Objetivo. Estudiar en la entrevista clínica la orientación (hacia el paciente o la enfermedad) adoptada por los médicos de atención primaria.
Diseño. Estudio transversal.
Emplazamiento. Atención primaria.
Pacientes u otros participantes. 74 entrevistas clínicas videograbadas correspondientes a 11 médicos de atención primaria y 5 residentes de medicina familiar de tercer año.
Intervenciones. Valoración de las entrevistas utilizando un modelo validado de evaluación, que analiza los objetivos a alcanzar y la información a obtener o proporcionar.
Mediciones y resultados principales. En el 96% de las consultas se creó un clima de confianza, llegándose a conocer la naturaleza del problema e investigándose los factores asociados en el 67% de las consultas. En la fase resolutiva, se detallaron las conductas prescritas en el 96%, mientras que se investigaron las preferencias y creencias sobre el diagnóstico y tratamiento o se demostró interés por las opiniones sobre el diagnóstico y tratamiento en menos del 10% de las consultas.
Conclusiones. Tanto en la fase exploratoria como en la resolutiva, los objetivos referentes al aspecto biológico de la enfermedad fueron los más alcanzados, constatándose una escasa orientación hacia la implicación del paciente.
Objetive. To study the clinical interview to find the orientation (to the patient or the illness) adopted by Primary Care doctors.
Design. Crossover study.
Setting. Primary Care.
Patients and other participants. 74 clinical interviews, covering 11 Primary Care doctors and five third-year family medicine interns, were recorded on video.
Interventions. Evaluation of the interviews using a validated evaluation model, which analyses the objectives set and the information received and given.
Measurements and main results. A climate of confidence was created in 96% of the interviews. The nature of the problem was identified and associated factors were investigated in 67% of the consultations. In the problem-solving part of the interview, the course of action proposed was discussed in detail in 96% of cases, whereas in less than 10% of the consultations were patients' preferences or opinions about the diagnosis and treatment explored, or any interest shown in opinions on the same.
Conclusion. In both the investigative and the problem-solving phases, aims to do with the biological side of the illness were mostly achieved, but there was little orientation shown towards involving the patient.
Introducción
La comunicación eficaz entre médico y paciente es una función clínica central, que incluye no sólo interrogar e informar, sino también escuchar sus preocupaciones. En la actualidad, y de acuerdo al Consenso de Toronto sobre Comunicación Médico-Paciente1, se considera que muchos problemas de la relación asistencial, como el incumplimiento, la insatisfacción, o incluso las reclamaciones, pudieran ser debidos a un mal desarrollo de la entrevista clínica, al no situar los problemas del paciente en su contexto biopsicosocial2-5. Igualmente, se considera que es inadecuado el modelo tradicional en el que las decisiones se toman de forma unilateral por el médico sin tener en cuenta los deseos del paciente6,7.
En este contexto, se hace especial énfasis en la implicación del paciente en su propia salud y en el proceso de consulta, habiendo surgido el concepto de consulta centrada en el paciente, en contraposición al de centrada en el médico o la enfermedad. Esta visión dual de la interacción médico-paciente se entronca con los trabajos de Balint8 y el modelo biopsicosocial de Engel9, así como los de consulta centrada en el paciente de McWhinney10-13.
Estos conceptos hacen referencia a un tipo de consulta donde para definir los aspectos objetivos y subjetivos del problema se atiende a las opiniones, creencias y expectativas del paciente y se acuerda con él las conductas más idóneas; como afirmaba Balint, para reconocer y comprender las dolencias de sus pacientes es preciso hacerlo en función de los conflictos y problemas personales, utilizando esta comprensión con fines terapéuticos8.
De acuerdo a sus impulsores, este modelo de consulta es el que parece adecuarse mejor a las características, peculiaridades y objetivos de la práctica que desarrolla el médico de familia en el ámbito de la atención primaria; no obstante, las evidencias sobre el impacto en la satisfacción y cumplimiento del paciente de este tipo de consulta, aunque mayoritariamente positivos, no son unánimes10,14-21.
Aunque escasos, los trabajos que estudian las opiniones y actitudes de médicos y pacientes hacia la entrevista clínica y la interacción médico-paciente encuentran que la implicación del paciente es uno de los aspectos que más discrepancias suscita entre los entrevistados22; en este sentido, un estudio nuestro recientemente publicado detecta que los profesionales tienden a considerar en mayor grado que los usuarios la participación del paciente y el modelo biopsicosocial, aunque con una importancia relativa menor que la concedida a proporcionar información comprensible23,24.
Pero, para caracterizar el perfil de entrevistador del médico de cabecera, interesa conocer no sólo sus opiniones, sino también su comportamiento real en la consulta; a este respecto, los estudios constatan amplias variaciones entre profesionales e incluso entre países5,16,25-27. En España los escasos estudios sobre el tema parecen encontrar una limitada orientación al paciente, siendo mayoría los médicos que adoptan en la consulta una orientación directiva y centrada en los aspectos biológicos de la enfermedad28.
Nuestro trabajo encuadrado en un proyecto más amplio que, sobre la relación médico-enfermo, el proceso de la comunicación y la evaluación de entrevistas clínicas realizamos en la Unidad Docente de Medicina Familiar de Jaén pretende estudiar la orientación (hacia el paciente o la enfermedad) adoptada por los médicos de atención primaria en la entrevista, así como el tiempo de participación verbal del paciente en el acto de consulta.
Material y métodos
Durante 3 meses se registraron en vídeo, y previo consentimiento de los pacientes, la consulta de 5 residentes de tercer año de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén y de 11 tutores del programa docente de esta especialidad. El 62,5% de los profesionales fueron mujeres, siendo la media de edad de 30,6 años.
Del total de entrevistas registradas (248) se excluyeron aquellas donde el motivo de consulta era burocrático o la demanda era para segundas personas ausentes en la consulta (un 35% en total). Finalmente, seleccionamos de modo aleatorio 74 entrevistas, de las cuales 36 eran de residentes y 38 de tutores. En cuanto al número de entrevistas por médico, osciló en 1-5 en el caso de los tutores y en 6-9 en el de residentes.
Para la valoración de las entrevistas utilizamos un modelo de evaluación diseñado por la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén, a partir de diversos modelos propuestos por Pendelton, Borrel, Eshet, Stewart y Henbest5,29-32.
Este modelo de evaluación estructura el análisis de las entrevistas en dos fases, exploratoria y resolutiva, analizando en cada una de ellas 4 apartados: tareas a realizar, objetivos e información a obtener y proporcionar técnicas comunicacionales utilizadas y errores cometidos en la comunicación. El modelo permite el análisis de toda la entrevista, o bien de sólo una de las fases; igualmente permite cumplimentarlo en su totalidad o en alguno de sus apartados.
En este trabajo se analizó el apartado de objetivos a alcanzar e información a obtener o proporcionar, tanto en la fase exploratoria como en la resolutiva. Para la «fase exploratoria», incluimos los siguientes ítems:
Crear un clima de confianza.
Conocer la naturaleza del problema.
Investigar factores asociados.
Conocer las ideas del paciente acerca del problema.
Explorar las expectativas y preocupaciones del paciente sobre el problema.
Valorar las repercusiones del problema en la vida del paciente.
Actualizar problemas anteriores del paciente.
Investigar factores de riesgo.
Para la «fase resolutiva», los ítems fueron:
Explicar la orientación diagnóstica.
Detallar conductas, posología y efectos secundarios.
Conocer preferencias y creencias sobre diagnóstico y tratamiento.
Interesarse por las opiniones del paciente sobre el diagnóstico y tratamiento.
Conseguir la implicación del paciente.
Dejar puerta abierta para volver.
Existe un manual de evaluación de entrevistas en el que se explicita la interpretación de cada uno de los ítems, existiendo para la mayor parte tres posibles respuestas (sí, no, no procede), mientras que para los restantes se incluyen sólo dos opciones (sí o no). La fiabilidad del modelo de evaluación fue evaluada en un trabajo anterior, y los resultados mostraron una aceptable concordancia al ser utilizada por profesionales expertos en entrevista clínica (el índice de Kappa interobservador de los diversos ítems osciló en 0,4-0,90)33.
Todas las entrevistas fueron analizadas por uno de los autores (MCGT), realizándose al menos 3 visionados de cada entrevista uno general, otro para analizar específicamente los diversos ítems estudiados y otro para el cronometrado de los tiempos.
Para este estudio, se definió la «fase exploratoria orientada al paciente o participativa» como aquella en que se cumplió al menos uno de los siguientes 3 objetivos: conocer las ideas del paciente acerca del problema, explorar sus expectativas y preocupaciones, y valorar las repercusiones del problema, y la «fase resolutiva orientada al paciente o participativa» cuando se cumplió como mínimo un objetivo de los tres siguientes: explicar la orientación diagnóstica, conocer las preferencias y creencias sobre el diagnóstico y tratamiento, e interesarse por las opiniones sobre el diagnóstico y tratamiento.
Para el análisis de la participación verbal del paciente, se contabilizó con un cronómetro el tiempo en minutos en que el paciente hablaba, tanto en la fase exploratoria como en la resolutiva de la entrevista clínica.
Se recogió la edad y sexo de los pacientes, así como el motivo de consulta (aguda, crónica y mal definido) y el tipo de visita (primera o sucesiva); respecto al profesional, se valoró edad, sexo y categoría profesional (residente de MFyC o tutor).
Las encuestas se procesaron utilizando la base de datos DbaseIII-Plus y el paquete estadístico SPSS-PC. Se realizó análisis global de los datos, estratificando por alguna de las variables del médico o del proceso consultado. Todas las pruebas de hipótesis se hicieron para 2 colas y a un nivel de significación de, al menos, el 5%. Para comparar proporciones, se utilizaron la prueba exacta de Fisher o la prueba ji-cuadrado, y para la comparación de variables cuantitativas, las pruebas t de Student y el análisis de la variancia con el procedimiento secuencial de Student-Newman-Keulls para la búsqueda de significación. La fiabilidad del cuestionario (grado en el que pueden reproducirse los resultados obtenidos) se valoró por la consistencia interna medida por el alfa de Cronbach, obteniéndose un valor de 0,747 (valores 0,7-0,9 garantizan una buena fiabilidad según la mayor parte de autores)34,35.
Para el estudio de la concordancia intraobservador se volvieron a valorar a los 2 meses, 30 de las entrevistas desarrolladas, obteniendo unos índices de Kappa de 0,7-0,9536.
Como aproximación a la validez de construcción (grado de correspondencia con los conceptos teóricos conocidos sobre el fenómeno estudiado), se exploraron las dimensiones subyacentes mediante el análisis factorial exploratorio con extracción de factores por el método de componentes principales utilizando la normalización de Kaiser y la rotación Varimax34,35,37; para determinar el número de factores a extraer, se utilizó el número de ítems con autovalor mayor de uno. La medida de adecuación de la muestra se valoró por el índice Kaiser-Mayer-Olkin (0,72) y la matriz de identidad se contrastó con el test de esfericidad de Bartlett (403,09; p<0,0000)38. Dicho análisis factorial exploratorio definió 5 factores o dimensiones que se corresponden con los aspectos en los que se encuadran las características propuestas, con saturaciones superiores al 0,7 (excepto para un ítem que fue del 0,5): el primero de ellos incluye los 3 ítems que caracterizan una fase exploratoria centrada en el paciente, el segundo (junto a investigar factores de riesgo y otros problemas asociados) incluye 2 de los 3 ítems de la fase resolutiva centrada en el paciente, mientras que el tercero de estos ítems se incluye en el tercer factor, los factores cuarto y quinto engloban los restantes ítems relativos mayoritariamente a obtener o proporcionar información. El modelo explica el 69,2% de la variancia.
Resultados
El 60% de las consultas corresponden a mujeres, siendo la edad media de los consultantes de 38,7 años (EE, 2,3). El 63,5% de las consultas correspondieron a procesos agudos, el 25,7% a crónicos y el resto fueron problemas psicofamiliares o mal definidos.
El cumplimiento de objetivos de la fase exploratoria se reflejan en la tabla 1; como podemos observar, excepto en crear un clima de confianza e investigar la naturaleza del problema y sus factores asociados, el porcentaje de cumplimentación de los ítems, especialmente los relacionados con una consulta orientada al paciente, es menor del 20%.
Estos porcentajes no varían estadística, ni apreciablemente, al relacionarlos con el sexo o grado profesional del entrevistador (tutor o residente); igualmente, no hemos encontrado diferencias en cuanto a la edad del paciente y el carácter de proceso consultado (agudo o no). En relación al sexo del paciente, fue más frecuente en varones investigar factores de riesgo (p=0,05) y las repercusiones del problema (p=0,08).
La consecución de los objetivos de la fase resolutiva queda reflejada en la tabla 2; como en el caso anterior, excepto en detallar las conductas prescritas, el resto de objetivos son alcanzados en mucho menor grado, especialmente aquellos relacionados con la participación del paciente. La consecución de estos objetivos no se ve afectada por las características del entrevistador o del proceso consultado, excepto para «conocer preferencias y creencias del paciente sobre el diagnóstico», que se alcanzó más frecuentemente entre los residentes (p=0,04) y respecto a «dejar puerta abierta al paciente para que pueda volver a la consulta», que fue más frecuente entre las médicas (p=0,07).
De acuerdo a los criterios previamente expuestos, la fase exploratoria fue orientada al paciente en el 32,4% de las entrevistas, y lo fue la fase resolutiva en el 29,7%, existiendo asociación significativa entre ambas (*2=4,34; p=0,03): el que la fase exploratoria fuese definida como centrada en el paciente condicionaba más frecuentemente que la resolutiva también lo fuese (un 46% en el primer caso frente a un 22% en el segundo) (tabla 3).
El tiempo que habla el paciente en la entrevista fue de 2,10 minutos (0,98 minutos en la fase exploratoria y 1,05 en la resolutiva), lo que representa el 29,2% del tiempo total por consulta. Ese tiempo fue menor en los procesos agudos (1,7 minutos; EE, 0,23) que en los crónicos (2,4 minutos; EE, 0,29) o mal definidos (3,39 minutos; EE, 1); estas diferencias son significativas con un error alfa del 5%.
Como podemos observar en la tabla 4, cuando las fases exploratoria o resolutiva fueron orientadas al paciente, su tiempo de participación verbal fue mayor, si bien sólo fue significativamente distinto (p<0,05) en la fase resolutiva; por otra parte, esto no supuso un aumento significativo en la duración de la consulta. En este resultado no actuaba como factor de confusión el motivo ni el tiempo total de consulta.
Discusión
En relación al grado de participación del paciente en la entrevista, hemos considerado dos tipos de consulta: las orientadas a éste, o no directivas, y las orientadas al profesional o directivas; en nuestro estudio, la consulta que los profesionales desarrollaron con más frecuencia fue la directiva o no participativa. Por otra parte, la duración de las intervenciones verbales del paciente representó sólo un 29% del tiempo total de consulta.
La generalización de nuestras observaciones a la práctica de otros profesionales presenta importantes limitaciones derivadas tanto del escaso tamaño de muestra como de las características concretas de los profesionales estudiados tutores y residentes del programa docente de MFyC y el tipo de su práctica en centros de salud urbanos con una población adscrita de nivel socieconómico bajo y medio-bajo.
Igualmente es preciso realizar algunos comentarios sobre la validez interna de nuestros resultados. En cuanto al instrumento de medición, como veíamos en el apartado de material y métodos, el modelo de evaluación desarrollado en la Unidad Docente de Jaén presenta una adecuada fiabilidad (valorada en su concordancia intra e interobservador, así como en su consistencia interna). En cuanto a la validez de criterio, no hemos podido estudiarla de una forma adecuada, al no disponer en el momento de su realización de un cuestionario de enfoque similar ya validado; no obstante, la razonable validez de contenido (al incluir los principales objetivos y tareas de la entrevista clínica), así como de construcción (valorada mediante análisis factorial de contenidos) nos hablan a su favor.
En cuanto a la definición de las consultas como centradas en el paciente o en la enfermedad, la interpretación de estos resultados debe hacerse con cautela. Primero, es posible una infravaloración del porcentaje de entrevistas directivas u orientadas al profesional, dado que el criterio utilizado para definir la consulta como participativa es poco restrictivo, ya que con sólo cumplir uno de los objetivos orientados al paciente se consideraba como tal. Y en segundo lugar, es posible que la conducta comunicacional de los profesionales no esté bien representada en estas grabaciones, tanto por el escaso número de entrevistas como por el hecho de que todas ellas correspondiesen a la primera hora de consulta, lo que puede influir tanto en el tipo de pacientes que acuden como en la conducta que adopte el profesional.
No obstante las anteriores consideraciones acerca del diseño del estudio, pensamos que resulta de interés, tanto por la importancia del tema que aborda, proceso comunicacional en la consulta, como por la escasez sobre todo en España de investigaciones que valoren específicamente el proceso comunicacional del profesional en la consulta.
Al analizar los resultados, observamos que en más del 70% de las entrevistas no se investigó en su fase exploratoria las ideas, creencias, preocupaciones o expectativas del paciente acerca del problema, ni las repercusiones del mismo en su vida; otro tanto ocurre en la fase resolutiva, donde fue casi nulo el porcentaje de profesionales que mostraron interés en conocer la opinión de los pacientes sobre el diagnóstico o tratamiento o exploraron sus expectativas y creencias hacia éste.
Aunque con diferentes métodos de estudio, nuestros resultados son similares a los obtenidos por Bucks et al en Avon, donde sólo el 39% de los médicos de cabecera estudiados presentan una orientación centrada al paciente39, y por Pérez et al en Tenerife, donde el 70% eran poco bidireccionales28. De hecho, Henbest y Stewart, al analizar y puntuar el grado en el que las respuestas del médico a las propuestas del paciente consiguen que éste exprese las verdaderas razones para acudir, incluyendo sus opiniones, expectativas, y creencias, observaron que en una escala de 0 (ignorar) a 3 (facilitar específicamente) la puntuación osciló entre 0,28-1,92 con una mediana de 115.
Igualmente, Freemon y Korsch, al analizar las consultas con el modelo de Bales, encuentran que los médicos tienden a demostrar poco interés hacia las opiniones del paciente, no tranquilizando40,41. De hecho, como afirma Tate, la mayoría de los médicos se inclinan hacia la consulta centrada en el médico, que es el modelo autoritario tradicional)42; conclusión similar a la de Byrne y Long, quienes tras estudiar a 2.500 MG concluyen que algunos estilos centrados en la enfermedad no son apropiados para conducirse con enfermedades no orgánicas43.
Esta escasa orientación al paciente sería coherente con los estudios que muestran que las quejas hacia los profesionales se refieren más a los aspectos comunicacionales de la consulta que a los puramente técnicos, aludiendo la mayoría de aquéllas, junto a la escasa información recibida, a no ser escuchados y a la falta de interés del profesional hacia sus opiniones44. Considerando Hernández Monsalve que el 90% de las quejas de los pacientes se refieren a no sentirse atendidos como personas (escasa atención a su preocupaciones y opiniones, escasa información)45.
Igualmente, Willians et al, sobre una muestra aleatorizada de 735 personas del Reino Unido de 18 o más años de edad, encontraron que el 38% manifestaron tener dificultades para discutir los problemas con su médico46. De hecho, en el citado estudio de Henbest y Stewart, sólo un 23% de los pacientes comentaron que los motivos para acudir a la consulta habían sido comprendidos, y sólo el 7% que sus razones habían sido completamente discutidas15.
Respecto al bajo cumplimiento de las tareas que enmarcan la consulta centrada en el paciente, podemos hacernos la siguiente reflexión: ¿hasta qué punto deben cumplirse en todas las consultas la totalidad de ítems señalados?, o en otras palabras: ¿una orientación al paciente debe condicionar una consulta estándar o debe estar en relación a las características de aquél, del tipo de consulta o del proceso consultado?
Así, Winefield et al21 encuentran que la orientación centrada en el paciente genera mayor satisfacción en las que denominan consultas psicosociales, pero no en las simples o complejas (aquellas en las que el problema es múltiple o existe cierta tensión en la relación médico-paciente). Esta evidencia es sustentada por la mayoría de estudios del grupo de McWhinney, en los que la consulta no directiva y centrada en el paciente conlleva mayor satisfacción y mejores resultados sobre todo en los procesos crónicos y con un componente psicosocial difícilmente abordable mediante el modelo biomédico tradicional10,15-19,21. Igualmente pero en sentido contrario Savage y Armstrong20 encontraron que un estilo directivo en la consulta producía mayor satisfacción en los pacientes con problemas físicos agudos, no observando diferencias en cuanto al grado de satisfacción en los crónicos o psicosociales. Quizás, como afirma Borrell, podríamos considerar que el mejor estilo es el del médico práctico, que adapta su forma de entrevistar, informar e implicar, a las circunstancias personales del paciente y de su proceso47.
Esta posible relación entre orientación de la consulta y tipo de procesos o características de edad y sexo de los pacientes no la hemos encontrado en los consultas analizadas en nuestro estudio. Igualmente aunque según diversos estudios los médicos varones presentan un perfil más directivo y una menor aceptación de las creencias y aspectos psicosociales de los pacientes48-50 no hemos detectado asociación entre orientación de la consulta y sexo del profesional u otras características socioprofesionales. No obstante y al igual que en relación a tipo de proceso o edad y sexo de los pacientes, es preciso aclarar que, dado el carácter exploratorio del estudio, no fue diseñado para tal fin, pues el análisis de estas variables con suficiente potencia estadística hubiera supuesto un elevado aumento de profesionales incluidos, así como de consultas evaluadas.
El escaso cumplimiento de las tareas de la consulta centrada en el paciente contrasta con los resultados de un estudio nuestro, recientemente publicado24, en el que más de un 50% de los médicos consideraban como importantes o muy importantes las características de la consulta centrada en el paciente. Como posible explicación de esta contradicción, podríamos considerar aparte de que las entrevistas analizadas no pertenecen todas a los médicos encuestados y éstos constituyen un grupo más numeroso que aquéllos respondieron más pensando en lo que les gustaría (o piensan que es lo más adecuado) que en lo que hacen realmente; también pudiera ser que aunque se considera que es preciso una nueva forma de abordar la relación médico-paciente el estilo autoritario tradicional transmitido en la formación, y predominante en la profesión médica, tiene mucho peso42.
Es interesante constatar que los resultados obtenidos en la evaluación de las entrevistas concuerdan más con la opinión de los pacientes que, además de no valorar como muy importantes las tareas de la consulta centrada en el paciente, la perciben en mucho menor grado en su relación con el médico de cabecera23.
Por otra parte, el segundo de los aspectos estudiados, tiempo de intervención verbal del paciente, fue escaso, el 29% del tiempo total de consulta (una duración media de 2 minutos en un tiempo medio de consulta de 7). Aunque la orientación al paciente no se asociaba con un tiempo de consulta mayor, la consulta participativa condicionaba una superior participación verbal del paciente. En este contexto, es interesante constatar que, más que la duración total de la consulta, lo que parece relacionarse con la satisfacción de los pacientes es la percepción de este tiempo51, y en esta percepción lo que parece influir más junto a la relación establecida y la escucha del profesional es el balance entre los tiempos utilizados por profesional y paciente47.
Aunque hemos de considerar, respecto a nuestro estudio, que la intervención verbal del paciente se computó sumando los tiempos en que hablaba, sin considerar ni analizar cómo se desarrollaba esta comunicación en cuanto a bidireccionalidad, contenido y escucha del profesional, no obstante, podríamos pensar que cuando el profesional utiliza más del 70% del tiempo de consulta, es poco probable que ésta haya estado orientada al paciente y también más fácil que éste la perciba como de inadecuada duración.
Nuestro estudio contradice una de las objeciones más frecuentemente aducidas por los profesionales para desarrollar habilidades comunicacionales o utilizar un estilo de consulta participativa: la falta de tiempo al prolongar dichas actividades la duración de la consulta; de hecho, las consultas orientadas al paciente o participativas tuvieron similar duración que las no participativas. No obstante, y como comentamos anteriormente, podría haber existido una infravaloración de la duración de las mismas por el criterio poco restrictivo para definir la consulta participativa, aunque otros estudios, como el de Savage, confirman nuestro hallazgo20; no así los de Grol, que encuentran que los médicos centrados en la enfermedad tienen tiempos medios de consulta menores26.
Igualmente, y en relación al tiempo disponible, los estudios que analizan cómo influyen en la comunicación médico-paciente los distintos intervalos de cita, detectan que los profesionales con escasas habilidades comunicacionales en consultas con un intervalo de cita de 5 minutos tampoco las utilizaban con intervalos de cita mayores52. Lo que vendría a confirmar la hipótesis de que no es el tiempo disponible en consulta el factor más importante para desarrollar o no habilidades comunicacionales en la consulta53.
Finalmente, y como conclusiones provisionales del estudio, dado su carácter exploratorio, podemos afirmar que tanto en la fase exploratoria como en la resolutiva de la consulta los objetivos referentes al aspecto biológico de la enfermedad fueron los más alcanzados, constatándose una escasa orientación hacia la implicación del paciente. Igualmente, fue escasa la participación verbal del mismo, menos de la tercera parte del tiempo total de consulta.
Agradecimientos
A Julio Pascual González, Pilar Ruir Ortega y Dolores Rueda Lozano por su especial colaboración en el diseño y validación del modelo de evaluación utilizado.
