Objetivo. Conocer la situación actual de la relación entre el médico de atención primaria y el de atención especializada. Conocer las insuficiencias de esa relación y definir propuestas de actuación para mejorarlas.
Diseño. Técnica Delphi.
Emplazamiento. Directores médicos de área, coordinadores médicos de los centros de atención primaria, directores médicos de hospital, jefes de servicio de medicina interna y jefes de servicio de urgencias hospitalarias de toda la Comunidad Valenciana.
Resultados. Después de la realización del análisis cualitativo de las respuestas dadas en el primer y segundo cuestionario, se obtuvieron un total de 10 problemas como más prioritarios en la relación atención primaria/hospital, así como sus 10 soluciones posibles para mejorar dicha relación.
Conclusiones. Los principales problemas detectados en conjunto (hospital y atención primaria) se centran en las áreas profesional y organizativa. Mientras que las soluciones apuntadas se centran principalmente en el área organizativa. Encontrándose diferencias puntuales en cuanto a la priorización de las respuestas, tanto en los problemas como en las soluciones, según sea el punto de vista de atención primaria o de hospital.
Objectives. To find the current situation regarding the relationship between Primary Care and specialist doctors. To find the defects in this relationship and to propose actions to improve the situation.
Design. Delphi technique.
Setting. Area Medical Directors, Medical Coordinators of Primary Care Centres, Hospital Medical Directors, Internal Medicine Service chiefs and Casualty directors from the entire Community of Valencia.
Results. After a qualitative analysis of the replies given in the first and second questionnaires, the 10 most serious problems for the Primary Care/Hospital relationship were extracted, along with 10 possible solutions to improve this relationship.
Conclusions. The main problems detected between Hospital and Primary Care concerned the professional and organisational areas. The solutions suggested mainly centered on the organisational area. Specific differences were found in the prioritisation of the replies, both for problems and solutions, depending on whether the point of view was Primary or Hospital Care.
Introducción
La ordenación territorial de los servicios de salud hace que sea el área de salud la estructura sanitaria donde se ofrecen a los ciudadanos todas las prestaciones para la protección de la salud que establece la Constitución y que la Ley de Sanidad desarrolla. Para ello, cada área dispone al menos de un hospital y de unas estructuras básicas de salud o centros de atención primaria. Para ofrecer una prestación integral de salud, es necesario coordinar todos los medios disponibles en el área. Pero la realidad es que los CAP (centros de atención primaria) no tienen en nuestro país estructurada su relación con el hospital de referencia de forma satisfactoria para ambas instituciones. Los factores que influyen en este tema de forma interrelacionada pueden estructurarse en1: a) institucionales y organizativos; b) profesionales y/o asistenciales; c) formativos o docentes, y d) de investigación.
Factores institucionales y organizativos
Se ha venido asumiendo que el hospital es la única institución sanitaria donde es posible desarrollar una medicina científica y de calidad, siendo el el núcleo o parte principal del sistema sanitario, alrededor del cual han de girar los restantes elementos del mismo. Todos los profesionales de atención primaria se engloban bajo el término de extrahospitalarios, asumiendo así de alguna forma que la institución básica es el hospital y que los restantes dependen de ella.
El hospital es sin duda una institución clave del sistema sanitario, pero no tiene una importancia superior a la de la atención primaria y ha de perder su carácter de estructura cerrada que sólo se abre ante demandas urgentes o graves de asistencia.
En estos momentos nos encontramos con un sistema sanitario público en el que la medicina hospitalaria ha alcanzado para sus prestaciones un nivel de calidad aceptable, mientras que la de atención primaria se ha ido deteriorando progresivamente e incrementándose su desprestigio profesional y social. Y si bien en la actualidad la implantación de centros de salud ha modificado en parte esa situación, la medicina hospitalaria y primaria siguen desconectadas, formando 2 mundos sanitarios independientes.
Así parecen vivirlo los pacientes, que acuden en exceso a los servicios de urgencia hospitalarios, sin una valoración previa de su médico de cabecera. En varios estudios2,3 ha quedado demostrado que un 50-90% del total de pacientes vistos en urgencias acuden directamente al hospital sin una valoración previa en atención primaria. Los motivos de esta decisión son varios4: es más accesible, es más rápido en la resolución de los problemas, posee más tecnología, creen que son mejor atendidos, etc.
Factores asistenciales o profesionales
La información que recibe el hospital del centro de salud (CAP) es a través del documento P-10, el cual carece en muchas ocasiones de apartados básicos, como exploración física, anamnesis o impresión diagnóstica, y parte de su información se pierde por una defectuosa caligrafía4.
La implantación de centros de salud ha resuelto en parte esta situación. Así, usando como indicador de calidad de la atención, el nivel de coincidencia entre los diagnósticos de atención primaria y hospitalario en los pacientes remitidos5, se ve que la mayoría de centros de salud cumplen su función de filtro. Los centros con docencia para especialistas en medicina familiar y comunitaria son los que presentan una mejor cumplimentación del P-10, debido probablemente a su mayor contacto con el servicio de urgencias hospitalario, a través de los médicos internos residentes (MIR), que realizan guardias en dicho servicio3.
De la misma forma, la información recibida en atención primaria sobre los pacientes ingresados en el hospital también es deficitaria. Así, por ejemplo, los informes de alta hospitalaria carecen en gran medida de apartados básicos como exploración física, exploraciones complementarias realizadas, medidas higienicodietéticas o actividades preventivas.
Factores formativos o docentes
El futuro profesional médico durante su formación en pregrado, salvo excepciones, no toma contacto con la atención primaria. Sólo en algunas facultades, y de forma optativa, se imparte como una asignatura y en el último curso de su formación.
La enseñanza médica pregraduada está a cargo de profesionales hospitalarios sin la participación significativa de los de atención primaria, y por ello los objetivos del aprendizaje no pueden ser otros que la enfermedad, el individuo, la especialización y el hospital. La formación del médico generalista siempre se ha centrado en una visión organicista del binomio salud-enfermedad, contemplando sólo la curación. En cuanto a la enseñanza médica de posgrado, la formación de especialistas en medicina familiar y comunitaria ha supuesto un hito importante en la historia reciente de la atención primaria, dado que se trata de profesionales jóvenes, bien capacitados técnicamente y con iniciativa para intentar recuperar la pérdida de prestigio profesional y social de la atención primaria. Sin embargo, sólo suponen actualmente un 10% del total de profesionales en atención primaria.
Factores en relación con la investigación
Las aportaciones de la atención primaria han sido hasta hace poco prácticamente nulas. Sólo se investigaba en el hospital. Desde 1984 se ha comenzado a publicar en España una revista de atención primaria con trabajos originales de investigación realizados por profesionales de este ámbito.
Es imprescindible que el hospital y la atención primaria funcionen coordinadamente y participen de forma conjunta en todas las fases de los programas y actuaciones concretas asistenciales, docentes e investigadoras diseñadas para el área de salud. Solamente de esta forma será posible racionalizar el aprovechamiento de los recursos sanitarios y satisfacer de forma adecuada las demandas y necesidades de la población.
Las relaciones del médico de atención primaria con el hospital no pueden ser entendidas de forma unidireccional, tal como sucede hoy, cuando se considera que el primero es el que debe acudir siempre al centro hospitalario para consultar sus problemas asistenciales o completar su formación. Es preciso que se basen en un intercambio bidireccional, realizado entre iguales, y en el que ambas partes aporten su visión de los problemas y colaboren en su resolución.
El artículo se plantea los siguientes objetivos: conocer la situación actual de la relación entre el médico de atención primaria y el de atención especializada e identificar las insuficiencias de esa relación y definir propuestas de actuación para mejorarlas, según las opiniones de los distintos actores implicados.
Material y método
Para conocer cuáles son las principales dificultades para mejorar la relación entre el hospital y atención primaria, y qué soluciones serían factibles poner en marcha, se investiga la opinión de personas expertas implicadas en el tema como los directores médicos de área, los coordinadores médicos de los centros de atención primaria (CAP), los directores médicos de hospital, los jefes de servicio de medicina interna y los jefes de servicio de urgencias hospitalarias de toda la Comunidad Valenciana.
Se decide emplear la técnica Delphi11, que es un método cualitativo estandarizado internacionalmente que permite obtener la opinión de varios expertos. La utilización de este método es útil cuando es necesario contrastar y combinar argumentos y opiniones individuales para llegar a decisiones que no pueden ser asumidas de forma unilateral o individual. Se concibe como una estrategia para afrontar la resolución de problemas complejos o la generación de ideas especialmente intensa y cualificada.
Este método se define como «nominal» porque reúne a distintas personas sin permitir que éstas se comuniquen de forma verbal entre sí mientras están trabajando en generar sus ideas, de forma que el grupo lo es sólo a título «nominal».
Las características del Método Delphi (MD) que contribuyen a mejorar la calidad del proceso de decisión son:
1. La generación de ideas de forma aislada entre el grupo seleccionado.
2. El proceso de respuestas escritas obliga a los que responden a pensar en toda la complejidad del problema y a proponer, por tanto, ideas de gran calidad.
3. La conducta del grupo es proactiva, puesto que los que responden no pueden reaccionar ante las ideas expresadas por los otros, eliminando el posible exceso de protagonismo que se manifiesta cuando se expresan opiniones de forma directa y simultánea.
4. El anonimato y el aislamiento entre los que responden proporciona una gran libertad frente a la presión hacia el conformismo en las opiniones.
5. La técnica es válida para obtener opiniones de expertos que se encuentran alejados físicamente.
6. Se ha comprobado que el error de predicción de un conjunto de expertos en un tema es siempre menor que la media de los errores de las opiniones individuales de las personas que lo integran.
Objetivos del método
Hay que distinguir dos tipos de propósitos que no resultan incompatibles entre sí. Uno es el propósito estrictamente informativo, para obtener una información de la que se carece en ese momento y que se estima necesaria para mejorar la calidad de una decisión compleja, y el otro propósito es el motivador, de gran importancia cuando, como en este caso, se trate de movilizar apoyos o de medir el grado de adhesión o de rechazo que pueden suscitar las distintas alternativas propuestas en un determinado sector. El método es, pues, muy útil para conocer las diferencias de opinión que pueden existir entre los distintos grupos de expertos.
Selección de expertos. Criterios
1. En relación con la atención primaria, se seleccionó a los directores médicos de área y a los coordinadores médicos de los centros de atención primaria (CAP) de toda la Comunidad Valenciana.
2. En relación con la atención especializada, se seleccionó a los directores médicos, a los jefes de servicio de medicina interna y a los jefes de servicio de urgencias de todos los hospitales de la Comunidad Valenciana.
Desarrollo de la técnica Delphi
1. Formulación de las preguntas: tratamos de definir cómo se contempla, desde el punto de vista de cada uno de ellos, la relación actual entre la atención primaria y la especializada, y qué soluciones estarían dispuestos cada uno de ellos a llevar a cabo.
Las preguntas finalmente fueron:
¿Qué actividades estaría dispuesto a apoyar, dirigidas a mejorar la relación entre la atención primaria y el hospital?
¿Cuáles cree que son las principales dificultades para mejorar la relación entre la atención primaria y el hospital?
2. Envío del primer cuestionario: se remitieron las preguntas junto a la carta de presentación del estudio, solicitando las respuestas de forma libre y anónima. Previamente se intentó contactar con los expertos de forma telefónica para obtener una mayor respuesta.
3. Análisis de los resultados del primer cuestionario y envío del segundo. Una vez recibidas las respuestas, se procedió a su agrupación en opciones similares, siendo éstas las que formaron el segundo cuestionario, en el cual los participantes priorizaron, puntuando del 1 al 10 las diferentes opciones. Sólo se remitió este segundo cuestionario a los que contestaron al primero.
4. Análisis de los resultados del segundo cuestionario e informe final: se vieron las distintas puntuaciones a cada opción y se calculó la media de cada una de ellas. Los resultados finales se remitieron a los participantes del grupo Delphi.
Resultados
El tipo de preguntas escogidas para el estudio fueron de comentario abierto; dadas las características del estudio, se prefirió no dar ninguna opción para que de una forma totalmente libre pudieran expresar su opinión todos los «expertos».
a) Primer envío:
De los 103 centros de salud existentes en la Comunidad Valenciana contestaron 46 (44,6%); de 43 directores en total de atención primaria y de hospitales respondieron 15 (34,8%); de 50 jefes de servicio de urgencias y de medicina interna contestaron 19 (38%). La tasa global de respuestas fue del 39%.
Se realizó un análisis cualitativo de las respuestas, fijando unos criterios para agrupar los distintos comentarios. Éstos se agru paron en 3 áreas distintas según sus contenidos, las cuales fueron las siguientes:
Área de organización/institucional.
Área profesional/asistencial.
Área de docencia/investigación.
El resultado fueron un total de 25 problemas como más prioritarios en la relación atención primaria/hospital (tabla 1).
Las 26 soluciones apuntadas como las más importantes para mejorar la relación atención primaria/hospital son las que se exponen en la tabla 2.
Tras analizar las respuestas recibidas con el primer cuestionario, para identificar los problemas y soluciones para la mejora de relación entre atención primaria y el hospital, se envió el segundo y último cuestionario formado por toda la información recibida y agrupada en contenidos globales para facilitar así su priorización.
Para cada contenido, había que puntuar de 0 a 10, según la importancia que le pareciera al experto (0 = poco importante; 10 = muy importante).
Este proceso se realizó para cada una de las preguntas: problemas y soluciones.
b) Segundo envío:
Tras un período de tiempo dado para remitir las respuestas, se obtuvo la siguiente participación: los centros de salud participaron en un 35%, los directores de atención primaria y hospitalarios en un 30% y los jefes de servicio de urgencias y medicina interna lo hicieron en un 30% del total de la Comunidad Valenciana.
La opinión conjunta de médicos de hospital y atención primaria sobre los principales problemas y las mejores soluciones que estarían dispuestos a apoyar se describen en las figuras 1 y 2.
También se analizaron de forma independiente las respuestas de atención primaria y de hospital (figs. 3-6).
Discusión
Los principales problemas detectados en conjunto (hospital y atención primaria) se centran en el área profesional (falta de uniformidad de criterios, desconocimiento de las actividades realizadas en el «otro nivel asistencial», falta de consideración profesional de los especialistas hacia ATP, falta de visión «integral» del paciente, desmotivación del personal sanitario, distinto concepto de salud en el hospital que en atención primaria) y en el área organizativa (falta de comunicación, falta de seguimiento de los pacientes hospitalizados por el MAP, masificación, prescripción delegada).
Las soluciones apuntadas se centran principalmente en el área organizativa (mejorar la comunicación, control de calidad del intercambio de información, elaboración de protocolos comunes y consensuados, especialista de interconsulta, mejora de los circuitos de los pacientes, facilitar el acceso de los MAP para pacientes ingresados en el hospital, creación de comisiones mixtas para la realización de reuniones organizativas, reuniones entre coordinadores de centros de salud/jefes de servicio y directores de atención primaria/gerentes de hospital, grupos de trabajo conjuntos).
Los profesionales de hospital destacan como principales problemas la desmotivación del personal sanitario, la mala organización de las urgencias, la falta de impulso por la administración a la formación continuada, el desinterés de algunos MAP por cambiar su modo de actuación y las interconsultas injustificadas al especialista.
Los profesionales de atención primaria resaltan la falta de consideración profesional del hospital/especializada hacia ellos, la falta de visión «integral» del paciente, el distinto concepto de salud en hospital que en ATP, la prescripción delegada por el especialista y la existencia de especialistas de ambulatorio no integrados en el hospital como una barrera.
Los profesionales de hospital sugieren con mayor énfasis que los MAP hagan rotaciones y/o guardias en el hospital.
Los de ATP destacan la autocitación de especialistas y las no derivaciones burocráticas a atención primaria.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos los profesionales que, con su participación, han hecho posible el desarrollo del presente trabajo.
