Objetivo. Evaluar la capacidad funcional (CF) de la población mayor de 60 años de una ciudad, relacionándola con diversos factores sociodemográficos y sanitarios.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Ciudad de Córdoba.
Participantes. Se ha obtenido una muestra de 1.103 sujetos mediante muestreo sistemático de población no institucionalizada mayor de 60 años (n=49.674) de la última actualización del censo de 1991.
Mediciones y resultados principales. Aplicación del cuestionario multidimensional OARS-MFAQ-VE mediante entrevista personal domiciliaria. Hemos analizado la parte del cuestionario que valora la CF mediante 14 ítems. Se han clasificado los sujetos en 3 grupos. Un 27,6% (25,0-30,3) precisa ayuda para realizar al menos una actividad de mantenimiento del ambiente (AMA) y un 15,9% (13,8-18,2) es incapaz de realizar al menos una.
Conclusiones. El presente estudio aporta la descripción del estado funcional de nuestros mayores que, en la mayoría de los casos, es óptimo. Se han identificado diversos factores sociosanitarios asociados a la incapacidad funcional.
Objective. To evaluate the functional status (FS) of the over-60 population in our city, relating it to various social, demographic and health factors.
Design. A descriptive, crossover study.
Setting. City of Córdoba.
Participants. A sample of 1,103 subjects was obtained by systematic sampling of the non-instituionalised population over 60 years old (N=49,674), using the latest update of the 1991 census.
Measurements and main results. Application of the OARS-MFAQ-VE multidimensional questionnaire using a face-to-face home interview. We analysed 14 items from the part of the questionnaire assessing FS. Subjectes were classified into three groups. 7,6% (25.0-30.3) needed help to perform at least one AS and 15.9% (13.8-18.2) were unable to perform at least one.
Conclusions. This study provides a description of the functional status of the elderly, which for the most part is excellent. Various social and health factors linked to functional incapacity were identified.
Introducción
La disminución de la tasa de mortalidad y el incremento de la esperanza de vida son responsables del progresivo envejecimiento que vienen experimentando la mayoría de los países occidentales. En 1991 España contaba con 5,5 millones de personas mayores de 65 años, lo que supone un 13,8% de la población, y según las proyecciones demográficas este porcentaje se elevará a un 16,8% en el año 20001.
Son conocidas las consecuencias sociosanitarias de este envejecimiento y la necesidad de realizar una adecuada valoración de nuestros ancianos, con el objeto de poder adecuar los servicios y establecer prioridades de intervención. Esta valoración debe explorar aquellas áreas que facilitan que una persona mayor pueda vivir de forma autónoma dentro de la comunidad, y que básicamente son cinco: física, mental, funcional, recursos económicos y recursos sociofamiliares2,3.
Como indicaba la OMS, «la salud del anciano como mejor se mide es en términos de función»4, siendo la capacidad funcional mejor indicador de salud que el estudio de prevalencia de enfermedades. Su valoración tiene como objetivo cualificar y cuantificar la capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), que incluye tareas básicas (comer, asearse, vestirse, etc.)5 e instrumentales (hacer compras, preparar comida, limpiar la casa, etc.)6, también denominadas por otros autores7 actividades para el cuidado personal (ACP) y actividades para el mantenimiento del ambiente (AMA), respectivamente.
La prevalencia de incapacidad funcional aumenta con la edad, siendo ésta más elevada en los mayores de 75 años7-9, en las mujeres que en los varones8-10, en los viudos que en los casados7-9 y en personas con menor nivel de escolarización11.
Siguiendo las recomendaciones del Grupo de Expertos sobre el Envejecimiento del FIS12, hemos planteado este estudio con el objeto de conocer el perfil funcional de los personas mayores de la ciudad de Córdoba y su relación con factores sociodemográficos y de salud, así como con la utilización y necesidad de distintos servicios sociosanitarios.
Material y métodos
El presente trabajo analiza datos parciales del «Estudio multidimensional de la población mayor de 60 años de la ciudad de Córdoba (proyecto ANCO)». Se trata de un estudio transversal de una muestra de la población mayor de 60 años no institucionalizada del municipio de Córdoba, que en 1991 contaba con 302.154 habitantes, de los cuales un 16,4% eran mayores de 60 años.
Muestra
La selección se ha realizado por muestreo probabilístico sistemático, utilizando el listado nominal (en orden alfabético) obtenido de la última actualización municipal del censo de 1991, facilitado por la Unidad de Estadística del Ayuntamiento de Córdoba.
El tamaño de la muestra se calculó en función de la estimación de una proporción para poblaciones infinitas (p=0,5, e=0,03, *=0,05), resultando un total de 1.103 individuos, lo que supone una fracción de muestreo del 2%.
Se realizó contacto efectivo en 1.401 casos, de los cuales 131 fueron no elegibles por cambio de domicilio (66%), defunciones (23%) o estar ingresados en residencia (11%). Entre los 1.270 elegibles se realizó la entrevista en 1.103 casos, lo que supone una tasa de respuesta del 87%; el resto de elegibles se definieron como no respuesta por uno de los siguientes motivos: participante ausente de domicilio tras 3 intentos de contacto fallidos (2,2%), negativa a realizarla (9,9%) y hospitalización (1%).
Recogida de la información
Se realizó mediante entrevista personal domiciliaria, efectuada por personal previamente seleccionado y adiestrado para ello, durante los meses de octubre y noviembre de 1994. Con el fin de asegurar una buena tasa de respuesta, se difundió el estudio en los medios de comunicación locales y se envió carta personal a las personas elegidas, indicando el objetivo del estudio y fecha aproximada de la entrevista.
El cuestionario utilizado fue el OARS-MFAQ (Olders Americans Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire)13, adaptado y validado por Grau G et al14,15, que recoge información exhaustiva de 5 áreas (económica, apoyo social, salud física, salud mental y AVD), así como el uso y necesidad de 22 servicios.
El cuestionario OARS valora la capacidad funcional del sujeto mediante 7 ACP (comer, vestirse, asearse o afeitarse, salir de la cama, lavarse o ducharse y continencia) y 7 AMA (usar el teléfono, utilizar transportes públicos, compra de ropa y comida, preparar la comida, hacer las cosas de la casa, tomar medicamentos y administrar su dinero). Se clasificó el grado de dependencia para cada tarea en 3 categorías funcionales: a) capaz de realizar la tarea sin ayuda; b) capaz de hacerla con ayuda de otra persona, y c) totalmente incapaz de llevar a cabo la actividad. Para la continencia de esfínteres, que se ha analizado excluyéndola del resto de ACP, se le preguntó al sujeto si tenía problemas para llegar al water a tiempo y, en caso afirmativo, con qué frecuencia; también se indagó si tenía sonda o colostomía.
Estas 3 categorías funcionales se han analizado según variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de instrucción, estado civil, clase social y nivel de ingresos), estado de salud del sujeto y del uso y necesidad de servicios que precisa.
Con objeto de poder comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros estudios realizados en mayores de 65 años, hemos clasificado la muestra en 4 grupos de edad: 60-64 años, 65-74 años, 75-84 años y mayores de 85 años.
El nivel de instrucción se clasificó en 4 categorías: sin estudios (analfabetos y leen-escriben), estudios primarios incompletos, estudios primarios completos y estudios secundarios-superiores (bachiller superior, estudios medios y superiores).
El estado civil lo hemos agrupado en 3 categorías: a) solteros, divorciados y separados; b) casados, y c) viudos.
La clase social se determinó según el trabajo que había tenido el entrevistado la mayor parte de su vida, y se clasificó según la adaptación española del Registro General Británico16 en 6 clases: I, profesionales y empresarios; II, directivos y propietarios; III, mandos intermedios y oficinistas; IV, obreros manuales cualificados; V, obreros sin cualificar, y VI, amas de casa y otras ocupaciones mal especificadas. Para su análisis, hemos reagrupado las clases I, II y III.
La autopercepción del estado de salud se clasificó en excelente, buena, regular y mala, según la respuesta que daba el entrevistado a la pregunta ¿cómo calificaría actualmente su estado de salud?
La presencia de enfermedad crónica se valoró preguntando al sujeto si presentaba alguna de un listado de 30 enfermedades (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía, bronquitis crónica, artrosis, etc.). Igualmente se consideró que la padecía cuando, aun sin ser especificada por el sujeto, refería tomar medicación para diabetes, hipertensión arterial, corazón, reuma y úlcera duodenal.
Los síntomas psiquiátricos se evaluaron mediante la aplicación del OARS Mental Health Screening Scale17, que contiene 15 preguntas que investigan sobre: satisfacción general, trastornos del sueño, síntomas depresivos y síntomas de suspicacia/paranoia. Se clasificó a los encuestados en 4 grados en función del número de síntomas detectados: síntomas no significativos (menos de 3), leves (4-6), moderados (7-9) y graves (10 o más).
La limitación por problemas de salud se evaluó desde un punto de vista cualitativo (¿sus problemas de salud le impiden hacer las cosas que quiere?) catalogándolo en: nada, poco o mucho; y cuantitativo (¿cuántas semanas estuvo tan enfermo que no pudo realizar sus actividades normales?), categorizándolo en menos de un mes y en más de un mes.
El nivel cognitivo se valoró mediante el Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)18, obteniendo una puntuación entre 0 y 10 según el número de errores, tras corregir por el nivel de escolarización. Cuando la puntuación fue igual o superior a 5, se clasificó como alteración cognitiva moderada-severa.
También se recogió la utilización de diferentes servicios que la persona había precisado los 6 meses anteriores a la entrevista. Éstos podían ser sanitarios (cuidados de enfermería, tiempo medio en que los había necesitado, ingreso hospitalario y número de consultas a su médico y/o enfermera de atención primaria) o servicios de ayuda para realizar las AMA y las ACP.
Finalmente, se interrogó al sujeto sobre la necesidad de que le fueran prestados los servicios anteriormente mencionados.
La información analizada procede de la persona entrevistada; en caso de que ésta presentara sordera, problemas de lenguaje (disartria, afasia), déficit cognitivo (5 o más errores en el SPMSQ18) o enfermedad grave, se recogió la información del «informante» (persona más cercana o cuidador habitual), que en nuestro caso fue un 5,7% (n=63).
Análisis de datos
Se ha aplicado la prueba de ji-cuadrado, considerándose valores de significación para p<0,05. Posteriormente se ha realizado un análisis multivariante (regresión logística) incluyendo en los distintos modelos, mediante el método stepwise, aquellas variables con una mayor coherencia explicativa y que habían resultado significativas en el análisis bivariado. Las variables dependientes en los modelos de regresión logística fueron: a) dependencia o incapacidad total en al menos una ACP, y b) dependencia o incapacidad total en al menos una de las AMA.
Resultados
Las características sociodemográficas de la muestra se afrecen en la tabla 1. La edad media era de 70,4 años (DE=7,5 años; IC=69,9-70,8), siendo un 26,5% mayores de 75 años. El 58,7% eran mujeres. Respecto al nivel de escolarización, un 53,5% no tenían estudios (analfabetos o sólo sabían leer y/o escribir) y el 65% estaban casados o vivían en pareja. Un 40,3% tenían unos ingresos inferiores a 60.000 pesetas.
La tabla 2 muestra la proporción de personas que necesitan ayuda para realizar las AVD y la proporción de los que no pueden llevarlas a cabo, según se considere en mayores de 60 años (global de nuestra muestra y al que nos referiremos) o situando el punto de corte a partir de 65 años. Un 27,6% (IC=25,0-30,3) del total de nuestros mayores declaró precisar ayuda para realizar al menos una de las AMA. Las actividades que precisan ayuda más frecuentemente han sido: realizar las cosas de la casa (23,3%) y utilizar los medios de locomoción (21,3%). Tomar su propia medicación y administrar su dinero son las actividades que requieren menos ayuda (5,6%).
Un 15,9% (IC=13,8-18,2) de nuestros ancianos dijo ser incapaz de realizar al menos una de las AMA, siendo la incapacidad para realizar las cosas de la casa la más frecuentemente declarada (12,2%), seguida de la incapacidad para preparar la comida (8,4%). Usar medios de locomoción y tomar su medicación son las incapacidades menos declaradas.
Refiriéndonos a las ACP, un 10,2% (IC=8,5-12,2) de los ancianos declaró precisar ayuda para realizar al menos una de estas actividades, destacando la necesaria para lavarse o ducharse (8,2%), para vestirse (5%) y pa ra caminar (5%). Sólo un 4% (IC=2,9-5,4) de nuestros entrevistados se considera totalmente incapaz de realizar al menos una de las actividades de cuidado personal. En este grupo, la imposibilidad para lavarse o ducharse (3,7%) también consta en primer lugar, siendo la incapacidad para comer la que con menos frecuencia se declara (0,5%) (tabla 2). Un 9,4% refirió padecer incontinencia de esfínteres.
En la tabla 1 se presenta la prevalencia de incapacidad funcional según las variables sociodemográficas de la muestra. Al realizar el análisis bivariado, encontramos asociación significativa entre la dificultad o incapacidad para hacer alguna de las ACP y mayor edad (p<0,00001), sexo femenino (p<0,005), bajo nivel de escolarización (p<0,001) y bajos ingresos económicos (p<0,05). Respecto al estado civil, aunque inicialmente no encontramos relación, al reagrupar a los solteros y separados con los casados y compararlos con los viudos, la asociación entre incapacidad y viudez se vuelve significativa (p<0,05). Para las AMA la asociación es significativa en las 6 variables sociodemográficas estudiadas, en el mismo sentido que en las ACP.
En la tabla 3 hemos analizado la situación funcional del sujeto, en relación a diversas variables de su estado de salud. Encontramos asociación entre dependencia o incapacidad de realizar al menos una AVD (personal o de mantenimiento del ambiente) y peor autopercepción del estado de salud (p<0,00001), existencia de enfermedad crónica (p<0,00001), mayor sentimiento de invalidez por los problemas de salud (p<0,00001), haber estado enfermo más de un mes en el último semestre (p<0,001), presencia de síntomas psiquiátricos moderados/graves (p<0,001) y alteración cognitiva moderada-severa (p<0,00001).
Una peor situación funcional se asoció tanto a la mayor utilización por parte del sujeto de determinados servicios sanitarios y sociales cuidados de enfermería, cuidados médicos, ingreso hospitalario, recepción de ayuda para el cuidado personal y para realizar las labores domésticas, como a la percepción de necesidad de que éstos le fueran prestados (tabla 4).
El modelo definitivo de regresión logística, tras haber incluido las variables estadísticamente asociadas en el análisis bivariado, se expone en la tabla 5. Existe relación entre una mayor incapacidad para realizar las AVD y deterioro cognitivo moderado-severo, mayor edad, peor autopercepción del estado de salud, existencia de síntomas psiquiátricos y mayor número de visitas al médico/enfermera en los últimos 6 meses. La incapacidad en las AMA también se relaciona con el bajo nivel de estudios (analfabeto y lee/escribe), mientras que la incapacidad en las ACP con la existencia de enfermedad crónica. No resultaron significativas en ninguna de las AVD sexo, estado civil, clase social y nivel de ingresos.
Discusión
La capacidad funcional representa el núcleo fundamental para poder planificar cuidados de larga duración dirigidos a los ancianos, debiendo ser valorada en cualquier estudio que pretenda conocer la situación sociosanitaria y las necesidades de servicios de una población.
De todos los instrumentos de medida existentes, hemos utilizado el OARS-MFAQ, ya que es de los pocos cuestionarios multidimensionales con suficiente fiabilidad y validez17,19, el más frecuentemente utilizado internacionalmente para estudios poblacionales en personas mayores20-22 y el recomendado por expertos nacionales12.
En nuestro estudio, un 4% de los mayores de 60 años es incapaz de realizar al menos una ACP y el 16% lo es de llevar a cabo al menos una AMA. Extrapolando estos datos a la población de Córdoba, podemos tener una idea del número de personas incapaces existentes en nuestra ciudad: 1.988 lo son para alguna ACP y 7.952 para alguna AMA.
UN 85,% (83,5-87,7) de la muestra es autónomo para la realización de todas las ACP. En diferentes estudios españoles se encuentran porcentajes que oscilan en un 51-84%, si bien la edad de los encuestados es variable de unos a otros: mayores de 65 años7-9,11,23,24, de 70 años25, de 75 años26 y de 80 años27. Esta variabilidad en la proporción de autonomía/incapacidad existente entre ellos depende, entre otros factores, del número de actividades exploradas, de la formulación de las preguntas y de sus posibles respuestas, de las características demográficas de la población, de la forma de administración (personal o por teléfono) y de la persona que responde la entrevista (sujeto o informante)28. Ajustando por edad, encontramos porcentajes similares7,23,26 o superiores8,9,11,24 de ancianos totalmente independientes para la realización de todas las ACP.
Al comparar la frecuencia de incapacidad de cada una de las actividades observamos que nuestros mayores presentan un perfil funcional similar, para la mayoría de las actividades analizadas, que los de Vigo24 y los de Leganés7. Estos datos no coinciden con los encontrados en la ENSE-9310, ni con los de la ciudad de Barcelona29 (tabla 6). Las estimaciones de incapacidad en la ENSE-93 son inferiores, pero debemos tener en cuenta que, al no disponer de «informantes», los pacientes que por su deterioro no pudieron responder a la encuesta fueron incluidos en el grupo de «no sabe/no contesta», y por tanto no se catalogaron como personas que necesitaran ayuda o que no pudieran realizar la actividad. En la Encuesta de Salud de la ciudad de Barcelona existe una sobrerrepresentación de los casados (con menos prevalencia de incapacidad), ya que el esquema de muestreo estaba diseñado para incluir a todos los mayores de 65 años que vivían en un mismo hogar, y tampoco parece que se hayan utilizado informantes.
Hemos encontrado un 9,4% de personas con problemas de incontinencia urinaria. La inclusión o no de esta función dentro de las ACP podría ser otro de los motivos de las diferencias en la proporción de incapacitados existente entre los diferentes estudios. Como otros autores30, pensamos que en pacientes encamados o con deterioro cognitivo importante la incontinencia urinaria constituye una incapacidad que necesita de la ayuda de un tercero, y como tal se debe considerar. Sin embargo, en ancianos que son autónomos el problema de la incontinencia no se resuelve con la ayuda de otra persona, por lo que en estos sujetos la incontinencia urinaria no debería considerarse como una incapacidad importante para establecer los cuidados de larga duración; en este sentido, un 60% de nuestros ancianos incontinentes son totalmente independientes para el resto de las ACP. Por este motivo hay autores31 que opinan que esta capacidad debe ser considerada independientemente del resto de las ACP; incluso el propio Sidney Katz así lo hizo en alguno de sus trabajos32.
La incapacidad funcional no se distribuye de forma homogénea entre los ancianos, sino que varía según diferentes variables demográficas, sociales y económicas. Precisamente la descripción de las características asociadas a la incapacidad permite identificar el grupo de población al que deben dirigirse los cuidados de larga duración. En el análisis bivariado encontramos que las mujeres y los mayores de 75 años son los que presentan con mayor frecuencia dificultad o incapacidad para la realización de sus actividades cotidianas, coincidiendo con los datos de otros autores8,9,24,26. Sin embargo, cuando entran en el modelo de regresión logística el resto de variables, la asociación entre sexo femenino e incapacidad funcional se pierde, es decir, las mujeres no tienen peor capacidad funcional que los varones, como ya se ha descrito anteriormente7,11.
En el resto de variables socioeconómicas asociadas a la incapacidad funcional existe disparidad de criterios. En nuestro trabajo sólo hemos encontrado asociación independiente entre un menor nivel de escolarización y una superior dificultad para realizar las AMA, mientras que otros autores también la encuentran con la viudez7,9 y con los bajos ingresos7.
También observamos que los ancianos funcionalmente más deteriorados son los que presentan peor autopercepción del estado de salud9,26,33, tienen más trastornos crónicos y se encuentran subjetivamente más limitados por sus problemas de salud9, lo que nos viene a reafirmar la estrecha relación existente entre la salud física y las alteraciones en la capacidad de realizar las AVD. La valoración conjunta de la salud percibida y la capacidad funcional es muy importante en el estudio integral del anciano, pues se ha relacionado con la utilización de servicios sanitarios34, con el riesgo de institucionalización35 y con la pérdida de autonomía y muerte36.
Diversos autores han investigado la relación entre capacidad funcional y función cognitiva. Nuestros resultados coinciden con los de Béland7 en el sentido de establecer asociación entre déficit cognitivo moderado-severo y mayor incapacidad para realizar tanto las AMA como las ACP. Hay autores que sólo encuentran esta relación para las AMA37, y otros las encuentran sólo para las ACP26,38.
El estado depresivo está asociado tanto con la incapacidad en las ACP como en las AMA, independientemente de edad, factores sociodemográficos y otras medidas del estado de salud39. Varios estudios longitudinales han demostrado que la relación entre depresión e incapacidad funcional es bidireccional. La incapacidad funcional aumenta el riesgo de depresión40, pero además un estado depresivo incrementa la probabilidad de incapacidad funcional como consecuencia de la comorbilidad que se asocia al primero41.
Los resultados de nuestro estudio han de valorarse teniendo en cuenta posibles limitaciones que podrían afectar a la validez de los resultados. En primer lugar, al tratarse de población no institucionalizada, podemos obtener una sobrevaloración de la capacidad funcional, ya que los ancianos institucionalizados tienen mayor limitación de ésta42. En segundo lugar, asumimos que la actividad que el entrevistado dice que es capaz de hacer la lleva a cabo realmente. Por último, para la realización de algunas de las AMA (lavar la ropa, limpiar la casa), el varón ha contado tradicionalmente con la ayuda o dependencia de la mujer, a pesar de tener suficiente capacidad para llevarlas a cabo, lo que puede provocar una sobrevaloración de este tipo de incapacidad en el sexo masculino.
Para concluir, sería conveniente plantear estudios longitudinales en los ancianos que nos ayudaran a comprender el desarrollo de las incapacidades y de sus factores asociados, así como para identificar todos aquellos susceptibles de prevención y tratamiento.
Es importante resaltar que la mayoría de las personas mayores tienen un elevado nivel de autonomía (85,7% en nuestro caso); la imagen de que todos los ancianos tienen incapacidad y necesitan ayuda interfiere con la identificación de los más necesitados, que son realmente los que precisan de esta ayuda.
En atención primaria, y en mayores no institucionalizados, es necesario valorar la capacidad para realizar las AMA, ya que permiten detectar grados más incipientes de incapacidad y por tanto son las más indicadas para valorar funcionalmente al anciano que vive en nuestra comunidad.
Se necesita prestar atención y cuidado a los síntomas depresivos en el anciano, ya que están fuertemente asociados a las incapacidades funcionales.
Por último, dado que en la bibliografía revisada no existe una metodología común para la valoración funcional del anciano, sería conveniente unificar criterios acerca del tipo de escalas a utilizar y de los ítems a incluir en cada una de ellas, así como en la formulación de las diferentes preguntas. De esta forma podríamos realizar comparaciones entre los distintos estudios y valorar las diferencias funcionales existentes entre distintas poblaciones de ancianos de nuestro país.
