforma de algunos centros de AP12,19,28 que facilitarían su uso inapropiado.
Basándonos en estudios realizados desde la perspectiva de AP3,14,25,29-35 decidimos profundizar en las características sociodemográficas de los usuarios y en sus motivaciones para acudir a un SUH.
Los objetivos de nuestro trabajo fueron: a) describir las características sociodemográficas de los usuarios adscritos a un área básica de salud (ABS) urbana que acuden a un SUH; b) conocer los principales motivos y características de la utilización de los SUH por parte de los usuarios, y c) valorar el grado de justificación del uso de los SUH de los usuarios que acuden al hospital por iniciativa propia.
Material y métodos
Nuestro estudio se realizó en el ABS de Llefià, situado en el término municipal de Badalona (Barcelona), con una población total de 39.271 habitantes (censo 31-12-93) de nivel socioeconómico bajo y alto índice de paro. El ABS consta de 14 equipos de medicina general que atienden a una población de 29.597 personas mayores de 14 años, de 8 a 20 horas y de lunes a sábado. Fuera de este horario las urgencias son atendidas por el servicio especial de urgencias (SEU) ubicado en San Adrià del Besós, municipio colindante con el barrio de Llefià.
Los centros de referencia del ABS son tres: Hospital del Espíritu Santo (HES) de segundo nivel y geográficamente muy próximo; Hospital Municipal de Badalona (HMB), también de segundo nivel, y Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (HUGTP), de tercer nivel.
Los investigadores fueron 3 residentes de tercer año de medicina familiar y comunitaria y los 3 tutores respectivos, con la colaboración del técnico de salud del área. En función de los objetivos del estudio, y tras consenso entre los investigadores, se diseñaron 2 hojas de recogida de datos: a) un cuestionario elaborado por el equipo y sometido previamente a una prueba piloto en nuestra ABS, en el que se interrogaba a los pacientes sobre características sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, convivencia, estudios, profesión y situación laboral), si los remitía a urgencias algún profesional médico o acudían por iniciativa propia, motivos de utilización de los usuarios que acudían a un SUH por iniciativa propia (desconocimiento de urgencias extrhospitalarias, desconfianza en la AP, lista de espera en el ABS, ventajas del hospital, no mejoría con tratamientos previos, ABS cerrado, sensación de urgencia o de peligro para la vida, accidente y otros), tiempo de estancia en el SUH y conocimiento de la existencia de las urgencias extrahospitalarias (en el ABS y en el SEU), y b) una hoja que se rellenaba según el informe de alta de urgencias, en la que se registraron las siguientes variables: hospital al que acudió, día de la semana y hora de visita, presencia de patología crónica, diagnóstico al alta según clasificación de la WONCA36, destino al alta (domicilio, consultas externas, área de 24 horas e ingreso).
Calculamos un tamaño muestral de 360 casos, para una proporción estimada del 50% de pacientes que acudían a urgencias por iniciativa propia (máxima indeterminación) con una probabilidad de error alfa del 0,05 y una precisión del 95%. Se calculó una potencia (1-beta) del 80%.
Para el estudio se realizó un reclutamiento sistemático de todos los pacientes pertenecientes a 3 equipos de medicina general (dos de turno de mañana y uno de turno de tarde) que acudieron a la consulta con un informe de asistencia de un SUH. Los pacientes visitados en un SUH pero que acudían sin informe de alta eran encuestados y citados posteriormente para que lo trajeran. Los datos se recogieron desde el 15 de febrero hasta el 15 de junio de 1995, fecha en la que se alcanzó el número de casos preestablecido (n=360). Ocho casos más se desecharon por no poder completar todos los datos.
Antes de iniciar la recogida de datos se unificaron criterios con el técnico de salud para disminuir la subjetividad de los encuestadores en algunos puntos, como el referente a los motivos por los cuales el paciente acudía por iniciativa propia a los SUH. También quedaron previamente definidos por consenso y según a la bibliografía existente3 los criterios de clasificación de las urgencias hospitalarias en 2 grupos:
1. Urgencias justificadas, si cumplían uno o más de los siguientes criterios: necesidad de ingreso hospitalario; necesidad urgente de tratamiento no proporcionable en AP; conveniencia de asistencia y/o tratamiento inmediato por un médico especialista no disponible en ese momento en AP; signos y síntomas que sugieren al paciente peligro para su vida; síntomas ya conocidos por el paciente y que en otras ocasiones han precisado atención hospitalaria; valoración como urgente por algún médico si el paciente fue previamente visitado, y necesidad de exploraciones complementarias no disponibles con carácter inmediato en AP. A este último criterio lo consideramos como urgencia justificada teóricamente susceptible de tratamiento extrahospitalario.
2. Urgencias no justificadas en todos los demás casos.
Las variables mencionadas fueron introducidas en una base de datos del programa dBASE-IV y procesadas estadísticamente mediante el programa SPSS/PC+. Para las variables cualitativas se obtuvo la frecuencia absoluta y el porcentaje, empleando la prueba de comparación de proporciones de ji-cuadrado. Para las variables cuantitativas se calculó la media y la desviación estándar, utilizando la prueba de comparación de 2 medias de Student-Fisher. Se fijó una probabilidad de error del 5%.
Resultados
De los 360 casos un 53,7% de los pacientes que acudieron a un SUH eran mujeres frente a un 46,3% de varones, diferencia que no fue estadísticamente significativa. La media de edad fue de 48,5 años (DE, 20,4) para las mujeres y de 44,8 años (DE, 19,1) para los varones. El grupo de edad que mostró una mayor frecuentación fue el de 45-64 años seguido del de 25-44 años. En cuanto al estado civil, encontramos un predominio de casados (57,8%) seguido de solteros (25,6%), viudos (13,1%) y separados (3,6%). Del total de la muestra, manifestaron vivir solos el 3,5%, mientras que el 95% convivían con pareja o familiares de primer grado. Respecto al nivel de estudios los resultados se exponen en la figura 1. En cuanto a la situación laboral, estaban en activo el 39,4%, eran pensionistas el 26,8% y ejercían labores del hogar el 16,5%. Los parados constituyeron el 10,4% y los estudiantes un 7,8%. Por profesiones, el 35,1% eran trabajadores cualificados, el 34,3% no cualificados, el 29% no habían trabajado nunca y el 1,6% tenían una profesión liberal o eran autónomos. Presentaban patología crónica un 41% del total de la muestra. En referencia al conocimiento de la existencia de servicios de urgencias extrahospitalarios un 57,5% manifestó no conocer el SEU y tan sólo un 29% desconocía la presencia de un médico de guardia en el ABS.
El 89,4% de los pacientes acudió a urgencias por iniciativa propia y el 10,65% restante fue remitido tras visita o consejo médico. Los principales motivos de consulta alegados por los pacientes que acudieron por iniciativa propia fueron ventajas del hospital (27%) o sensación de urgencia (25,5%). El centro más frecuentado fue el HES (63,8%), seguido del HUGTP (13%) y del HMB (12,4%). El día de mayor frecuentación fue el lunes (20,1%), disminuyendo paulatinamente a lo largo de la semana para aumentar el viernes y el sábado (ambos con un 14%), observándose que el 24% de las consultas tenían lugar durante el fin de semana. El margen horario de mayor frecuentación de los SUH fue de 8 a 14 horas (41%) seguido del de 14 a 20 horas (32%). El 66% de las urgencias acudieron dentro del horario en que el ABS estaba abierto. La media de tiempo de estancia en urgencias fue de una hora y 50 minutos (rango, 10 minutos-24 horas). Los 3 grupos diagnósticos más frecuentes fueron el xvii «accidentes, lesiones, intoxicaciones, violencia» (26,2%), el xiii «enfermedades del sistema musculosquelético» (15,9%) y el xvi «síntomas, signos y condiciones mal definidos» (15%). El 77% de los pacientes fueron remitidos al domicilio dentro de las tres primeras horas de llegada a urgencias, ingresando sólo un 3% del total de la muestra.
Siguiendo los criterios establecidos, se clasificaron como urgencias no justificadas un 54,7% del total de las consultas y como justificadas un 45,3%, de las cuales el 29% serían susceptibles de tratamiento extrahospitalario. Al relacionar la edad con el grado de justificación se observó que a mayor edad, superior número de urgencias justificadas, tal y como muestra la figura 2. No se hallaron diferencias significativas entre el nivel de estudios ni la situación laboral respecto al grado de justificación de las urgencias. Dentro del subgrupo de las urgencias no justificadas, un 64% no presentaban patología crónica frente a un 36% que sí lo hacían, diferencia que es estadísticamente significativa (p=0,0001).
Los motivos de consulta alegados para cada uno de los 2 gupos (urgencias justificadas y no justificadas) se muestran en la tabla 1. Cabe destacar la asociación estadísticamente significativa entre lista de espera en la cita previa (p=0,02) y no mejoría con tratamiento previo (p=0,01) con un mayor número de visitas injustificadas. Por otro lado, también existe relación estadística entre accidentes y un mayor número de visitas justificadas. Por grupos de justificación, el HES presentó el porcentaje más elevado de visitas injustificadas (60,2%) en comparación con el HUGTP (47,8%) y el HMB (43,2%), diferencias que no fueron estadísticamente significativas. En la figura 3 se muestra la distribución por hora de llegada a urgencias y grado de justificación. La media de tiempo de estancia en urgencias fue de 3,4 horas para las urgencias justificadas y de 2,6 para las injustificadas, diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Los diagnósticos al alta para cada uno de los 2 grupos de justificación se resumen en la tabla 2. Respecto a las urgencias no justificadas destaca el grupo xiii (25,4%) y en cuanto a las justificadas el xvii (38,3%). Dentro de este último grupo el 42,6% de las urgencias serían susceptibles de tratamiento extrahospitalario.
El perfil del usuario que acude injustificadamente a un SUH se muestra en la tabla 3.
Discusión
Diversos estudios describen el perfil del usuario de un centro de AP14,30-32,34,35, a diferencia de nuestro trabajo que describe las características sociodemográficas del usuario que acude a un SUH. Encontramos un predominio de mujeres, resultado que no concuerda con el hallado por la mayoría de autores. De entre los que encuentran un predominio femenino12,23 destacamos Descarrega et al, cuyo estudio se realizó en uno de nuestros hospitales de referencia (HUGTP), coincidiendo con nosotros al encontrar un porcentaje similar de mujeres (54%). En cuanto a la situación laboral, detectamos un predominio de individuos activos (39,4%) a diferencia de otros autores25, dato que apoyaría el supuesto de que la accesibilidad horaria favorecería el uso de los SUH por parte de la población trabajadora sujeta a un horario laboral que utilizaría el hospital como un centro de AP7.
El porcentaje de usuarios que acuden a un SUH por iniciativa propia (89,4%) es similar al observado en otros estudios2,12,27,28,37-39. Un hecho constatado también por otros investigadores es la mayor afluencia de pacientes los lunes4,5,7,23 y fines de semana23,38. Coincidiendo con otros autores7,22,25, hemos observado que gran parte de las consultas se realizaron en el horario en que el ABS está abierto. Ante estos resultados, pensamos que es difícil valorar la eficacia de la AP como filtro, ya que los usuarios acuden directamente a los SUH sin pasar previamente por un servicio extrahospitalario. Es por ello que cabría incidir, entre otras alternativas, sobre la importancia de la educación de la población para mejorar la utilización de los recursos sanitarios disponibles.
En líneas generales, nuestro trabajo coincide con el de otros autores4,16,28,38 al considerar el relativo bajo tiempo de estancia en un SUH. Creemos que este podría ser uno de los atractivos para acudir a urgencias, ya que el usuario encuentra solución a su problema rápidamente. A diferencia de la mayoría de trabajos, el porcentaje de ingresos fue muy bajo (3%). Ello podría explicarse por un posible sesgo de selección en la recogida de datos, ya que no disponíamos del total de informes, sino únicamente de los que acudieron al ABS. De los 3 hospitales ubicados en nuestra zona de influencia, el HES situado muy próximo al ABS fue con diferencia el más frecuentado (63,8%). Otros autores21,22,24,25 han encontrado una relación directa entre distancia del hospital-facilidad de transporte-utilización de servicios de urgencias por iniciativa propia. Nosotros creemos que la proximidad del HES podría haber contribuido a incrementar el porcentaje de pacientes que acuden por iniciativa propia, suponiendo otro sesgo de selección.
Del cuestionario elaborado por el equipo investigador, el motivo de consulta más frecuentemente alegado por los usuarios que acudieron por iniciativa propia fue ventajas del hospital. La imagen que tiene la población respecto a los SUH como lugar donde se cuenta con gran disponibilidad de recursos humanos y técnicos, donde los problemas pueden resolverse en el momento, es un poderoso argumento para que se opte por acudir en primera instancia a ellos. También creemos que podría favorecer este hecho el que existan listas de espera en la cita previa de nuestro ABS, por motivos de masificación asistencial. Respecto al diagnóstico de alta, nuestros resultados se asemejan a los obtenidos por otros autores3,27,37, siendo el grupo xvii "accidentes, lesiones, intoxicaciones, violencia" el más frecuente, seguido del xiii "enfermedades del sistema musculosquelético" y del xvi "síntomas, signos y condiciones mal definidos". Es de destacar que el 42,6% de las urgencias del grupo xvii las consideramos como susceptibles de tratamiento extrahospitalario, ya que la patología traumática obliga en numerosas ocasiones a la práctica de exploraciones complementarias no disponibles de forma inmediata en nuestro ABS. Este porcentaje nos parece relevante, ya que se podría incidir sobre él si todos los centros extrahospitalarios que atienden urgencias dispusieran de un mínimo equipamiento (radiología, laboratorio, electrocardiograma, vendajes, férulas, yesos...), lo que permitiría resolver gran parte de patologías de carácter leve-moderado a nivel de AP.
Cuando se intenta definir la justificación de la demanda, surge la dificultad para clasificar una situación como urgente. Al no poder eliminar la subjetividad, creemos que todos los análisis sobre la justificación, incluidos nuestros resultados, deben valorarse con prudencia. El porcentaje de urgencias no justificadas fue elevado (55%), si bien concuerda con el hallado por otros autores2,3,6,14, lo que se podría explicar por el alto porcentaje de iniciativa propia encontrado. Al igual que otros autores3,25,40, hemos observado que son las personas de mayor edad las que hacen un uso más adecuado de los SUH. Por otra parte, nos sorprendió encontrar un mayor porcentaje de visitas injustificadas en las urgencias atendidas de madrugada, sin que tengamos una explicación para este hecho (fig. 3).
En resumen, las características sociodemográficas del usuario de nuestra área que acude a un SUH serían: persona de 45-64 años de edad, casada, que convive con pareja o familiares de primer grado, con estudios primarios, laboralmente activa, sin patología crónica y que no conoce la existencia del SEU pero sí la de un médico de guardia en el ABS. La mayoría de usuarios acudirían por iniciativa propia a un SUH alegando ventajas del hospital o sensación de urgencia. El porcentaje de urgencias no justificadas fue elevado, observándose que la mayoría no presentaban patología crónica. Por otra parte, serían las personas de mayor edad las que harían un uso más justificado de los SUH.
Creemos que la educación sanitaria de la población sobre el conocimiento y la correcta utilización de los servicios sanitarios, y la adopción de medidas de tipo organizativo y estructural que permitieran la asistencia integral y continuada en AP, ayudarían a evitar, entre otras medidas, el uso inapropiado de los SUH.
Sería interesante la realización de otros estudios, desde la perspectiva de AP, que compararan el perfil del ususario que acude por iniciativa propia a un SUH de forma injustificada con el que lo hace de forma justificada, intentando identificar factores psicológicos y sociológicos que condicionarían la demanda.
