Objetivo. Mejorar el proceso de un programa de atención al anciano.
Diseño. Ciclo evaluativo completo del proceso asistencial, con dos fases de análisis e implementación de medidas correctoras.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud de Ortuella (Bizkaia).
Pacientes y sujetos a estudio. En la evaluación se analizan los datos sobre el 50% inicial del listado de las personas de 75 o más años residentes en Ortuella (excluyendo internados en residencias, itinerantes y desplazados) (n=249); en la revaluación, el total de personas que quedaban por valorar una vez establecidas medidas correctoras (n=81).
Intervenciones. Tras analizar la primera fase se aplican unas medidas correctoras y se revalúan tanto la cobertura como la correcta realización de actividades generadas en el desarrollo del programa.
Mediciones y resultados principales. Cobertura similar (72,3 a 66,7%). Mejoría en las actividades sobre registro (76,9 a 90,7%), cartilla de largo tratamiento (60 a 85,7%), medicación (42,9 a 75%) y hábitos nutricionales (46,1 a 57,1%). Empeoramiento en las actuaciones sobre patología visual (93,1 a 75%) y auditiva (76 a 71,4%).
Conclusiones. Mejoría en el proceso del programa con sencillas medidas correctoras (sesión que incida en el adecuado registro en la historia y seguimiento del protocolo; profesionales que controlen registro y cobertura). Importancia de un adecuado registro.
Objective. To improve the procedures in an Elderly Persons' Care programme.
Design. A complete evaluative cycle of the care process, with an analysis phase and a phase to implement corrective measures.
Setting. Primary Care. Ortuella (Bizkaia) Health Centre.
Patients and participants. Data on the first 50% on the list of residents over 75 in Ortuella were analysed in this evaluation (n=249). Residents in elderly people's homes, people passing through and who had recently moved were excluded. In the re-evaluation all those still to be evaluated were analysed once corrective measures had been implemented (n=81).
Interventions. After analysis of the first phase, corrective measures were applied, and both the coverage and the correct performance of activities generated in the development of the programme were re-evaluated.
Measurements and main results. There was similar coverage (72.3 to 66.7%). There was improvement in registration (76.9 to 90.7%), long-treatment card (60 to 85.7%), medicines (42.9 to 75%) and nutritional habits (46.1 to 57.1%). Action taken on visual (93.1 to 75%) and hearing (76 to 71.4%) pathologies deteriorated.
Conclusions. The programme's procedures improved with simple corrective measures (a session concerning proper recording of the history and how to follow the protocol; professionals who controlled registration and coverage). A proper record was important.
Introducción
De una población cercana a 39 millones de personas en España en 1993, el 5,4% tiene 75 o más años, y el 13,3% supera los 65. La esperanza de vida es de 73,8 años en varones y de 80 en mujeres. El envejecimiento de la población constituye el primer factor de incremento del gasto sanitario en los países desarrollados1,2. El elevado número de contactos de esta población con la atención primaria3-5, junto a las características de continuidad e integración asistencial, hace que ésta sea un ámbito preferencial para su abordaje y seguimiento. La tendencia actual respecto a este abordaje aboga por una valoración geriátrica global6,7.
En el Centro de Salud de Ortuella, se inicia en julio de 1994 un programa con abordaje universal de atención al total de las 571 personas de 75 o más años de esta población, con un período de implantación inicial de 2 años. El objetivo es mejorar o mantener su capacidad funcional. Se utiliza un cuestionario de valoración geriátrica global diseñado por el equipo, que evalúa medicación crónica, hábitos nutricionales, consumo de alcohol, tensión arterial, visión y audición, y soporte sociofamiliar en personas con incapacidad física y/o psíquica. Los hallazgos detectados generan actuaciones protocolizadas. Las valoraciones se realizaron en las consultas a demanda y programada, en el centro y en el domicilio; éstas se llevaron a cabo por el personal médico y de enfermería de las 4 consultas. La intervención se realizó de manera espontánea a lo largo del tiempo, intercalando 2 períodos de búsqueda activa (telefónica y por correo). Se consideraron pérdidas los cuestionarios que no pudieron ser realizados por los siguientes motivos: fallecimiento durante el período, errores de listado no detectados anteriormente (edad, traslados, fallecidos...) y negativa por parte del paciente.
La actuación sobre población anciana y problemas asociados al envejecimiento es una línea prioritaria de investigación en atención primaria8. Aunque hemos hallado artículos descriptivos realizados en nuestro ámbito en la línea de la actuación de nuestro programa9-14, no hemos encontrado evaluaciones del proceso, lo cual consideramos que aumenta la pertinencia de nuestro trabajo, dada la necesidad e importancia de evaluación de toda actividad programada o protocolizada15-17.
Se decidió evaluar el proceso establecido, con el objeto de verificar y corregir la adecuación del trabajo de los profesionales a los objetivos de proceso marcados en el programa. Se estableció en 2 fases, con la implementación de unas medidas correctoras tras analizar los primeros resultados.
Material y método
Se trata de un ciclo evaluativo completo de proceso asistencial, con las 2 fases de evaluación y revaluación.
Dimensión estudiada: calidad cientificotécnica.
Unidades de estudio:
Personas que entran en la evaluación: 50% inicial del listado por orden alfabético de las personas de 75 o más años. Esto suponía 249 personas.
Personas que entran en la revaluación: total de pacientes que quedaban por evaluar, una vez analizados los resultados de la evaluación y establecidas las medidas correctoras. En este caso eran 81 personas.
Profesionales evaluados: todo el personal sanitario correspondiente a las 4 consultas de medicina general que existen para atender a la población adulta: 4 médicos de familia, 2 residentes en MFyC y 4 enfermeras.
Período de tiempo que se valora en la evaluación: desde julio a octubre de 1994, ambos inclusive.
Período de tiempo que se valora en la revaluación: desde enero a diciembre de 1995, ambos inclusive.
Identificación y muestreo de los casos:
Base poblacional.
Evaluación: de las 180 valoraciones realizadas se trabajó con el total de casos detectados para cada uno de los criterios, excepto para el segundo criterio, en el que se realizó un muestreo sistemático de 13 individuos por cada consulta.
Revaluación: de las 54 valoraciones realizadas se trabajó con el total de casos detectados para todos los criterios.
Relación temporal de la evaluación con la acción valorada: retrospectiva.
Tipo de datos: proceso asistencial.
Fuente de datos: historia clínica (donde se comprobaba, globalmente y por cada una de las consultas, si se cumplían los criterios de calidad establecidos).
Tipo de revisión: interna, llevada a cabo por 2 profesionales del equipo y a su vez componentes del grupo investigador. Previo a comenzar la revisión los 2 profesionales consensuaron la evaluación de criterios, y durante la misma solucionaron conjuntamente las escasas dudas de categorización que surgieron.
Tipo de criterios: explícitos y normativos. Se utilizaron los mismos criterios en la evaluación y revaluación.
Tipo de intervención: tras la evaluación se instauraron medidas educativas y de carácter organizativo.
Criterios establecidos: véase tabla 1.
Se utilizó el programa informático DBASE IV para procesar y explotar los datos.
Resultados
a) Resultados de la primera evaluación (noviembre de 1994)
Se realizaron 180 cuestionarios (72,3% de los 249 previstos), habiéndose registrado 36 pérdidas: 8 trasladados, una defunción, 3 itinerantes, 6 errores diversos de listado y 18 ilocalizables (no historia clínica ni datos para localizarlos). La cobertura por consultas fue la siguiente: consulta 1, 75,4% (49 de los 65 previstos); consulta 2, 68,2% (45 de 66); consulta 3, 60% (39 de 65), y consulta 4, 88,7% (47 de 53).
El cumplimiento para los criterios establecidos fue el siguien te: criterio 1, 72,3%; criterio 2, 76,9%; criterio 3, 60%; criterio 4, 42,9%; criterio 5, 46,1%; criterio 6, 66,7%; criterio 7, 93,1%; criterio 8, 76%; para el criterio 9 no se identificó ningún caso.
b) Medidas correctoras establecidas tras el análisis y discusión grupal de los resultados de la primera evaluación
Realización de una sesión interactiva y bidireccional, con ejemplos prácticos, que incidiera en la importancia de un adecuado registro en la historia clínica, resaltara el cumplir las actuaciones previstas en el protocolo establecido y resolviera las dudas que pudieran plantearse. Esta sesión fue moderada por uno de los investigadores, tuvo una duración de hora y media y acudieron todos los profesionales del equipo.
Designación de un profesional encargado de realizar análisis parciales para controlar la realización de un registro adecuado. Se concretó en uno de los revisores.
Designación de otro profesional responsable del control del grado de cobertura alcanzada y que promoviera la búsqueda activa final.
c) Resultados de la Revaluación (enero de 1996)
Se realizaron 54 valoraciones (66,7% de las 81 previstas), habiéndose registrado 79 pérdidas: 22 defunciones, 17 errores de listado, 24 itinerantes o desplazados no identificados previamente, 15 ilocalizables y una negativa a que se le realizara la valoración. La cobertura por consultas fue la siguiente: consulta 1, 90,5% (19 de los 21 previstos); consulta 2, 27,6% (8 de 29); consulta 3, 85,7% (18 de 21), y consulta 4, 90% (9 de 10).
El cumplimiento para los criterios establecidos fue el siguiente: criterio 1, 66,7%; criterio 2, 90,7%; criterio 3, 85,7%; criterio 4, 75%; criterio 5, 57,1%; crite rio 7, 75%, y criterio 8, 71,4%; para los criterios 6 y 9 no se detectó ningún caso.
En la tabla 2 se describe el grado de cumplimiento de los criterios tanto en la evaluación como en la revaluación, reflejando los hallazgos y excepciones encontrados para cada uno de ellos.
En la figura 1 se comparan gráficamente los porcentajes de cumplimiento de cada criterio en la evaluación y revaluación.
Discusión
De manera global, se puede apreciar que tras establecer unas medidas correctoras sencillas, se ha mejorado en la correcta realización de todas las actividades excepto en patología visual y auditiva, donde continúan siendo similares; en estos dos ítems hay que tener en cuenta la influencia que ha podido tener la diferencia importante del número de hallazgos en la revaluación (bastante menor).
Aunque la cobertura global alcanzada es ligeramente inferior en la segunda fase, al analizarla por consultas apreciamos que, mientras en el período de evaluación era bastante homogénea, no ocurre lo mismo en la revaluación, donde en una consulta sólo se alcanza un 27,6%. Esto influye de manera decisiva en el global, y estuvo determinado por un imprevisto problema de ausencia de personal en esta consulta durante el último mes.
También llama la atención el mayor número de pérdidas en la segunda fase (79 frente a 36 en la primera). Consideramos que es debido a que al proponernos concluir al final las valoraciones del total del listado, hayan surgido pérdidas no detectadas anteriormente (búsqueda activa más exhaustiva).
En el análisis de la evaluación destacó la influencia del registro sobre la consideración de adecuación de las actividades desencadenadas. Cuando la actividad era realizada por el propio personal del equipo, se apreciaba un probable subregistro, mientras que cuando se generaba una interconsulta a los especialistas, como en el déficit visual o auditivo, el cumplimiento era muy superior al resto, probablemente por reflejarlo mejor en la historia clínica. Esto se ha corroborado posteriormente, ya que al establecer la medida correctora y efectuar un mejor registro en la segunda fase, ha aumentado el cumplimiento de los criterios implicados.
Es notable que no hayamos encontrado ancianos con incapacidad física o psíquica, según la Escala de la Cruz Roja, que además tuvieran un soporte social inadecuado. Requiere discutir sobre si este aspecto necesita una valoración diferente, o si se sigue en la línea de la asociación de incapacidad con el soporte social básico establecido (cuidador, relación social o familiar, convivencia o usuario del centro de día). No obstante, nos sigue pareciendo válido este criterio ya que asegura un «mínimo», sobre el que podemos actuar, es decir con un enfoque realista de nuestra intervención sobre ellos.
Aunque consideramos que la manera de evaluar los criterios fue bastante objetiva y consensuada por los 2 profesionales implicados, supone un inconveniente al no haber valorado la concordancia entre ellos, ni entre otros revisores que pudieran intervenir en este tipo de estudio.
Tenemos el inconveniente de no haber encontrado publicado en nuestro medio ningún trabajo evaluativo del proceso sobre una actividad sistemática de intervención en el anciano, lo cual no nos permite contrastar nuestros resultados con los de otros equipos.
A modo de resumen, podemos destacar la influencia decisiva del establecimiento del ciclo evaluativo del proceso, con medidas correctoras sencillas derivadas del análisis de la primera fase, sobre la mejora del proceso asistencial del programa. También hay que resaltar la importancia de un adecuado registro.
El análisis del presente ciclo evaluativo, junto a los resultados de los trabajos de eficacia y efectividad que estamos realizando, nos permitirá, además de adaptar el desarrollo del programa, establecer la pertinencia de un número limitado de criterios que monitoricen el desarrollo de su proceso.
Agradecimientos
Queremos agradecer al equipo del Centro de Salud de Ortuella la participación activa en todas las actividades y estudios referentes al anciano que estamos realizando, y al técnico de salud de la unidad docente, José Luis López Rivas, su asesoramiento en determinados estadios.
