Recientemente se ha publicado en la revista el primer artículo de una sección denominada «Evidencia científica en medicina familiar y comunitaria»1. Esta nueva sección pretende contribuir a la incorporación a la atención primaria de lo que se ha dado en llamar medicina basada en la evidencia (MBE).
Si bien la denominación de MBE es relativamente reciente, los conceptos en los que se fundamenta ya hace bastantes años que son conocidos. La novedad del enfoque radica, básicamente, en su intento de servir de ayuda en la toma de decisiones sobre la atención de pacientes individuales. La práctica de la MBE implica, por tanto, la integración de la experiencia clínica personal con la mejor evidencia externa disponible procedente de la investigación sistemática2.
La práctica de la MBE supone que el profesional sanitario debe identificar las necesidades de información sobre el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento u otros aspectos que precisa para la adecuada atención sanitaria de un paciente. A partir de aquí, debe seguir los siguientes pasos: a) convertir estas necesidades de información en preguntas que puedan ser contestadas; b) localizar de forma eficiente la mejor evidencia con la que responderlas; c) evaluar críticamente la validez y utilidad práctica de la evidencia disponible; d) aplicar los resultados de dicha evaluación en su práctica clínica, y e) evaluar su actuación2.
Si bien, en un inicio, podemos pensar que los profesionales sanitarios ya aplicamos este enfoque, basta un análisis superficial de la gran variabilidad que existe en la práctica clínica para comprobar que no es así. Por otro lado, no solemos disponer del tiempo suficiente para leer, y digerir, todos los artículos relevantes que surgen en la literatura médica, por lo que estar al día acerca de los avances de la medicina resulta francamente difícil. Por este motivo, resulta útil disponer de fuentes de información que sinteticen de forma rigurosa la información de relevancia clínica que ve la luz en las principales publicaciones biomédicas, por ejemplo, revistas como ACP Journal Club o Evidence-Based Medicine, o fuentes electrónicas como Best Evidence o la Cochrane Data Base of Systematic Reviews. Puede obtenerse más información sobre la MBE consultando la página web del Centre for Evidence-Based Medicine en la dirección URL http://cemb.jr2.ox.ac.uk/.
La sección «Evidencia científica en medicina familiar y comunitaria» pretende realizar una modesta contribución a la MBE, aplicando los tres primeros pasos de dicho enfoque a algunos problemas de interés para los profesionales de atención primaria. Se pretende que, en los artículos, se defina el problema de una forma clara, que se haya realizado una búsqueda bibliográfica adecuada para identificar la evidencia disponible y que ésta haya sido evaluada críticamente. Se solicita a los autores que, basándose en los resultados de esta evaluación crítica, realicen recomendaciones claras, siempre que exista una evidencia suficiente, es decir, estudios clínicamente relevantes sobre la validez y precisión de las pruebas diagnósticas, la capacidad de predicción de los marcadores pronósticos o la eficacia y seguridad de las intervenciones terapéuticas, rehabilitadoras o preventivas, o bien que reconozcan la ausencia de evidencia suficiente para realizar recomendaciones sobre dichos temas. Ya en una editorial publicada el año pasado, A. Pareja insistía en la necesidad de que las guías de práctica clínica, tan necesarias para el desarrollo de la actividad sanitaria habitual de la aten-ción primaria de salud, estuvieran siempre basadas en la evidencia3.
Aunque presta una especial atención a los ensayos clínicos aleatorios y los metaanálisis, la MBE no se restringe a este tipo de estudios, sino que implica buscar la mejor evidencia para responder a las preguntas planteadas, lo que puede significar diseños de estudio diferentes según el tema de interés. Así, si estamos interesados en una determinada prueba diagnóstica, necesitaremos estudios transversales adecuadamente diseñados y ejecutados, o si lo estamos en el pronóstico, necesitaremos estudios de seguimiento de un grupo de sujetos que sean metodológicamente correctos. Es cuando estamos interesados en el tratamiento cuando deberemos buscar un ensayo clínico aleatorio, o una revisión sistemática de diversos ensayos clínicos aleatorios, para poder juzgar adecuadamente si un tratamiento es más beneficioso que perjudicial, evitando los estudios no experimentales que podrían confundirnos4.
Son muchas las áreas de la medicina en las que los datos disponibles actualmente son insuficientes para guiar la práctica, bien sea porque no se han realizado estudios metodológicamente correctos que aborden la pregunta que nos interesa, o bien porque los estudios se han realizado sobre sujetos con características diferentes a nuestros pacientes o en situaciones no extrapolables a nuestra práctica. En estas situaciones, puede adoptarse tanto una actitud minimalista como favorecer intervenciones basadas en la experiencia. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que, si la MBE y las guías de práctica clínica basadas en ella han de tener credibilidad, deben ser capaces de destilar la mejor evidencia sobre lo que debe hacerse en la práctica, reconociendo con honestidad lo que se sabe y lo que no se sabe sobre un tema. Como comenta C.D. Naylor5, la medicina clínica parece consistir en unas pocas cosas que sabemos, unas pocas cosas que creemos que sabemos (aunque probablemente no) y muchas cosas que no sabemos.
El objetivo de esta nueva sección de la revista es contribuir a acelerar y mejorar la aplicación de la evidencia proporcionada por la investigación a la práctica clínica, sustituyendo pruebas diagnósticas o tratamientos previamente aceptados por otros mejores, más eficaces y más seguros. La finalidad última de mejorar el estado de salud de nuestros pacientes y de aumentar la calidad de la atención que se les presta sólo podrá conseguirse si se combina adecuadamente la evidencia externa con la propia experiencia, ya que, incluso una evidencia disponible excelente puede ser inaplicable o inadecuada para un paciente determinado, y puede conducir a una mala práctica si se aplica de forma incorrecta. La MBE no es un libro de recetas de cocina, sino que proporciona información para que el profesional, integrándola con su propia experiencia, y sin sustituir ésta por aquélla, pueda decidir si es aplicable, y cómo lo es, a sus pacientes, teniendo en cuenta las preferencias de éstos. No se trata, por tanto, de elaborar guías o recomendaciones para que sean seguidas de forma rutinaria o mecánica por los profesionales, sino de proporcionar una información de validez científica que les sea de ayuda en la toma de decisiones clínicas.
El objetivo que perseguimos con esta nueva sección es ambicioso. Esperamos que sus artículos resulten de interés y utilidad para los lectores de la revista.
